小学留守儿童登记表文档格式.docx
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户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
现居住地址
身体情况
健康〔√〕疾病〔〕
患病〔〕
残疾类别及等级
患病类型
是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园〔〕未入园〔〕;
小学〔√〕高中〔〕中职〔〕;
辍学〔〕;
不在学〔〕
家庭
情况
祖父姓名
祖母姓名
外祖父姓名
外祖母姓名
父亲姓名
王亮亮
198610
当前务工地点
上海
联系
母亲姓名
霍玉娟
198611
父亲公民身份证号码
母亲公民身份号码
实际监护情况
父母双方
同时外出
是〔√〕否〔〕
父母一方外出、另一无无监护能力
是〔〕否〔〕
无监护能力
父亲〔〕
母亲〔〕
父母外出有无委托其他监护人
受委托监护人姓名
张开平
受委托
监护人
公民身份证号码
与被监护人关系
奶孙
居住地地址
监护类型
无人监护〔〕父或母无监护能力〔〕受委托监护人能力缺乏〔〕
监护情况一般〔√〕监护情况较好〔〕
家庭经济来源
打工收入〔√〕种养殖业〔〕政府救助〔〕亲朋接济〔〕其他〔〕
以上选项可多项选择
救助帮扶情况
享受低保〔〕临时救助〔〕医疗救助〔〕住房救助其他救助〔〕
单位负责人〔签名〕:
复核人〔签名〕:
填表人〔签名〕:
注:
1、农村留守儿童:
因父母双方外出务工或一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2021年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报;
选择工程在〔〕中划√。
3、患病:
患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估:
①较好:
委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;
②一般:
委托监护人能根本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到根本保障;
但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差:
无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力缺乏,留守儿童生活、教育、身心开展得不到有效保障,极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学:
义务教育阶段辍学的农村留守儿童:
不在学:
14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省〔区、市〕xxx市。
宋俊雅
女
20211117
河南省砖桥镇赵岗村邱围孜
宋成文
宋超
19839
广州
曾四娃
19868
爷孙女
吴俊杰
20210112
河南省砖桥镇陈寨村吴后
吴志胜
19790918
陈永梅
19810810
吴玉宝
爷孙
陈志豪
20060710
河南省砖桥镇陈寨村
陈兵
19791210
广东
占中枝
19780529
陈德佑
王运高
20070930
王安
19840726
成都
高丽
19861121
王建银
陈东杰
20210826
陈良明
19830829
郑州
杨荣
19851209
陈昌利
1833768055
〔盖章〕填报日期:
郑紫俊
20071028
河南省砖桥镇陈寨村吴前
郑先锋
19751017
刘艳娟
19771124
郑成明
复核人〔签名〕:
陈瑞
20061003
陈强
19860320
吴平辉
19870216
陈昌庆
居
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