中西医结合治疗原发性肝癌指南文档格式.docx

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肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。

一般认为，根据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为3级。

其中，Ⅰ级标准：

完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无残癌。

Ⅱ级标准：

在Ⅰ级标准基础上增加4项条件：

（1）肿瘤数目≤2个；

（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；

（3）无肝门淋巴结转移；

（4）无肝外转移。

Ⅲ级标准：

在Ⅱ级标准基础上，增加术后随访结果的阴性条件，即术前血清AFP增高者，术后2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。

3.肝切除术的适应证。

（1）患者的基本条件：

主要是全身状况可以耐受手术；

肝脏病灶可以切除；

预留肝脏功能可以充分代偿。

具体包括：

一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；

肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-PughA级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；

肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；

无不可切除的肝外转移性肿瘤。

一般认为ICG15＜14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。

（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：

①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<

30%；

或受肿瘤破坏的肝组织>

30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；

②多发性肿瘤，结节<

3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。

对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目<

3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；

若肿瘤数目＞3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。

（3）腹腔镜肝切除术：

目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应症为孤立性癌灶，<

5cm，位于2-6肝段；

具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。

故有学者认为对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好；

但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。

（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：

①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；

②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；

③肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；

④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；

⑤周围脏器受侵犯者一并切除。

（5）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：

肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。

每种情况均有其对应手术治疗适应证（参见表3）。

肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。

在这部分患者中，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。

肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见，致使患者黄疸明显。

须注意鉴别黄疸性质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。

此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和（或）肝动脉、门静脉插管化疗等。

对于肝内微小病灶的治疗值得关注。

部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。

如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。

如有残留癌灶，应及时采取补救措施。

此外，术后病例应作肝炎病毒载量（HBVDNA和/或HCVRNA）检查；

如有指征，应积极进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。

4.改进手术技术。

原则上肝脏储备功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的单发肿瘤应考虑肝切除术；

技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤，也应考虑肝切除术。

但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比较低。

提高肝肿瘤可切除性的手段有：

术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除；

经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除，临床报告其毒副反应不多，较为安全有效。

对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤。

对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，射频处理深部肿瘤。

对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。

对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。

对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。

5.防止术后转移复发。

中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关。

一旦复发，往往难有再切除机会，可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存期。

对于高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌。

尽管有临床随机研究提示，α干扰素可预防复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。

6.手术禁忌证：

（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；

（2）肝硬化严重，肝功能差Child-PughC级；

（3）已经存在肝外转移。

表3原发性肝癌姑息性肝切除适应证

肝癌病变情况

姑息性肝切除适应证

肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓

⏹门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

✓按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的

✓癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命

✓估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化

⏹如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓

⏹如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除

⏹如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等

⏹合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤

原发性肝癌合并胆管癌栓

患者一般情况：

⏹基本要求同肝切除术

⏹这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等

局部病变情况：

⏹胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

✓癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管

✓癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支

⏹如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除

⏹如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等

原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症

可切除的肝癌

⏹有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术

⏹有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术

⏹有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术

不可切除的肝癌

⏹有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等

⏹有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；

是否作断流术，根据患者术中所见决定。

肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗

（二）肝移植术。

1.肝移植术的选择标准。

目前,在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行或微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者。

选择合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的关键。

关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准,还有美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准和匹兹堡（Pittsburgh）改良TNM标准。

（1）米兰（Milan）标准：

1996年,由意大利Mazzaferro等提出。

具体标准：

单个肿瘤直径不超过5cm；

多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm；

不伴有血管及淋巴结的侵犯。

1998年，美国器官分配网（UNOS）开始采用Milan标准（加MELD／PELD评分,又称UNOS标准）作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。

其优点是疗效肯定,5年生存率≥75%,复发率<

10%,仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。

但是，Milan标准过于严格,使许多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。

由于供体的紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。

其次，符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者，考虑到供体的缺乏和高昂的费用等因素，对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗广受争议，特别是在一些多发展中国家受到质疑。

此外，Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。

（2）加州大学旧金山分校（UCSF）标准：

2001年，由美国Yao等提出,在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包括：

单个肿瘤直径不超过6.5cm；

多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；

UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率;

因此，近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献有所增多，可以也存在争议；

比如该标准提出的淋巴结转移、肿瘤血管侵犯（特别是微血管侵犯）的情况在术前难以确诊。

经专家组充分讨论，本指南倾向于推荐采用UCSF标准。

（3）匹兹堡（Pittsburgh）改良TNM：

2000年，美国Marsh等在提出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近50％患者可以获得长期生存，近年来，支持UCSF标准的研究报告越来越多。

但是，该标准也存在明显的缺陷。

比如，在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。

其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者个人可能由此受益，但其总体生存率却显著降低，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。

（4）国内标准：

现在我国尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准华西标准和三亚共识等。

各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。

上述国内的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国情和患者的实际情况。

但有待于规范的多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据达到公认和统一。

2.肝移植术后复发的预防。

上述国内、外肝癌肝移植受者选择标准的共同特点都是以肿瘤大小作为主要的判定指标，虽较为客观和便于掌握，但对肝癌的生物学特性考虑多有不足。

一般认为肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素。

因此，随着分子生物学的不断发展，一些能更好反映肝癌生物学行为并预测患者预后的分子标志物将被发掘，可能有助于完善现行的肝癌肝移植标准，提高总体生存率。

目前认为，肝移植术后可以进行适当的药物治疗（包括抗病毒治疗以及化疗等），有可能会减少和推迟肝癌复发、改善生存，但是需要进一步研究以获得充分的循证医学证据。

3.肝移植和肝切除的选择。

外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术，应该如何选择，目前尚无统一的标准。

一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术；

如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-PughC级），且符合移植条件，应该首选肝移植术。

但是，对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好（Child-PughA级），是否进行肝移植，目前争议较大。

如欧洲的专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者。

本指南对于肝脏功能较好，能够耐受肝切除手术的患者暂不列入肝移植适应证中。

就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方案。

二：

局部治疗

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20%的患者适合手术。

因此,需要积极采用非手术治疗,可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。

（一）局部消融治疗。

局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。

主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融（HIFU）以及无水乙醇注射治疗（PEI）；

具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。

而影像引导技术包括US、CT和MRI，而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。

1.适应证和禁忌证。

（1）适应证:

通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；

或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。

无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。

肝功能分级为Child-PughA或B级，或经内科护肝治疗达到该标准。

有时，对于不能手术切除的直径＞5ｃｍ的单发肿瘤，或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。

（2）禁忌证：

①肿瘤巨大或弥漫型肝癌；

②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；

③位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；

④肝功能分级为Child-PughC级，经护肝治疗无法改善者；

⑤治疗前１个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；

⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；

⑦顽固性大量腹水，恶液质；

⑧合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；

⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；

⑩意识障碍或不能配合治疗的患者。

同时，第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；

肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；

伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌，有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局部病灶发展。

2.常见消融手段的选择和应用。

（1）射频消融（adiofrequencyablation，RFA）：

是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；

其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。

对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。

与无水乙醇注射相比，RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。

因此，十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。

近年来，超声造影技术（CEUS）发挥了重要作用；

CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌、卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。

RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题：

大的肿瘤不易整体灭活；

邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；

侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发。

对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；

易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；

RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌。

（2）微波消融（Microwaveablation,MWA）：

我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。

现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。

血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤,可以提高疗效。

建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。

（3）无水乙醇注射（ercutaneousethanolinjection，PEI）：

适用于直径≤3cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。

对>

3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。

临床上，有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤；

此时,可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防止并发症发生。

RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。

MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。

消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效。

3.基本技术要求。

（1）特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责，治疗前，应该全面而充分地评估患者的全身状况、病情、肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等，制定完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。

（2）强调选择适合的影像技术引导下进行操作，并监控治疗过程，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。

（3）肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。

不推荐对>

5cm的病灶单纯施行消融治疗。

对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。

（4）消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。

对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。

对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。

（5）评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，治疗后１个月，复查肝脏三期CT/MRI扫描，或者超声造影，以评价消融疗效。

疗效可分为：

①完全消融（completeresponse，CR）：

经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；

②不完全消融（incompleteresponse，ICR）：

经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。

对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；

若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。

（6）要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划。

治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。

4.消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择。

目前，对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上存在着争议。

数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效；

但是两者相比，外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓；

而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。

两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势。

在临床实践中，应该根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。

通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。

因此，外科治疗仍是≤5cm的肝癌治疗首选，对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5cm肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，而局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。

对于2-3个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者，包括肝功能Child-PughB级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。

对于肝脏深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可以优先选择；

对于3-5cm的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经验等，可以提高治疗效果。

一般认为，局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。

目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。

对于体积较大的肝癌（＞5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据可供参考，不作推荐。