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急救流程
急救流程(大竹县人民医院急诊科)2013)
一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者
注释说明
一般性处理
评估和判断
抢救措施
紧急评估
第一步紧急评估:
判断患者有无危及生命的情况
S:
无反应(神志是否清楚)
C:
有无脉搏,循环是否充分
A:
有无气道阻塞
B:
有无呼吸,呼吸频率和程度
B:
有无体表可见大量出血
第二步立即解除危及生命的情况
呼之无反应,无脉搏
气道阻塞
呼吸异常
重要大出血
心肺复苏
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅;大管径管吸痰
●气管切开或者气管插管
立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎)
第三步次级评估:
判断是否有严重或者其他紧急的情况
●简要、迅速系统的病史了解和体格检查
●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题
A固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
B建立静脉通道或者骨通道(患儿),对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道
C吸氧:
通常需要大流量,目标是保持血氧饱和度95%以上
D抗休克
E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱
第五步主要的一般性处理
●体位:
通常需要卧床休息,侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息
●监护:
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸,必要时检测出入量
●生命体征:
力争保持在理想状态:
血压90-160/60-100mmHg,心率50-100次/分,呼吸12-25次/分
●如为感染性疾病,治疗严重感染
●处理广泛的软组织损伤
●治疗其他的特殊急诊问题
●寻求完整、全面的资料(包括病史)
●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断
●正确确定去向(例如,是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家)
●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况
●尽可能满足患者的愿望和要求
第一篇常见急危重症院前急救诊疗常规
一、休克
诊断依据
1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。
2.低血压成人收缩压≤10.6kPa(80mmHg),儿童则成比例地降低。
3.心动过速。
4.尿量减少。
5.周围血管灌注不足:
四肢湿冷,面色和口唇苍白,肢体出现斑点,脉搏弱快而扪不清等。
6.精神状态改变:
不安、激动、精神错乱,亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。
救治原则
1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位;血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。
2.吸氧。
3.立即建立静脉通路。
4.补充血容量:
这是治疗的关键。
立即静脉输液,恢复足够的血容量。
按先晶体液后胶体液原则补充。
5.血管活性药物的应用:
休克早期不宜用血管收缩药物,只有血容量已基本补足,又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时,可选用多巴胺等。
6.过敏性体克紧急使用肾上腺素,继而使用抗组织胺药和激素。
严重呼吸困难或喉头水肿时,应保证气道通畅,可给氧或做气管插管或切开。
注意点
鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。
低血容量休克院前治疗为一边输液,一边使用升压药多巴胺;
感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速;
心源性休克的急救最困难,应用多巴胺后,若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。
心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同,如室性心动过速引起的休克,主要是复律治疗,风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗,急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。
多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。
转送注意事项
1.保持气道通畅。
2.保持静脉通路畅通。
3.密切观察生命体征并予以相应处理
4.途中注意保暖。
休克抢救流程图
出现休克征兆(烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg)
评估休克情况:
心率:
多增快皮肤表现:
苍白、灰暗、出汗、瘀斑
体温:
高于或低于正常代谢改变:
早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒
肾脏:
少尿血压:
(体位性)低血压、脉压↓
呼吸:
早期增快,晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰
头部、脊柱外伤史
3
初步容量复苏(血流动力学不稳定者),双通路输液:
快速输液1500~2000ml等渗晶体液(如林格液或生理盐水)及胶体液(低分子右旋糖酐或羟基淀粉)100~200ml/5~10min
经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药:
收缩压70~100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min静脉滴注
收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5~30µg/min
纠正酸中毒:
严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注
4
病因诊断及治疗
12
11
6
7
5
1
2
见框1~2
卧床休息,头低位。
开放气道并保持通畅,必要时气管插管
建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上
监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿记每小时出入量(特别是尿量)
镇静:
地西泮5~10mg或劳拉西泮1~2mg肌肉注射或静脉注射
如果有明显的体表出血尽早外科止血,以直接压迫为主
9
8
神经源性休克
脓毒性休克
过敏性休克
(见“过敏反应抢救流程”)
低血容量性休克
心源性休克
10
纠正心律失常、电解质紊乱
若合并低血容量:
予胶体液(如低分子右旋糖酐)100~200ml/5~10min,观察休克征象有无改善
如血压允许,予硝酸甘油5mg/h,如血压低,予正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)
吗啡:
2.5mg静脉注射
重度心衰:
考虑气管插管机械通气
保持气道通畅
静脉输入晶体液,维持平均动脉压>70mmHg,否则加用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)
严重心动过缓:
阿托品0.5~1mg静脉推注,必要时每5分钟重复,总量3mg,无效则考虑安装起搏器
请相关专科会诊
积极复苏,加强气道管理
稳定血流动力学状态:
每5~10分钟快速输入晶体液500ml(儿童20ml/kg),共4~6L(儿童60ml/kg),如血红蛋白<7~10g/dl考虑输血
正性肌力药:
0.1~0.5mg/min静脉滴注,血压仍低则去甲肾上腺素8~12µg静脉推注,继以2~4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上
清除感染源:
如感染导管、脓肿清除引流等
尽早经验性抗生素治疗
纠正酸中毒
可疑肾上腺皮质功能不全:
氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注
过敏反应抢救流程
可疑过敏者
接触史+突发过敏的相关症状(皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等);严重者呼吸困难、休克、神志异常
1
具有上列征象之一者
恶化
有效
有效
有效
10
9
8
7
6
11
5
4
3
评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管
出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者:
加强气道保护、吸入沙丁胺醇,必要时建立人工气道
仅有皮疹或荨麻疹表现
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
二次评估
是否有休克表现、气道梗阻
2
心肺复苏
呼之无反应,无脉搏
紧急评估
●神志是否清楚
●有无脉搏,循环是否充分
●有无气道阻塞
●有无呼吸,呼吸的频率和程度
●清除气道异物,保持气道通畅:
大管径管吸痰
●气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞
留院观察2~4小时
口服药抗过敏治疗
——H1受体阻滞剂
——H2受体阻滞剂
——糖皮质激素等
建立静脉通道:
快速输入1~4L等渗液体(如生理盐水)去除可疑过敏原
高浓度吸氧,保持血氧饱和度95%以上
药物治疗
肾上腺素:
首次0.3~0.5mg肌肉注射或者皮下注射,可每15~20分钟重复给药。
心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予,1~3mg静脉推注或肌肉注射,无效3分钟后3~5mg。
仍无效4~10µg/min静脉滴注
糖皮质激素:
早期应用,甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注,然后注射滴注维持
抗组胺H1受体药物:
苯海拉明25~50mg,静脉或肌肉注射
评估血压是否稳定低血压者,需快速输入1500~2000ml等渗晶体液(如生理盐水)
血管活性药物(如多巴胺)0.1~0.5mg/min静脉滴注
纠正酸中毒(如5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注)
继续给予药物治疗
糖皮质激素:
甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等
H1受体阻滞剂:
苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶(2mgTid)、氯雷他定(10mgQd)
H2受体阻滞剂:
法莫替丁(20mgBid)
β-肾上腺素能药:
支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
其他:
10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉注射;维生素C、氨茶碱等
留观24小时或入院
二、昏迷
昏迷是指患者生命体征存在,但对体内外的一切刺激均无反应,临床上表现为意识丧失,运动、感觉和反射等功能障碍。
昏迷的病因很多,可将其分为颅内病变和颅外病变,也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。
昏迷程度的分类方法也较多,为院前急救方便起见,只将其分为两类,即浅昏迷和深昏迷。
1.浅昏迷是指意识丧失,但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情,生理反射(如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等)减弱,有时可出现病理反射。
2.深昏迷是指对任何刺激均无反应,各种生理反射均消失,同时生命体征不稳。
了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史,追询发病过程等,有助于病因诊断。
伴随症状有助诊断:
1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性,多为脑血管疾病、颅内血肿等;
2.昏迷伴有瞳孔缩小,见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒;
3.昏迷伴有瞳孔扩大,见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒;
4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者,见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎;
5.昏迷伴有低血压、心律失常,多见于休克、内脏出血、心肌梗死等;
6.昏迷伴有口腔异味,如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味,尿毒症有尿味,肝昏迷有肝臭味,有机磷中毒为大蒜味,酒精中毒为酒味。
均有助于病因诊断。
救治要点
1.保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物,维持通气功能,必要时面罩给氧或气管插管给氧。
2.开通静脉。
有循环衰竭者,应补充血容量,酌情选用升压药,纠正酸中毒。
3.病因明确者给予针对性处理。
有颅内压增高者,及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴,或选用呋塞米(速尿)、地塞米松等。
惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。
高热者物理降温。
转送注意事项
转送途中注意监测生命体征,开放静脉通道,确保气道畅通。
昏迷病人的急救流程图
●意识丧失
●对各种刺激的反应减弱或消失
●生命体征存在
1
2
呼之无反应,无脉搏
心肺复苏
紧急评估
●神志是否清楚
●有无脉搏,循环是否充分
●有无气道阻塞
●有无呼吸,呼吸的频率和程度
●清除气道异物,保持气道通畅:
大管径管吸痰
●气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
4
原发性病因:
1、脑血管意外2、颅脑外伤3、颅内占位病变4、脑炎
●二次评估:
评估生命体征,吸氧,开放静脉通道
●尽快查找病因,确定昏迷的原因
3
继发性病因:
1、心脏疾病2、低渗高渗性昏迷3、尿毒症4、肝性脑病5、酮症酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸
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