事故冰山与安全管理Word下载.docx

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通过定义，我们知道，事故是一种意外情况，是非预期的结果，依据事故的致因，可以看到，企业生产过程中正常的作业条件由于意外情况的出现，导致成为异常作业条件，伴随失去有效的作业管控，与此同时，又缺少对于员工的个体防护，这样就形成了事故。

由此我们不难看出，在事故产生的初期，正是由于意外情况的出现，形成“安全金字塔”底部的不安全行为和不安全状态，由于对它们的管控失效，逐步升级到无伤害的虚惊事件，直至产生轻伤害事故、重伤害事故直和死亡的事故。

这说明，事故的管控过程是一项系统的活动，管控过程的任何一个环节出现问题，都有可能导致系统性的失效，从而导致事故的出现。

作为安全系统管理的有效工具，OHSAS职业健康安全管理体系，实质上是实现对事故的系统管控的过程。

OHSAS管理体系以方针开篇，提出企业要建立一个OHS管理体系的整体战略，结合企业自身风险的性质和规模，表明自我持续改进和遵守法规的企业文化。

随后，以事故预防为主线，逐步在管理层和操作层落实方针的要求正是以事故预防为主线，采用PDCA的模式，17个核心要素的相互作用，相互关联，形成有机的风险管控系统。

OHSAS的每一个要素，每一个环节，都是防范事故的重要链条。

都是针对预防事故发生的每一个细节（如上图），进行事故预防和控制，最终实现企业在职业健康安全方面的持续改进，达到良好的职业健康安全方面的表现。

因为OHSAS系统本身就是细节的集成，条款本身的要求针对系统控制事故而言，就是细节管理，每一个条款都是关不同的细节，例如，文件化，协商和沟通，针对特定危险情况的应急准备和响应等，而当系统中的每一个条款管控的细节失效时，就会分阶段的出现事故致因分析中提到的意外情况，控制失效和防护失效等环节，直到导致整个系统的失效，最终出现事故，从统计学角度来看，逐步出现了300起无伤害事故、29起轻伤害事故及1起中伤害死亡事故。

运用OHSAS系统抓好细节管理，对事故减少的作用机理如下图：

企业通过OHSAS管理体系，进行系统的管控，17个要素相互作用，有集中控制重大风险的部分，如采用4.3.3目标/管理方案，4.4.2培训、意识和能力，4.4.6运行控制,4.4.7应急准备和响应流程，也有针对企业识别出来的一般风险进行管控的细节（见图），这样，象征风险的三角形才会从AB平移到A’B’,从而从数量和风险值上降低风险，实现预防事故的最终目的。

所以，在企业中，有效落实OHSAS标准的每一个条款的要求，注重细节管理，是十分必要的。

从落实细节管理的角度抓好体系运行

标准中17个条款，是针对企业不同的核心控制点，进行系统的策划和管控的，都需要企业的认证落实，下面我们针对一些标准的要求，具体探讨如何进行落实，做实我们的细节管理。

危险源的辨识

企业在生产经营活动中，总是伴随众多的危险源，企业在建立OHSAS体系时，仅是对可能导致伤害或疾病、工作环境破坏的危害事件的根源进行了识别，而忽视了对危害事件发生的状态的识别，例如，特种作业中的登高，简单识别为高处坠落危害事件，没有识别出这一特定危害事件发生时的状态和条件，因为造成高处坠落的因素很多，包括员工未佩戴安全带；

员工在移动作业时取下安全带；

安全带损坏；

悬挂安全带的支撑物损坏等状态细节的因素，只有当我们关注到这些细节，才可以有效的制定出针对性的控制措施，一一进行防范，达到预防高处坠落事故的发生的目的。

以此类推，企业如果针对内部众多的危险源，考虑危险源本身的性质，针对发生条件不同进行细节上的考虑，落实细节上的管理，那么它们发生的概率将会大大降低，从而降低企业风险，实现安全生产。

应急准备和响应

企业在建立应急准备和响应流程时，没有细致的进行应急状况的识别，在应急准备过程中，又忽视了：

∙ 

应急组织结构：

应急联络图，应急人员的培训

应急设备的管理：

应急设备台帐，应急设备的点检，应急疏散图

应急事件发生后，针对报警环节，现场信息的反馈，进行现场时员工PPE的佩戴，应急疏散的策划，疏散后员工清点人数，现场的警戒，外部接警，现场救护，外来人员的应急疏散指引

灾后救援，恢复生产

应急的演练计划，修订

等多个环节，这样由于细节管理没有到位，企业建立的应急预案，缺少了现场实际操作性，没有实现预防和减少事故的目的。

在企业中落实标准条款的细节管理的例子还有很多，当我们有效关注每一个条款的细节落实时，才能有效建立和保持OHSAS职业健康安全管理体系，这样，才会有效预防事故的发生。

“天下大事，必作于细；

天下难事，必成于易。

”天下的难事都是从易处做起的，天下的大事都是从小事开始的，西方流传的一首民谣或许对我们安全工作的细节管理的价值可以作很好的说明。

丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；

坏了一只蹄铁，折了一匹战马；

折了一匹战马，伤了一位骑士；

伤了一位骑士，输了一场战斗；

输了一场战斗，亡了一个帝国。

愿企业在生产经营活动中，更多的关注安全细节管理，实现风险的有效管控，最终实现预防事故发生，全员安全的愿景目标。

关于海因里希因果连锁论的探究（2009-11-0611:

44:

16）

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文化 

关键词：

事故,因果连锁论,事故法则,多米诺骨牌理论,人的不安全行为,物的不安全状态.

摘要：

深入研究海因里希因果连锁论的目的，是通过对事故成因的分析，找出事故发生的规律，让人、企业在管理的过程中少走弯路，把事故消灭地萌芽状态，达到预防事故发生的目的。

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因分析中所提炼出的事故机理和事故模型，从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，它具有明显的因果性和规律性。

因而找出事故的根本原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化，各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上制定出事故控制的最有效的方法，否则课只会头痛医头，脚痛医脚，跟在各种层出不穷，形式各异的事故后面疲于奔命。

事故机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性和定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的，完整的依据。

在众多的事故机理和模型中，海因里希因果连锁论在分析某些事故问题时具有其独特的一面，该理论已得到安全界的普遍认可，深入分析和研究这个理论对预防事故的发生，减少事故造成的损失和提高企业安全管理水平具有重大意义。

海因里希因果连锁论是美国安全工程师海因里希（H.W.Heinrich）统计分析了大量事故提出的，又称海因里希模型或多米诺牌理论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及事故之间的关系。

海因里希安全法则，即300∶29∶1法则，这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。

.就煤矿事故而言，工作面顶板的事故法则为：

死亡：

重伤：

轻伤：

无伤=1：

12：

200：

400

对于全部煤矿事故，事故法则为：

轻伤=1：

10：

300

事故法则告诉我们，要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。

也就是说,防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故。

所以安全事故必须从基础抓起,如果甚而安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故的发生，也就是说事故的发生不是一个孤立的事故事件，尽管事故的发生能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

在事故因果理论当中，以事故为中心，事故的原因概括三个层次：

直接原因，间接原因及基本原因。

海因里希首先提出的事故因果连锁论其过程包括以下五个因素：

（1）遗产及社会环境（M）：

是造成人的缺点的原因。

（2）人的缺点（P）：

是由遗传和社会环境因素所造成的，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。

（3）人的不安全行为和物的不安全状态（H）：

即造成事故的直接原因。

（4）发生事故（D）：

即由物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

（5）造成伤害（A）：

直接由于事故而产生的人身伤害

以上五个因素，每个因素用一块多米诺骨牌来形象描述，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述事故的因果连锁关系，即事故的发生时一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果，一个因素促成下一个因素发生,彼此互为因果,互相连锁导致事故发生。

如一块骨牌倒下，即将发生连锁反应，其余的几颗牌相继被碰倒，如果移去其中一颗牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

因此，海因里希认为企业事故的防止中心就是防止人的不安全行为消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程成、而避免事故的发生。

海因里希的因果连锁理论提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故发生的直接原因为安全中最重要最基本的问题。

如下图所示：

该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。

企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。

不足之处，对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。

但是它也同样存在了一个缺点，即把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等，表现出时代的局限性。

海因里希的多米诺骨牌理论原理亦可用概率论来作过一步分析:

以A0来代表伤亡事故的发生这一事件（伤亡事故事件）,以A1---A5代表五块牌表示的事件.根据多米诺骨牌理论,伤亡事故要发生,必须五块牌都要倒下,也即五块牌代表的事件都发生才行（与门）,即:

A0=A1*A2*A3*A4*A5

据此可得:

P（A0）=P（A1）* 

P（A2）* 

P（A3）* 

P（A4）* 

P（A5）

A1—A5这五个事件的概率都是小于1的,所以P（A）<

<

1,说明伤亡事故的概率是很小的.如果抽去其中一块牌（如A3=0）,则有:

0* 

P（A5）=0

于是A0即为不可能事件,伤亡事故就不会发生.

博得（P.bridr）的事故因果连锁论在海因里希事故因果连锁论的基础上提出了反映现代安全观点的事故因果连锁论，是海因里希事故因果连锁论的发展和完善.用多米诺骨牌图形表示，如下图所示：

在以上图中的五颗多米诺骨牌中，我们可以看出导致事故的的各种原因可归纳好下：

（1） 

控制不足------管理。

论理论的事故因果连锁中的一个最重要的因素是安全管理。

大多数企业由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，还需要完善安全工作才能防止事故的发生。

如果安全管理上出现缺陷，就会使得导致事故根本原因的出现

（2） 

基本原因------起源论。

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。

基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。

所谓起源论就是在于找出问题的基本，背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。

（3） 

直接原因------征兆。

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。

这是最重要的，必须加以追究的原因，但是直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面现象。

（4） 

事故------接触。

从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤，死亡，财物损失等不希望的事件。

但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑中的伤害，设备与超过其域值的能量的接触，或人体与防碍正常生产活动的物质的接触。

（5） 

伤害-----损坏----损失。

博得模型的伤害，包括工伤，职业病，以及对人精神方面，神经方面功合身性的不利影响。

人员伤害及财物损坏统称为损失。

由此可见，可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。

了解“海因里希法则”，深入研究海因里希因果连锁论的目的，是通过对事故成因的分析，找出事故发生的规律，让人、企业在管理的过程中少走弯路，把事故消灭地萌芽状态，达到预防事故发生的目的。

下面就12月5日山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业有限公司新窑煤矿发生特大瓦斯爆炸事故为例,用海因里希因果连锁论来分析导致事故发生的原因.事故经过如下:

12月5日23时11分左右，山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业有限公司新窑煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，事发后，矿方不是及时上报，而是自行组织了37人盲目下井营救。

爆炸发生在由煤矿私自盗采的9号煤层，这一煤层和规划开采的2号煤层有壁墙封闭。

2号煤层所受威胁不太严重，首批逃生者多数就是从2号煤层巷道中逃出的。

矿方的营救选择从2号煤层打通壁墙通向9号煤层施救，致使9号煤层爆炸后的有毒气体灌入2号煤层，不但给2号煤层的作业矿工带来灾难，还使15名救护矿工失去了宝贵的生命。

经过数日紧张救援，最终确定死亡人数为105人.

事故分析如下:

遗产及社会环境因素:

山西省是我国煤炭储量最大的省份,随着经济的快速发展,我国能源市场态势走好,煤炭价格上升.利益驱使一些煤矿企事业甘愿冒违反国家法律法规之大不讳,掠夺性开采国家资源,只顾眼前利益,不计后果,极大地存在侥幸心理.

按人的意志进行的动作,人的缺点:

在地下开采,人工通风不能满足井下须风量,

人的不安全行为:

组织营救，再酿灾难，贻误抢救时机,新窑煤矿在盗采9号煤层时，无风或微风作业，瓦斯大量积聚，遇明火发生爆炸。

事故发生后，矿方迟迟没有上报而是自行抢救，是导致事故扩大的重要原因。

煤矿恶意盗采，管理混乱，盗采时间长达22个月.9号煤层没有进行过瓦斯等级鉴定，没有安装瓦斯监测系统。

没有正规采煤工作面，完全以掘代采。

没有独立的通风系统，属无风微风作业。

井下矿工大多数没有配备自救器。

矿方非法承包,以每吨煤55元的价格承包给工头,工头又以每吨煤53元转包给直接采煤者.事故发生时，9号煤层有10个包工队在10个掘进头出煤。

矿方非法发包，以每吨煤55元的价格承包给工头。

工头又以每吨煤53元转包给直接采煤者。

事故发生时，9号煤层有10个包工队在10个掘进头出煤。

为加紧盗采出煤，矿方非法使用的非防爆机动三轮车多达54辆.

是管理混乱。

按照设计标准，新窑矿井下作业人员每班不得超过61人，但发生事故时，井下作业人员多达128人，4个包工队再分包给十几个人.井下巷道纵横交错,下面跟迷宫一样，矿山救护队员都会迷路，这是很少见的。

矿权管理部门、安全监管部门疏于监管。

这些部门竟对该非法长期开采,生产没有发现,这本身就是疏于职责.

物的不安全行为:

事故后,专家调查得出结论:

事故还可能是由煤尘爆炸引起的.新窑煤矿是属于低瓦斯矿井,非法越层开采的9号煤层几乎是在微风,甚至是在无风的状态下以掘代采的方式采煤,造有工作地点煤尘含量远远超标,瓦斯大量积聚.是导致事故发生的直接原因.

事故发生后，矿方不是及时上报，而是自行组织了37人盲目下井营救。

由此可见,事故的发生都是有原因的,而在事故的萌芽阶段把潜在危险消除,或只要在在导致事故发生的过程中人为消除其环节中的任一环节事故也不会发生.

任何事故的发展,发生过程各因素间都是相互联系,相互作用,相互影响的,海因里希因果连锁论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念.它简单明了,形象直观地显示了事故发生的因果关系,提出了分析事故应该从事故现象逐步分析,深入到各层次中的道理.这一思想对于寻求事故调查分析的正确途径,找出防止事故了生的对策有很大的启发.因此,企事业在生产经营管理的过程中,很有必要对海因里希因果连锁论作深入的分析,探究,这对企事业的安全生产无疑是大有用处.

参考文献：

1 

吴穹,许开立.安全管理学.北京：

煤炭工业出版社,2002

2 

林柏泉.安全学原理. 

北京：

3 

张景林.安全系统工程学.北京：

4 

田水承主编.现代安全理论与实务.徐州:

中国矿业大学出版社,2004

5 

何学秋主编.安全工程学.徐州:

6 

朱青红,陈国新主编.煤矿事故调查.徐州:

海因里希法则

目录[隐藏]

海因里希法则的提出

连锁过程

五个因素

意义

　　海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。

这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。

“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。

这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件“轻度”的事故，还有３００件潜在的隐患。

可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。

了解“海因里希法则”的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。

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海因里希法则的提出

　　这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。

当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。

从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：

29：

300，国际上把这一法则叫事故法则。

这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

　　对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。

而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。

例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。

事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。

查阅四年病志（急救上药记录），发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。

这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

　　海因里西法则的另一个名字是“1：

300法则”；

也可以是“300：

1法则”。

连锁过程

　　海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。

该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

　　海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：

（1）人员伤亡的发生是事故的结果。

（2）事故的发生是由于：

①人的不安全行为；

②物的不安全状态。

　　（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

　　（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

五个因素

　　海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素。

（1）遗传及社会环境：

遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；

社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。

（2）人的缺点：

人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。

　　（3）人的不安全行为或物的不安全状态：

所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；

没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

　　（4）事故：

事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。

坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。