心血管内科CCU病区手册Word下载.docx
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交接班前准备
3
交接班过程中的要求
4交接班的程序和内容
(1)高血压患者的交接班内容
(2)冠心病患者的交接班内容
(3)心律失常患者的交接班内容
(4)下肢深静脉血栓患者的交接班内容
(5)充血性心力衰竭患者的交接班内容
5物品及药品
6其他特殊情况
7七不接
8小结
前言
交接班工作是护理工作的核心制度之一,在护理安全管理中占有重要地位,是护患沟通时间,是保证临床护理工作连续性的重要环节。
交接班包括三交接(口头,书面,床边)。
交接班前准备
交班者做好交班的准备:
1.检查本班治疗护理措施完成情况;
2.检查本班护理记录书写是否完善;
3.检查床旁物品(血压计,听诊器,电筒,闹钟,皮尺,快速手消毒液等)是否备齐;
4.床单位是否整洁。
接班者做好接班的准备:
1.提前接班(提前10分钟);
2.首先查看护理记录;
3.听取交班者口头交班;
4.再行床边交接班。
3交接班过程中的要求
在交接过程中
1.关心体贴病人,有高度责任感;
2.良好的医德修养,仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼;
3.保持患者舒适体位;
4.查病人前,做自我介绍,取得病人密切配合;
5.交接结束,应对密切配合的病人表示感谢。
4.交接班的程序和内容
位置
1.交班者站在患者左侧;
2.接班者站在患者右侧;
3.护士长站在患者床尾。
(1)高血压患者的交接班内容
1.姓名,性别,年龄,主诉,诊断,入住时间。
2.病人的神志,体温,脉搏,血压,呼吸情况。
3.病人的用药情况,是否已吃降压药。
4.病人的饮食情况,是否已经进食。
5.病人的睡眠情况,是否需用安眠药。
6.病人的小便情况,有无使用利尿剂,使用利尿剂后病人尿量情况。
本班病人尿量情况。
7病人的大便情况,有无便秘,腹泻,有无使用缓泻剂,止泻药。
8.病人的病情变化及处理过程,经过处理后病人现在血压情况。
9病人的心理状态,病人及家属的配合程度。
10病人有无气促情况,嘴唇有无发绀。
检查病人的氧流量,湿化瓶水是否足够,氧管位置。
11检查静脉留置针:
确保通畅固定好,观察有无渗血渗液,有无肿胀痛,检查置管日期。
12检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油,硝普钠等有无药物外渗。
核对姓名,床号,药名,剂量,速度,配制时间,是否需要更换。
检查输液卡有无签名,滴速是否相符。
13回顾心电监护中的生命体征。
检查心电监护电极是否固定好,位置是否正确。
血压计袖带有无松脱,重新绑好袖带测量血压。
14检查病人的皮肤,有无皮疹,潮红,压疮,破损。
四肢皮肤有无水肿,发绀,皮温,感觉是否正常。
15检查病人的指甲,胡须是否需要修剪。
16检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。
17询问病人现在情况,有无头晕,头痛,呕吐等不适。
18病人主要检查及检验阳性结果:
如血常规,心肌酶,肝肾功,胸片,心电图,B超,24小时动态血压CT,MR等。
19病人已完成的治疗。
交待未完成的治疗及特殊治疗(用法,时间)。
20对病人行健康宣教,包括戒烟限酒,低盐低脂饮食,合理的休息,适当的运动等。
(2)冠心病的病人交接班的内容
3.病人的用药情况,是否有含服硝酸甘油片。
6.病人的小便情况,有无血尿。
行冠状动脉造影或支架术的病人术后4-6小时尿量是否达标,本班病人的尿量情况。
7病人的大便情况,有无黑便,有无使用缓泻剂,止泻药。
8.病人的病情变化及处理过程,经过处理后病人症状有无缓解。
检查病人的氧流量,湿化瓶水是否足够及氧管位置。
12检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油,极化液等有无药物外渗。
13病人的心血管状态:
心率,心律,血压情况。
回顾心电监护中的生命体征,心律,心率情况。
14检查病人的皮肤,有无皮疹,潮红,皮损,出血点,紫癜等情况。
检查四肢皮肤有无水肿,发绀,皮温,感觉是否正常。
15检查右桡动脉术口情况:
确保固定好,观察敷料有无渗血渗液。
术侧肱动脉搏动情况及对侧桡动脉搏动情况。
术后肢体制动时限。
术侧上肢有无肿胀,瘀紫等。
16检查右股动脉术口情况:
确保固定好,观察敷料有无渗血渗液,术侧下肢足背动脉搏动情况并对比对侧下肢足背动脉搏动情况。
术侧下肢的温度,感觉是否正常,有无肿胀,疼痛等。
17检查病人的指甲,胡须是否需要修剪。
18检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。
19询问病人现在情况,有无胸闷,心前区疼痛等不适。
20病人主要检查及检验阳性结果:
如血常规,心肌酶,肝肾功,胸片,心电图,B超CT,CTA,MR等。
21病人已完成的治疗。
交待未完成的治疗,检查,检验及特殊治疗(用法,时间)等。
22对病人行健康宣教,包括戒烟限酒,低盐低脂饮食,指导卧床休息,如何的活动等。
做好病人的心理护理。
(3)心律失常的病人交接班内容
3.病人的用药情况,是否已服药。
6.病人的小便情况,本班病人尿量情况。
7病人的大便情况,有无使用缓泻剂,止泻药。
12检查静脉滴注的药物如胺碘酮,异丙肾上腺素等有无外渗。
13检查胸部心脏起搏器术口敷料确保固定好,观察有无渗血渗液。
临时起搏器设置参数(起搏频率,电压,灵敏度),查看心电监护起搏器信号是否正常,起搏器电极是否固定好。
14回顾心电监护中的生命体征,心律,心率是否正常。
15检查病人的皮肤,有无皮疹,潮红,压疮,破损。
16检查病人的指甲,胡须是否需要修剪。
17检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。
18询问病人现在情况,有无胸闷,心悸,头晕等不适。
19病人主要检查及检验阳性结果:
如血常规,心肌酶,肝肾功,胸片,心电图,B超,24小时动态心电图等。
20病人已完成的治疗。
交待未完成的治疗检查,检验及特殊治疗(用法,时间)。
21对病人行健康宣教,包括卧床时间,肢体活动,心脏起搏器植入术后注意事项等。
(4)下肢深静脉血栓病人的交接班内容
3.病人的用药情况,是否已溶栓。
6.病人的小便情况,有无血尿情况。
7病人的大便情况,有无黑便。
如有黑便,有无禁食。
8.病人的病情变化及处理过程,经过处理后病人现在情况。
12检查静脉滴注尿激酶或其他补液有无外渗。
14检查病人的皮肤,有无出血点,紫癜。
双下肢皮肤有无肿胀,发绀。
测量双下肢侧腓肠肌围径,并用油笔表示部位,对比双侧足背动脉搏动,皮温,颜色,感觉。
如血常规,心肌酶,肝肾功,胸片,心电图,B超,CT,MR等。
20对病人行健康宣教,包括卧床休息,抬高患肢,注意保暖等。
(5)充血性心力衰竭的病人交接班内容
1.姓名,性别,年龄,主诉,诊断(包括心功能分级),入住时间。
2.病人的神志,体温,脉搏,血压,呼吸次数和深度情况。
6.病人的小便情况,有无使用利尿剂,使用利尿剂后病人尿量情况,本班病人尿量情况。
10观察病人胸闷,气促,咳嗽,咳痰,以及痰液的性质,量,颜色,上次吸痰时间,嘴唇有无发绀。
14检查病人的双下肢皮肤有无水肿,发绀,骶尾部皮肤有无压疮等情况。
评估压疮的风险程度,有无预防措施(气垫床,翻身拍背等)。
如有异常及时记录部位,范围,深浅度,有无分泌物,并评估护理效果。
15保持患者舒适体位,如半坐卧位,端坐卧位,侧卧位等。
协助病人翻身拍背,预防压疮。
16听诊病人双肺,有无干湿罗音,哮鸣音。
听诊顺序:
从肺尖开始,从上至下,由前胸到侧胸,最后到背部,并要两侧对称部位进行对照比较。
听诊部位:
可根据需要在某一部位听多几个点。
17检查病人有无颈静脉怒张,肝肿大,腹水,全身皮肤及巩膜有无黄染等情况。
检查病人的指甲,胡须是否需要修剪。
19询问病人现在情况,有无胸闷,气促,咳嗽,咳痰等不适。
22对病人行健康宣教,包括戒烟限酒,低盐低脂饮食,指导卧床休息,限制入量等。
5.物品及药品
(1)床头柜或抽屉里的口服药品(用法,用量,时间)。
外用药的使用方法。
(2)患者的贵重物品:
手机,手表,手饰,剃须刀,假牙等。
(3)患者的食物,是否已进食,有无禁食。
(4)床旁桌是否整洁。
6.其他特殊情况
(1)特殊护理需求。
(2)医生特殊交待。
7.七不接
病人数不准,病情不清,床铺不洁,病人皮肤不洁,管道不通,各项治疗未完成,物品数量不符。
交班中如发现病情,器械,物品交代不清,应立刻查问;
接班时如发现问题由交班者承担;
接报后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,由接班者负责。
8.小结
(1)规范交接班,确保护理工作的连续性,安全性,准确性。
(2)交接班时做到口头讲清,记录写清,床边交清,避免交接不清。
(3)通过规范交接班,护士条理性得到提高,还培养了护士总结,概括,分析及语言表达的能力。
(4)护理体检融入到交接班中能及早发现病人病情变化,体征改变,有利于及时救治。
(5)通过护理体检可以及时发现护理上的不足,缺陷,有利于预防护理差错事故,防止护理并发症,从而减少护理不良事件。
(6)护理体检的质量还反映护士的护理水平,有利于护士加强护理专科理论知识学习,
从而进一步提高护士的业务水平。
CCU病人接收流程
CCU病人转出流程
(注:
责任护士在转出病人时,该护士其他分管病人交由临近护士暂时分管,不得空岗,转送病人后,立即重新接管回原来分管病人。
)
CCU外送病人检查流程
CCU外送病人血液透析流程
查房流程
心血管内科专科疾病护理指引
10.急性心肌梗死护理指引
11.急性心力衰竭护理指引
12.安装永久性人工心脏起搏器护理指引
13.主动脉夹层的护理指引
14.昏迷病人的护理常规
15.慢性心功能不全护理常规
16.冠状动脉造影术的护理常规
17.高血压病护理常规
18.急性心肌梗死溶栓治疗的护理常规
急性心肌梗死护理指引
一.定义
在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
二.病因
冠状动脉粥样是其基本病因,而无动脉粥样硬化像红斑狼疮、钝创伤、代谢性疾病也可导致。
1.不可纠正的因素:
年龄、性别、遗传。
2.可纠正的因素:
高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、身体缺少活动、压力或A型性格、其他还有高尿酸、甲亢、高红细胞比积、高纤维蛋白原等。
3.诱发因素:
过度疲劳、情绪激动、血压剧升、休克、出血、外科手术、严重心律失常、饱餐、用力大便。
三.病理生理
冠状动脉闭塞6h后,心肌可出现组织学改变,即6h内如能恢复血流,可恢复心肌组织。
坏死组织1~2周后开始吸收,6~8周后愈合,称陈旧性或愈合性心肌梗死,梗死附近心肌的血供随侧支循环的建立而逐渐恢复。
按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况,可分为透壁性心肌埂死、灶性心肌梗死和心内膜下心肌梗死3型,心内膜较易发生心肌梗死,因心内膜需氧较多。
透壁性心肌埂死有异常Q波改变,ST段改变代表急性期。
冠状动脉分为左右支,左冠状动脉又分左前降支、左旋支,不同分支供应心肌不同部位,急性心肌梗死时出现相应的ECG改变。
发生于急性心肌梗死的心力衰竭,按Killip分级,Ⅰ级无心衰,Ⅱ级出现心衰,Ⅲ级严重心衰,Ⅳ级出现心源性休克。
肺水肿与心源性休克同时出现,是心力衰竭的最严重表现,尿钠肽是心衰的实验依据。
心肌梗死的严重性取决于冠状动脉阻塞程度、梗塞范围及部位、灌注不足部位心肌的需氧量及侧支循环建立情况。
四.诊断与临床表现
具有以下三点中任何两种临床表现即可诊断,但冠状动脉造影是诊断的金标准,ECG改变与心肌酶变化需连续性观察。
1.典型胸痛:
通常位于心前区,主要在胸骨后,难以忍受的压榨、窒息或烧灼样疼痛,休息或含服硝酸甘油不能缓解;
常伴有烦躁、大汗、恶心、呕吐;
可放射至上腹部、下颌、颈部、背部、左侧肩部、手臂等部位。
尤其值得注意的是约15%~20%的病人不发生胸痛甚至无不适,称无痛性心肌梗死。
2.ECG改变:
出现ST段抬高、T波倒置、宽而深的Q波,不是每个病人都会出现典型的ECG改变,如安装起搏器病人其ECG就很难判别。
3.心肌酶上升:
肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。
可于发病3~6小时开始增高,CK-MB于3~4d恢复正常,肌钙蛋白于11~14天恢复正常。
采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂,可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断,被越来越多的应用。
五.治疗
1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1~3天;
吸氧;
持续心电监护,观察心率、心律变化及血压和呼吸,低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。
低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。
无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。
一般可在2周内出院。
有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。
2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂,也可用哌替啶。
烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服。
3.调整血容量
入院后尽快建立静脉通道,前3天缓慢补液,注意出入量平衡。
4.再灌注治疗,缩小梗死面积
再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。
在发病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面积,减少死亡。
越早使冠状动脉再通,患者获益越大。
“时间就是心肌,时间就是生命”。
因此,对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗的策略。
(1)直接冠状动脉介入治疗(PCI)
对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗,急性期只对梗死相关动脉进行处理。
对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。
(2)溶栓治疗
若患者无溶栓治疗禁忌证,对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均可考虑溶栓治疗。
常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。
溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是脑出血。
非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。
5.消除心律失常
偶发室性早搏可严密观察,不需用药;
频发室性早搏或室性心动过速(室速)时,立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴;
效果不好时可用胺碘酮静脉注射。
室速引起血压降低或发生室颤时,尽快采用直流电除颤。
对缓慢心律失常,可用阿托品肌肉注射或静脉注射;
Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞时,可安置临时起搏器。
室上性心律失常:
房性早搏不需特殊处理,阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。
对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者,应直流电同步电转复。
6.控制休克
心肌梗死时有心源性休克,也有血容量不足、外周血管舒缩障碍等因素存在,因此,应在血流动力学监测下,采用升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。
如上述处理无效时,应选用在主动脉内球囊反搏术的支持下,立即行直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或支架植入,使冠状动脉及时再通,也可做急诊冠脉旁路移植术。
7.治疗心力衰竭
主要是治疗急性左心衰竭,以应用吗啡(或哌替啶)和利尿剂为主,也可选用血管扩张剂减轻左心室的前、后负荷。
心肌梗死发生后24h内不宜用洋地黄制剂,有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。
六.急性心肌梗死的护理程序
收住CCU监护
1.密切观察胸痛情况,执行疼痛护理。
2.使用心电监护仪,密切观察病人心率、心律、血压,及早发现心律失常等心肌梗死并发症。
3.绝对卧床休息,需帮助病人翻身,做好生活护理。
4.给予氧气吸入,一般鼻塞吸氧2~3L/min,保证血氧饱和度95%以上,必要时面罩给氧。
5.发作时禁食,缓解后进食流质饮食,以低盐低脂、低热量的清淡饮食为宜,少食多餐。
6.指导病人床上大小便,使用热敷、侧卧等诱导排尿,必要时给予导尿;
保持大便通畅,必要时可给予缓泻剂,避免用力大便。
7.心理护理:
解除恐惧心理,使病人能熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备;
抢救危重病人时应注意遮挡,减少不良刺激;
介绍治疗成功的病例,增强病人战胜疾病的信心;
护理工作中应从容、镇定、避免紧张、慌乱;
解除病人的痛苦,安慰病人,关心病人,如:
握住病人的手;
允许病人说话、呻吟,提供表达情感的机会。
8.出现心率失常、心力衰竭等并发症时给予相应护理。
9.药物治疗的护理,保证静脉通道通畅,具体如下:
(1)硝酸酯类:
常用硝酸甘油静脉滴注,如静脉滴注硝酸甘油时仍有心痛可给予硝酸甘油0.5mg舌下含服。
静脉滴注速度宜慢,嘱病人和家属不能调节速度,以免造成低血压。
告知患者药物副作用,可能出现头昏、头胀、面红、心悸等。
(2)β受体阻滞剂:
常用倍他乐克(美托洛尔),与硝酸酯类有协同作用,可减少死亡率。
应注意患者心率、血压,对支气管哮喘、心力衰竭、心动过缓者不宜使用。
(3)抗血小板药:
常用阿司匹林0.1gqdpo,氯比格雷(泰嘉)75mgqdpo,饭后服用,最常见的副作用为胃部刺激症状和凝血障碍,如消化道出血、出血时间延长等。
(4)抗凝药:
常用低分子肝素钠或低分子肝素钙,q12h皮下注射,在腹壁前外侧左右交替皮下注射,注射时捏起皮肤形成褶皱,垂直进针,注射完毕后松开手指,按压不小于十分钟。
常见副作用为注射局部出现瘀点、瘀斑、血肿,牙龈出血、消化道出血等,可导致血小板减少。
(5)调酯类:
辛伐他丁分散片或阿伐他汀钙片较常用。
不良反应较少,对肝功能严重异常者禁用。
(6)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
卡托普利较常用,宜餐前1h服用,可出现刺激性干咳、心动过速、皮疹等不良反应。
(7)镇静止痛药:
吗啡或哌替啶,需注意患者神志变化、血压变化及有无呼吸抑制等。
转出CCU至普通病房
1.停用心电监护仪、吸氧,每日定时测量血压、脉搏。
2.开始可在病室内行走、走廊散步,在帮助下如厕、洗澡,逐渐增加活动度及活动范围。
出院指导
1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。
2.用药指导:
阿司匹林无禁忌症者终生服用,行普通支架术者服用氯吡格雷3个月,药物支架术者服用氯吡格雷12—15个月。
指导病人按医嘱服药,告知药物的作用和不良反应。
随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物。
3.合理调整饮食,适当控制进食量,禁忌刺激性食物及烟酒,少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。
4.避免各种诱发因素,如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
5.注意劳逸结合,当病程进入康复期后可适当进行康复
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