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与发病率的相同之处是分子都是新发病例数,不同之处是罹患率用于衡量小范围、短时间新发病例的频率,以月、周、日或一个流行期为时间单位。
3)患病率(prevalencerate)/现患率/流行率:
是指在特定时间内、一定人群中某病新旧病例数所占的比例。
患病率=发病率×
病程。
4)感染率(infectionrate):
指在受检查的人群中某病现有的感染人数所占的比率。
【传染病或寄生虫病】
5)继发率(secondaryattackrate/SAR)/家庭二代发病率:
指在一定观察期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例出现的百分率。
二代病例:
自原发病例出现后,在该病最短潜伏期至最长潜伏期之间发生的病例。
死亡指标
1)死亡率(mortalityrate):
是指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。
是测量人群死亡危险最常用的指标。
∙标准化死亡率
∙死亡专率是指按疾病的种类、性别、年龄、职业或种族等分类计算的死亡率。
【婴儿死亡率】
2)病死率(fatalityrate):
表示一定期间内患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。
多用于病程短的急性病。
3)生存率(survivalrate):
是指患某种疾病的人(或接受某种治疗措施的病人)经n年的随访,到随访结束时仍存活的病例数占观察病例总数的比例。
常用于评价某些慢性病如癌症、心血管病等的远期疗效。
疾病的流行强度
1)散发(sporadic)是指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平,病例在人群中散在发生或零星出现,病例之间无明显联系。
用于描述较大范围人群的某病流行强度,而不用于人口较少的居民区或单位。
2)流行(epidemic)是指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。
∙大流行(pandemic):
有些疾病的流行在短期内可超过省界波及全国甚至超出国界、洲界,形成大流行。
3)爆发(outbreak)是指一个局部地区或集体单位的人群中,短时间内突然出现许多临床症状相似的病人。
疾病的分布:
1.地区分布:
∙地方性(endemic)疾病:
是指由于地然环境和社会因素的影响,一些疾病包括传染病和非传染性疾病,常在某一地区呈现发病率增高或只在某地区存在的现象。
分类:
①自然地方性:
eg地甲病;
②统计地方性:
eg伤寒;
③自然疫源性:
eg鼠疫。
地方性疾病:
广义上是指各种原因所致的具有地方性发病特点的疾病,包括一些传染病和非传染病,狭义上是指其发生与流行同病区中的某些地球化学、生物因素密切相关的地方病。
∙外来性或输入性疾病:
指某病在本国或本地区以往未曾有过,或者以前虽有,但确认已被消灭,目前的病例是从国外或外地传入的。
1.时间分布:
∙短期波动(rapidfluctuation)/爆发/时点流行:
是指在一个集体或固定人群中,短时间内某病发病数突然增多的现象。
∙季节性:
疾病在一定季节内发病频率升高的现象。
①严格的季节性;
②季节性升高;
③无季节性
∙周期性(periodicity):
疾病依规律性的时间间隔发生流行。
∙长期趋势(seculartrend)/长期变异:
是指在一个相当长的时间内(通常为几年、十几年或几十年),某病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步及自然条件的变化而发生显著变化。
1.人群分布:
疾病的发病率常随人群的不同特征如年龄,性别,职业,种族和民族,社会阶层,婚姻状况和行为等不同而有差异。
横断面分析、出生队列分析
移民流行病学(migrantepidemiology):
是通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某病发病率或死亡率差别,分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系。
。
第三章病因与病因推断:
流行病学一般将病因称为危险因素(riskfactor),其含义就是指能使疾病发生概率升高的因素,包括化学、物理、生物、精神心理以及遗传等。
∙必要病因necessarycause:
是指引起某种疾病发生必须具备的条件,一旦该因素缺乏,疾病就不会发生。
Eg:
结核杆菌
∙促成病因contributoryfactorofcause:
某因素存在时可能导致某病的发生概率增加,但该病发生时并非一定具有该因素。
病原体数目、宿主状况、居住环境
因果推断的逻辑方法:
∙假设演绎法:
前提真则结论必真;
∙Mill准则:
求同法、求异法、共变法、类推法、排除法。
因果关系的推断:
一、疾病与暴露因素关联的形式
任何因素和疾病"
统计学"
上的联系都有可能是病因、机遇和偏倚三者或之一、之二造成。
1.随机误差(机遇误差/偶然误差)和系统误差(偏倚)
误差(error)是指研究的测定值和真实值之间的偏离。
包括随机误差(显著性实验)和系统误差。
系统误差(systemerror,偏倚,bias)是指流行病学研究的各个环节,包括研究设计、实施、分析和推断过程中存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计,系统地歪曲了两者间的真实联系。
2.虚假关联/人为关联:
指本来两事件间不存在统计学上的关联,但在研究过程中,由于没考虑到设立对照组、对照组选择不当、观察指标不客观、样本指标不客观、样本的代表性不强或其他偏倚存在时,可造成研究因素与疾病间的虚假关联。
鸡鸣而天晓
1.选择偏倚:
是由被选入研究中的研究对象与没有被选入者在暴露或疾病有关特征上的差异所造成的系统误差。
包括:
入院率偏倚、现患-新发病例偏倚、检出偏倚、失访偏倚、无应答偏移;
2.信息偏倚/观察偏倚:
指在研究的实施阶段从研究对象获得研究所需信息时产生的系统误差。
回忆偏倚、报告偏倚、测量偏倚;
3.间接关联/继发关联:
1.混杂偏倚confoundingbias:
是指在流行病学研究中,在估计暴露与疾病之间的联系时,受到一个或多个既与研究因素有密切关系,又与暴露因素有密切关系的潜在危险因素的影响,从而歪曲(低估或高估)了所研究因素与疾病之间的真实联系。
吸烟……饮酒—→酒精肝
潜在的混杂因素的特征:
①混杂因素必须是所研究疾病的危险因素;
②混杂因素必须与所研究的暴露存在统计学关联;
③混杂因素不应是暴露因素与疾病因果链中的一个中间环节。
混杂因素的控制方法与控制原理:
控制措施
控制原理
设计阶段
随机化
配比
限制
使混杂因素在两组因素间分布一致
分析阶段
标准化
分层
多变量
控制混杂的效应,估计研究变量的真实效应
2.因果关联:
是指一定的原因产生相应的结果。
在排除虚假关联和间接关联后才能对两事件间的因果关系进行判断。
①单因单果;
②单因多果;
③多因单果;
④多因多果
(key)二、因果关联的推断标准
1.关联的强度:
相对危险度RR、比值比OR
2.关联的时间顺序(因→果):
实验研究、前瞻性研究中容易判断
3.关联的特异性:
一般只适用于传染病
4.关联的可重复性:
实验性研究的可重复性较好
5.剂量-反应关系
6.因素与疾病分布的一致性:
生态学相关。
7.关联的生物学合理性
8.实验证据:
观察性研究的结果如能得到实验证据的证实,则说服力大大提高。
9.相似性:
如果已知某化学物有致病作用,当发现另一种类似的化学物与某种疾病有联系时,则两者因果关系的可能性也较大。
第四章描述性研究
第一节描述性研究(descriptivestudy)是指利用已有的资料或专门调查的资料,包括实验室检查结果,描述实验室检查结果,描述疾病或健康状况三间分布的特征,进而提出病因假设和线索。
特点:
设计时无需设立对照组和研究假设。
应用:
1.描述疾病或健康状况的三间分布及发生发展的规律。
2.提出或初步检验病因学假设。
第二节个例调查、病例报告和病例分析
个例调查/个案调查/病家调查:
是指对个别发生的病例、病例的家属及周围环境进行的流行病学调查。
病例报告/个案报告:
是对单个病例或5个以下病例的病情、诊断及治疗中发生的特殊情况或经验教训等的详尽临床报告。
临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究的主要形式,也是唯一的办法。
病例分析:
是对一组(可以是几例、几十例、几百例甚至是几千例)相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。
临床医生最为熟悉的临床研究方法,属于回顾性研究范畴。
第三节现况调查(prevalencesurvey)又称横断面研究,是指按照事先设计的要求,在某一特定人群中,应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关变量的资料,以描述该疾病或健康状况的分布及与疾病分布有关的因素。
①现况研究在时序上属于横断面研究,一般不设立对照组;
②不能得出有关因果关系的结论;
③一般不用于病程比较短的疾病。
目的:
①描述特定时间疾病或健康状况的三间分布;
②发现病因线索;
③适用于疾病的二级预防;
④评价疾病的防治效果;
⑤用于疾病监测;
⑥为研究和决策提供基础性资料。
研究类型:
1.普查(census):
是指为了解某人群健康状况或某疾病的患病率,或指定某生物学检验标准,在特定时间内对特定范围内(某一地区或具有某种特征)人群中每一成员所做的调查或检查。
2.抽样调查(samplingsurvey)是指在特定时点、特定范围内的某人群总体中,按照一定的方法抽取一部分有代表性的个体组成样本进行调查分析,以此推论该人群总体某种疾病的患病率及某些特征的一种调查。
抽样遵循随机化的原则和样本大小适当的原则,才能获得有代表的样本,并通过样本信息推断总体的特征。
1.单纯随机抽样(简单随机抽样):
是最简单、最基本的抽样方法。
从总体的N个对象中,利用抽签或随机数字法抽取n个对象,构成一个样本,总体中每个对象被抽到的概率相等(n/N)。
2.系统抽样(机械抽样):
是按照一定的顺序,机械的每隔若干单位抽取一个单位的方法。
3.整群抽样:
是从总体中直接抽取若干群组(如村,居委会,班级,车间等)作为观察单位组成样本。
4.分层抽样:
先根据某种特征将总体分为若干次级总体(层),然后再从每一层内进行单纯随机抽样,组成一个样本。
5.多级抽样:
把抽样过程分为不同阶段,每个阶段的抽样可以采用单纯随机抽样、系统抽样或其他抽样方法。
设计与实施
1.明确调查目的
2.确定调查对象
现况调查如果研究目的是描述疾病三间分布或确定某些生理生化指标的参考值可选择能代表总体的人群,如果研究目的是寻找疾病危险因素的线索选择暴露人群或职业人群,如果研究目的是为了评价疾病防制措施的效果可选择已实施了该项预防或治疗措施的人群。
3.确定调查类型和方法
4.估计样本含量
5.确定研究变量和设计调查表
6.资料收集:
①掌握有关的背景资料;
②疾病测量;
③变量测量:
尽量采用定量或半定量尺度和客观的指标;
④对调查员的要求
7.资料整理、分析及结果解释
调查表的设计要点
1.根据研究目的确定调查表的内容
2.应调查的项目一个不能少,无关项目一个也不要
3.按逻辑顺序与心理反应分类排列调查项目,由浅入深;
先列基本资料的问题,后列行为与态度资料的问题;
先一般性问题,后敏感性问题。
4.问句的措词要简练明确、通俗易懂;
不能模棱两可而引起误解或多解,避免出现暗示或有固定倾向的问题。
5.少用文字叙述;
尽量用客观的、定量的指标;
应有详细的填表说明与示例。
选择偏倚:
1.无应答偏倚(non-responsebias):
调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加,由于这些人的身体素质、暴露状况、患病情况、嗜好等可能与应答者不同,由此产生的偏倚。
2.选择性偏倚:
在调查过程中,没有严格按照随机化原则抽样或主观选择研究对象,从而导致样本偏离总体的情况。
3.幸存者偏倚:
在现况调查中,调查对象均为幸存者,无法调查死亡的对象,因而不能全面反映实际情况,带有一定的局限性和片面性。
信息偏倚:
1.调查对象引起的偏倚
报告偏倚或说谎偏倚:
询问调查对象时,由于种种原因回答不准确从而引起偏倚。
回忆偏倚:
指研究对象对过去的暴露史等回忆不清,由其家属代替回忆,特别是健康的调查对象由于没有患病的经历,而容易将过去的暴露情况等遗忘,而导致回忆偏倚。
2.调查员偏倚:
调查员有意识地调查具有某些特征的对象,而不重视或马虎调查其他不具备某些特征的对象,而导致调查偏倚。
3.测量偏倚:
指测量工具、检验方法不准确,检验技术操作不规范等,或工作粗心而导致测量偏倚。
第四节生态学研究(ecologicalstudy)是以群体为基本单位收集和分析资料,在群体的水平上描述不同人群中某因素的暴露状况与某种疾病的频率,研究某种因素与某种疾病之间的关系。
生态学谬误ecologicalfallacy:
生态学研究是以由各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位,无法得知个体的暴露与效应(疾病或健康状况)间的关系,得到的资料是群体的平均水平,是粗线条的描述,因此会削弱变量之间的联系,同时存在的混杂因素等原因会造成研究结果与真实情况不符,从而产生了生态学谬误,它是生态学研究最主要的缺点。
第五章队列研究
队列研究/前瞻性研究/随访研究(cohortstudy):
是将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组,追踪观察两组或多组成员结局(如疾病)发生的情况,比较各组之间结局发生率的差异,从而判定该因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。
暴露泛指能影响结局(如疾病)的各种因素,即研究对象所具有的与结局有关的特征或状态(如年龄、性别、职业、遗传、行为、生活方式等)或曾接触与结局有关的某因素(如X线照射、重金属、环境因素等),这些特征、状态或因素即为暴露因素,也称为研究因素或研究变量。
队列表示具有某种共同暴露的一组人群。
∙固定队列:
指观察对象都在某一时刻或一个短时期之内进入队列,之后不再加入新的成员,随访观察至观察期终止,观察对象很少或几乎没有因为所研究疾病等结局时间以外的其他原因退出,即在整个观察期内队列成员是相对固定的;
∙动态队列:
即在整个观察期内,原有的队列成员可以不断退出,新的观察对象可以随时进入,即整个观察期内队列成员不是固定的。
队列研究的基本原理:
见图
队列研究的特点:
①时间上是前瞻性的;
②属于观察性研究;
③研究对象按暴露与否进行分组;
④是从"
因"
到"
果"
的研究
队列研究的用途:
①检验病因假设;
②评价预防效果;
③研究疾病自然史;
队列研究的类型:
①前瞻性队列研究;
②历史性队列研究;
③历史前瞻性队列研究
组别
发病
未发病
合计
发病率
暴露组
a
b
a+b=n1
a/n1
非暴露组
c
d
c+d=n0
c/n0
a+c=m1
b+d=m0
a+b+c+d=t
∙累积发病率(cumulativeincidence,CI):
当研究人群的数量比较多,人口比较稳定(即固定队列)时,无论发病强度大小和观察时间长短,均可计算研究疾病的累积发病率,即以整个观察期内的发病人数除以观察开始时的人口数。
∙发病密度(incidencedensity,ID):
动态队列需以观察人时(即观察人数与观察时间的乘积)为分母计算发病率,以人时为单位计算出来的发病率带有瞬时频率性质,即表示在一定时间内发生某病新病例的速率,称为发病密度。
发病密度=观察期内的发病人数÷
观察人年数
相对危险度(relativerisk,RR):
是指暴露组与非暴露组的发病(或死亡)率之比,反映暴露与发病(死亡)的关联强度。
【病因学意义0.9~1.0,1.0~1.1无,,0.7~0.8,1.2~1.4弱,0.4~0.6,1.5~2.9中,0.1~0.3,3.0~9.9强,<0.1,10~很强】
归因危险度(attributablerisk,AR)/特异危险度/率差,是指暴露组发病(或死亡)率与对照组中发病(或死亡)率相差的绝对值,说明发病(或死亡)危险特异地归因于暴露因素的强度,即由于暴露因素的存在使暴露人群发病(或死亡)率增加或减少的程度。
【疾病预防和公共卫生学意义】eg:
疾病
吸烟者(1/10万人年)
非吸烟者(1/10万人年)
RR
AR(1/10万人年)
肺癌
48.33
4.49
10.8
43.84
心血管疾病
294.67
169.54
1.7
125.13
归因危险度百分比:
指暴露人群中归因于暴露的那部分发病(或死亡)率占全部发病或死亡率的百分比。
AR%=(RR-1)/RR×
100%
人群归因危险度(PAR):
是指全人群发病(或死亡)率归因于暴露的部分。
PAR=It-I0,It代表全人群的发病(或死亡)率,I0代表非暴露组的发病(或死亡)率。
人群归因危险度百分比(PAR%):
是指总人群发病(或死亡)率中归因于暴露的部分占全人群全部发病(或死亡)率的百分比。
PAR%=(It-I0)/It×
100%。
第六章病例对照研究
病例对照研究(case-controlstudy):
按照有无所研究的疾病或某种卫生事件,将研究对象分为病例组和对照组,分别追溯其既往(发病或出现某种卫生事件前)所研究因素的暴露情况,并进行比较,以推断疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。
队列研究
病例对照分析
时间顺序
由因到果
由果到因
分组因素
暴露
发病率高
低
关联强度指标
RR、AR、ARP、PARP
OR
实施难度
较难
较易
常见偏倚
失访偏倚
信息偏倚
验证假设能力
较强
较弱
基本原理:
①属于观察性研究;
②设立对照;
③由果推因;
④论证强度(不能证明暴露因素与疾病之间的因果关系)。
用于:
①广泛探索影响因素;
②深入检验某个或某几个病因假说;
③研究健康状态等事件发生的影响因素;
④疾病预后因素的研究;
⑤临床疗效影响因素的研究。
对象来源于医院相对于来源于社区的优点"
类型:
1.非匹配病例对照研究
1.匹配病例对照研究:
匹配/配比(matching)是指所选择的对照在某些因素或特征(年龄、性别、居住地等)上与病例保持一致。
匹配的目的是去除这些因素或特征对研究结果的干扰,从而更准确地说明所研究因素与疾病的关系,提高研究的效率。
1.成组匹配病例对照研究:
成组匹配/频数匹配是指对照组具有某种(或某些)因素(或特征)者所占的比例与病例组一致或接近,即病例组与对照组之间某些因素(或特征)的分布一致或接近。
2.个体匹配对病例对照研究:
个体匹配指以个体为单位使病例和对照在某种(或某些)因素(或特征)方面相同或接近。
1个病例可以匹配一个对照,叫配对;
超过1:
4匹配时研究效率增加缓慢且增加工作量,不建议采用。
匹配过头over-matching:
(匹配的因素必须是已知的混杂因素,或至少有充分理由怀疑的混杂因素,否则不应匹配)如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配,企图使病例与对照尽可能一致,不仅会丢失某些重要信息,而且会增加对照的难度和工作量的情况。
∙非匹配或成组匹配设计资料的分析
暴露因素
病例组
对照组
有
n1
无
n0
m1
m2
T
1.暴露与疾病关联性分析
2.关联强度分析
比值比(oddsratio,OR)是指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比,反映了病例组某因素的暴露比例为对照组的若干倍。
OR是估计或近似估计的RR,OR的含义与RR相同,指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。
3.OR可信区间的计算
∙个体匹配设计资料的分析(以1:
1个体配对研究为例)
有暴露史
无暴露史
a+b
c+d
a+c
b+d
T
∙分级分析:
是将不同暴露水平的资料由从小到大或由大到小分成多个有序的暴露等级,不同水平的暴露分别于无暴露或最低水平的暴露作比较,以分析暴露与疾病或其他卫生事件之间是否存在剂量-反应关系,以增加因果关系推断的依据。
∙分层分析:
是将病例组和对照组按不同特征(一般为可疑的混杂因素)分为不同层次,再分别在每一层内分析暴露与疾病的关联强度,从而可以在一定程度上控制混杂因素对研究结果的影响。
病例对照研究的混杂偏倚可用限制、配比、盲法、标准化分析,分层分析和多元分析方法加以控制。
第七章实验流行病学研究
实验流行病学(experimentalepidemiology)/干预试验(interventionaltrial):
是指研究者根据研究目的,按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组,对试验组人为地施加或减少某种因素,然后追踪观察该因素的作用结果,比较和分析两组或多组人群的结局,从而判断干预措施的效果。
基本特点:
①属于前瞻性研究;
②随机分组;
③具有均衡可比的对照组;
④有人为施加的干预措施。
临床试验
现场试验
社区干预试验
个体
人群
第二节临床试验clinicaltrial:
是以病人为研究对象的
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