足跟痛足底筋膜炎美国物理治疗协会骨科分会功能 残疾和健康国际分类相关临床实践指南docWord文档下载推荐.docx
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韩云峰·
LilianChen-Fortanasce(陈月),DPT·
郑海良,DPT
中文版翻译:
毛雨生·
普江艳·
鲁智勇
建议
病理解剖特征:
若患者发生足跟部疼痛,临床治疗师应评估肌肉、肌腱、神经以及足底筋膜是否损伤。
(基于专家意见建议)
风险因素:
临床医师应将踝关节背屈活动度受限和BMI过高作为非运动员发生足跟疼痛/足底筋膜炎的诱病因素。
(基于中等证据建议)
诊断/分类:
ICD是疾病与相关健康问题国际统计分类的英文缩写,ICF是功能、残疾及健康国际统计分类的英文缩写。
将足跟痛患者归类于ICD的足底筋膜炎或ICF基于损伤分类的足跟痛时,下面的临床发现很有价值:
足跟内侧区域疼痛;
休息一段时间后,开始行走时最初几步疼痛明显,并随着负重时间的延长疼痛增加;
近期负重活动增加时足部开始疼痛。
(b28015,下肢痛;
b2804,某节段或区域放射痛)。
此外,将足跟痛患者归类于ICD的足底筋膜炎与ICF基于损伤分类的足跟痛时,下面的物理检查很有价值。
•触诊足底筋膜近端附着点
•主动和被动的距小腿关节背屈ROM
•跗管综合征试验
•卷扬机试验
•足纵弓角
鉴别诊断:
若出现下面两种情况,
(1)患者主诉活动受限或身体功能结构不足与本指南中诊断/分类内容不一致,
(2)使用旨在使患者出现的身体功能不足恢复正常的干预措施之后,患者症状仍无缓解,临床治疗师还应考虑足跟痛/足底筋膜炎之外的其它诊断分类。
检查—疗效测量:
临床治疗师应使用有效的自我报告问卷,比如FootFunctionIndex(FFI),FootHealthStatusQuestionnaire(FHSQ),或者FootandAnkleAbilityMeasure(FAAM),在施加旨在减轻足跟痛/足底筋膜炎导致的患者身体功能结构不足,活动受限和参与限制的干预手段先后,进行测试及评估。
鉴于FAAM在物理治疗实践中已被证明有效,物理治疗师应考虑全程使用FAAM测试治疗过程中的变化。
(基于强证据建议)
检查—活动受限测量:
临床治疗师应使用简单可重复的方法对患者足跟痛/足底筋膜炎相关的活动受限和参与限制进行测试,评估护理期间功能水平的变化。
(基于专家意见建议)
治疗—物理因子疗法:
0.4%地塞米松或5%醋酸,应用离子导入法局部治疗,可在短期(2-4周)缓解疼痛,还可改善功能。
治疗—手法治疗:
手法治疗与神经松解,可在短期(1--3个月)内缓解疼痛与改善功能,但支持证据很少。
推荐手法包括:
距小腿关节后向滑动,距下关节侧向滑动,第一跗跖关节前后向滑动,距下关节分离手法,可能存在神经卡压的部位周围软组织的松解,以及神经被动松解。
(基于理论/基础证据建议)
治疗—拉伸:
使用小腿肌肉和/或特定足底筋膜拉伸练习,可缓解短期(2-4个月)疼痛与改善小腿肌肉柔韧性。
小腿肌肉拉伸,一天3次或2次;
每次拉伸时间或持续拉伸(3分钟),或间歇(20秒)拉伸。
拉伸练习的方式并无优劣之分。
治疗—贴扎:
使用跟骨或low-Dye贴扎法,可缓解短期(7-10天)疼痛。
研究表明:
贴扎可使功能得到改善。
(基于弱证据建议)
治疗—足矫形器:
预制或定制足矫形器,可短期(3个月)缓解疼痛及改善功能。
预制或定制的足矫形器,在缓解疼痛和改善功能方面,似乎并无差异。
目前尚无证据支持预制或定制足矫形器在处理长期(1年)疼痛和功能改善方面有效。
治疗—夜间夹板:
对症状超过6个月的患者,夜间夹板可作为一种治疗手段。
使用夜用夹板的预期时间是1-3个月。
夹板类型(前型、后型或短袜型)的选择对于治疗效果没有明显影响。
*这些建议与临床指南,均以2007年5月前发表的科学文献为基础。
引言
指南目的
针对世界卫生组织(WHO)的国际功能,残疾和健康分类(ICF)22中所描述的肌肉骨骼损伤患者,美国物理治疗协会(APTA)骨科分会长期以来不懈努力,致力于创建以循证为基础的骨科物理治疗管理的实践指南。
临床指南的目的是:
•描述以循证为基础的物理治疗实践指南,包括骨科物理治疗师经常处理的肌肉骨骼问题的诊断,预后,以及对结果的评估。
•使用世界卫生组织规定的与机体功能损伤和身体结构损伤以及活动受限、参与限制相关的术语对常见的肌肉骨骼系统疾病进行分类和定义。
•对于常见肌肉骨骼系统疾病相关的身体功能结构损伤,活动受限和参与限制,确认现有最好证据支持的干预手段。
•确认评估针对身体功能和结构,以及个人活动与参与进行的物理治疗干预手段的恰当测试方法。
•运用国际术语为政策制定者描述骨科物理治疗师的操作。
•为付款人与案例审查员提供有关常见肌肉骨骼系统疾病的骨科物理治疗实践的信息
•为骨科物理治疗师、学术教师,临床讲师,学生,实习生,住院医师以及研究员创造目前最好的骨科物理治疗实践参考刊物。
意向声明
本指南并非试图被解释为或者作为临床护理标准。
护理标准是根据患者个体所有可用临床数据而定的,同时会随着科学知识和技术的进步以及护理方式的发展而发生变化。
这些实践参数只能被认为是指南。
按其行事不能保证在每一位病人身上得到成功的疗效,不应认为该指南涵盖了所有正确的护理方法,也不应认为该指南排除其他旨在达到相同效果的可接受的护理方法。
对于一个特定的临床过程或者治疗方案的最终判断必须基于患者的临床数据,诊断和治疗选择的,以及患者的价值,期望和选择倾向等基础上。
然而,我们建议当有关的临床医嘱明显偏离了指南的情况下,应记录在病人的医疗病例里面且说明原理。
方法
美国物理治疗协会(APTA)骨科分会指定内容专家,作为有关跟腱的肌肉骨骼系统疾病的临床实践指南作者及发展者。
这些专家的任务是,使用ICF术语来定义机体功能和结构的损伤,活动受限与参与限制,这样可以
(1)根据患者损伤形式而分类,并以此确定的干预策略,
(2)并作为治疗过程中功能改变的测试方法。
内容专家的第二个任务是描述所定义的损伤形式分类的支持证据,并描述损伤形式分类相应的活动受限及机体功能和结构损伤的患者的干预手段的证据。
APTA骨科分会的内容专家们也认识到,由于同质人群损伤或功能水平的改变的证据使用ICD23术语不能很方便的搜索,只根据基于ICD术语的诊断分类对证据做系统性的搜索和综述对于基于ICF的临床实践指南来说是不够的。
这种方法,虽然不够系统,但使得内容专家能够搜索物理治疗师处理的常见肌肉骨骼疾病的分类、疗效测试和干预手段相关的科学文献。
本指南依据2007年5月之前发表的科学文献编写而成,于2008年发行。
2012年,或在具有价值的新证据出现之后,将重新回顾修订。
在过渡时期,关于本指南的任何更新都将公布在美国物理治疗协会骨科分会的官方网站上:
www.orthopt.org
证据水平
具体的临床研究文章将根据英国牛津循证医学中心的标准进行分级。
Ⅰ
高品质的诊断性研究,前瞻性研究或随机对照试验获得的证据
Ⅱ
从较低质量的诊断性研究,前瞻性研究或随机对照试验(例如,较低的诊断标准和参考标准,随机选择不当,不设盲法,随访率<
80%)获得的证据
Ⅲ
病例对照研究或回顾性研究
Ⅳ
病例系列研究
Ⅴ
专家意见
证据等级
本指南中支持建议的证据的整体强度等级的划分标准由Sackett等人19描述,由MacDermid修订,并由本项目的协调人与审阅人采用。
在此修订了的系统中,经典的A,B,C级和D级的证据已被修改,以包涵了专家共识意见和基础科学的研究,从而体现生物或生物力学上的可信度。
建议等级
证据强度
A
强证据
Ⅰ级研究占优势,和/或Ⅱ级研究支持建议。
至少须包括一项I级研究。
B
中等证据
一项高质量的随机对照试验,或者多项Ⅱ级研究支持建议
C
弱证据
一项Ⅱ级研究或多项水平Ⅲ和IV的研究支持,并有专家的共识声明。
D
相互矛盾的证据
针对该主题不同结论的高质量的研究,建议基于这些矛盾的研究
E
理论/基础证据
多项动物或尸体研究,从概念模型/原理或基础科学研究证据支持该结论
F
基于指南专家团队的临床实践总结出的最佳实践意见
综述过程
美国物理治疗协会(ATPA)骨科分会也从以下领域挑选一些顾问,作为本临床实践指南早期草稿的审阅者:
•案例审查
•编码
•风湿病学
•医学实践指南
•骨科物理治疗进修教育
•物理治疗学术教育
•运动物理治疗进修教育
本临床实践指南作者采用审阅人提出的意见对指南进行编辑,然后递交骨科与运动物理治疗杂志发表。
此外,临床实践指南初稿与反馈意见模板,将会一同发给几个在骨科与运动物理治疗临床一线工作的物理治疗师。
通过他们的反馈意见,明确指南的实用性、有效性与影响。
所有从临床一线物理治疗师处收回的反馈意见对本临床实践指南的描述是:
•“非常有用”;
•一份“可准确描述本行业的综述性文献”;
•一份“对骨科物理治疗临床实践具有巨大积极影响”的指南
分类
在ICD-10主要编码中,关于足跟痛的相关疾病是M72.2足底筋膜纤维瘤病/足底筋膜炎。
在次要编码中,相关疾病是G57.5跗管综合征/G57.6跖神经病变/莫顿氏跖痛症。
在美国使用与之对应的ICD–9CM的编码,其中728.71足底筋膜纤维瘤病/足底筋膜挛缩,足底筋膜炎(创伤);
355.5跗管综合征;
355.6跖神经病变/莫顿氏跖痛症、神经痛或神经瘤。
在检查和治疗时,足底筋膜、足底筋膜近端附近的跖神经、跗管周围软组织的临床病理特征常常相互重叠,与足跟痛原发组织的定位鉴别诊断非常困难。
与足底筋膜炎、跗管综合征和跖神经病变相关的ICF身体功能的主要编码,是与疼痛相关的感觉功能。
这些编码是b28105下肢痛与b2804某一节段或区域的放射痛。
与足底筋膜炎相关的ICF身体结构的主要编码,是S75023足踝韧带及筋膜,S75028足踝的结构、神经。
与足底筋膜炎相关的ICF活动及参与的主要编码,是d4500短距离行走,d4501长距离行走,与d4154持续的站立姿势。
与足跟痛相关的ICD-10与ICF主要和次要编码见下表。
与足跟痛相关的ICD-10和ICF编码
疾病和相关健康问题的国际统计分类
ICD-10一级编码
M72.2
足底筋膜纤维瘤病
足底筋膜炎
ICD-10二级编码
G57.5
G57.6
跗管综合征
跖底神经病变
功能,残疾和健康的国际分类
ICF一级编码
身体功能
b28105
b2804
下肢痛
某一节段或区域的放射痛
身体结构
S75023
S75028
足踝的韧带与筋膜
足踝的结构、神经
活动与参与
d4500
d4501
d4154
短距离行走
长距离步行
持续站立姿势
ICF二级编码
b7100
b7101
b7203
b7300
b7401
b770
单关节的灵活性(增加或减少)
多关节的灵活性(增加或减少)
跗骨的灵活性(增加或减少)
单块肌肉和肌群的力量(实质性减弱)
肌群的耐力
步态的功能模式(避痛步态)
S75020
S75022
S198
足踝骨骼(跟骨/足跟骨刺)
足踝的肌肉(趾短伸肌,拇展肌,小指外展肌,腓肠肌/比目鱼肌)
足踝结构,特指跗管/屈肌支持带结构;
神经系统结构,特指胫神经及其分支
d4101
d4104
d4106
d4302
d4303
d4350
d4351
d4502
d4503
d4551
d4552
d4553
d4600
d4601
d4602
下蹲
站立
转换身体重心
用臂搬运
用肩、髋、背搬运
用下肢推动
踢
在不同的斜坡上行走
围绕障碍物行走
攀登
跑
跳
在家里移动
在家以外的建筑物内移动
在家和其它的建筑物以外移动
临床指南
基于损伤/功能的诊断
发病率
医护人员认为,足底筋膜炎是他们治疗的最常见的足部疾病。
据估计,每年大约有200万美国人患有足底筋膜炎,相当于10%的美国人在一生中曾遭受足底筋膜炎的折磨48。
2000年,APTA骨科分会足踝专业组,对500多名组员进行了调查,收到了117名治疗师的回复47。
100%的回复显示:
足底筋膜炎是其在临床中最常见的足部疾病47。
Rome等49报道:
足底筋膜炎在运动和非运动人群中均普遍存在,占所有主诉需要足部专业治疗的成年人的15%。
Taunton等54进行了一项回顾性案例对照分析研究,其中的2002例跑步相关损伤病例均来自同一运动医学中心。
他们报告:
足底筋膜炎是足部最常见的疾病,占所有损伤的8%。
病理解剖特征
足底腱膜或筋膜由3束组成:
外侧束、内侧束和中间束。
中间束起自跟骨底面的内侧结节,组织坚韧,呈带状,向足趾走行,在跖骨头前分成5个小束。
每一小束又分成两半,分别附着在每一近节趾骨之上。
因中间束只是附着在跟骨与每一足趾的近节趾骨之上,因此当足趾伸展时,跖筋膜即出现功能性短缩。
Hicks20首先用“卷扬机效应”来描述足底筋膜的这种功能性的缩短。
在步态支撑相的后半段,“卷扬机效应”可以协助足旋外。
下述足内附肌与中间束具有相同的附着点:
趾短屈肌,拇外展肌和跖方肌内侧头。
由胫神经发出的跟骨内侧支,分布在跟骨脂肪垫区。
在穿过跗管时,胫神经分成足底内、外侧神经。
若足底内、外侧神经及其各自的分支被卡压,可导致“跗管综合征”。
足底外侧神经的第二支,也被称为“Baxter’s神经”,也可能被卡压。
在跟腱与足底腱膜之间,似乎存在解剖连接。
Snow等51报告:
在尸体的足部,跟腱与足底筋膜间的解剖连接为纤维。
他们指出:
连接跟腱与足底筋膜之间的纤维的数量,伴随着足老化,呈持续减少。
以足跟痛为主诉的足底筋膜炎患者,最常见的异常部位,是足底腱膜中间束在跟骨内侧结节的起点或末端附近。
偶尔,患者也会主诉疼痛与症状在中间束的中部,恰在足底筋膜发出5个分支之前的部位。
足底筋膜炎在血清反应阴性关节病患者身上表现为肌腱末端病变,一般症状出现在两侧。
系统性风湿性疾病,可发生自发性末端症,其原因不明16。
足底筋膜末端病,也可伴随赖特综合征、牛皮癣性关节病、强直性脊柱炎与胃肠性脊柱关节病等而发生30,56。
当一个患者患有足跟痛时,除了足底筋膜,医生还应对其肌肉、肌腱、神经进行评估。
风险因素
足底筋膜炎病因尚不明确,且病因多样。
Riddle等48为明确足底筋膜炎在非运动人群中的风险因素,应用配对样本对照试验方法,设置试验组与对照组进行研究。
试验对象50名,均符合足底筋膜炎的诊断标准,单侧发病。
研究指出:
当踝跖屈活动性减小时,跖筋膜炎的发生风险增加。
在该研究人群中,其他可增加足底筋膜炎发生的风险因素有:
长久站立的工作人群与BMI大于30kg/m2的人群。
另外,踝跖屈、肥胖、与负重相关的工作,均是独立的风险因素,其中跖屈ROM减少尤为重要48。
最近,Irving等24进行了一项回顾性系统综述,检查与慢性足跟痛相关的危险因素。
他们报道:
在非运动人群中,体质指数在25—30kg/m2范围内,与跟骨骨刺呈强相关;
另外,足底筋膜炎的发生与下述因素呈弱相关:
BMI增大的运动人群、年龄增大、踝跖屈活动性减少、第一跖趾关节伸展活动性减少、长时间站立。
Irving与他的同事24发现:
足的动态运动及静态姿势,与足底筋膜炎的发病无明确关系。
在关于足静态姿态与动态运动的研究中,Irving等24的发现非常有趣:
跑步者跖筋膜炎的高发生率,是由反复的足过度旋内产生微小创伤所致。
Messier与Pittala37、Wearing等58,以患足底筋膜炎的跑步者与步行者为研究对象,对足动态运动进行了回顾性评估。
两项研究均报道:
试验组与对照组的结果无差异,但这两项研究的样本量都很小。
临床医师应该考虑,在非运动人群中,踝关节跖屈活动性受限和较高的体质指数,是足跟痛或足底筋膜炎的易感因素。
临床过程
根据病例研究的长期随访资料,其中病例主要是骨科门诊就诊患者,大多数患者,即80%的患者,症状在12个月内可被消除34,60。
诊断/分类
在独立临床评估的基础上,通过合理的确定程度对足底筋膜炎进行诊断。
•患者的典型主诉:
足部在不负重一段时间后,重新负重时,足跟部出现隐痛4,5,8,10。
•早晨醒后或休息一段时间后,行走的前几步,足跟部疼痛最为明显。
•在一些病例中。
疼痛非常严重,以致出现避痛步态。
•患者经常主诉,活动增加,如行走或跑步后,足跟部疼痛减轻,但在晚间足跟部疼痛会加重。
•病史通常显示:
患者在近期内运动量发生改变,例如,行走或者跑步距离的增加;
或因工作变动而需要长时间站立或行走。
•在大多数病例中,患者最初的主诉是足跟前内侧局部锐痛,感觉异常并不常见。
将患者列入足底筋膜炎的ICD分类与足跟痛的相关ICF基于损伤分类(b28015下肢痛与b2804某一节段或区域放射痛)时,下面的临床表现非常有用:
足跟内侧疼痛;
休息一段时间后行走的最初几步,疼痛明显;
负重时间延长,疼痛加重;
近期负重活动增加,疼痛常常突然发生。
另外,将患者列入足底筋膜炎的ICD分类与足跟痛的相关ICF基于损伤分类(b28015下肢痛与b2804某一节段或区域放射痛)时,下面的临床检查非常有用:
•触诊足底筋膜近端附着部;
•主动与被动踝关节背屈ROM;
•跗管综合征试验;
•卷扬机试验;
•足纵弓角度。
鉴别诊断
在诊断足跟痛时,建议应该与下列疾病相鉴别4,8:
•跟骨应力骨折
•骨挫伤
•脂肪垫萎缩
•跗管综合征
•软组织,原发性,或转移性骨肿瘤
•Paget骨病
•Sever病
•S1神经根病变导致的反射痛
若出现下面两种情况,除了足跟痛/足底筋膜炎,临床医师应该考虑其他的诊断分类。
(1)患者身体功能与结构的受限或损害,与指南中诊断/分类部分的介绍内容不一致;
(2)在使用旨在使患者身体功能损害恢复正常的干预措施后,患者的症状仍无缓解。
影像学
对足底筋膜炎的诊断而言,影像学检查不是必须的8,39。
当医护人员有疑问时,影像学检查非常有用,用来排除可能引起足跟痛的其他原因或者对足底筋膜炎进行确诊。
8在最近的一项研究中,Osborne等41对患者足X线侧位片的改变进行了评估,并与对照组对比。
试验组27例,均为足底筋膜炎患者,对照组79例,由一个单盲观察者对非负重位的X线片进行评估。
研究发现:
试验组的85%与对照组的46%发现跟骨骨刺。
而足底筋膜变厚和脂肪垫异常,是区分足底筋膜炎组别的两个最好的指标,敏感性为85%,特异性为95%。
研究者得出如下结论:
跟骨骨刺不是区分两组差别的重要特征;
当需要影像学检查时,侧位非负重位的X线片是评估软组织改变的首选41。
检查
疗效测量
I
本指南采用的大多数回顾性研究,都使用了下面问卷作为功能改变结果的调查问卷,包括FootFunctionIndex(FFI)、FootHealthStatusQuestionnaire(FHSQ)、FootandAnkleAbilityMeasure(FAAM),其中只有FAAM在物理治疗实践中得到验证33。
FAAM量表,它由一个包括21个项目的日常生活活动(ADL)分量表和一个单独的8个项目的运动分量表组成。
每项活动均对应相应分数。
Martin等33在4周的治疗时间内通过151名患者针对ADL,通过130名患者针对运动分量表验证了FAAM的测试内容、内部结构、得分稳定性及反应性。
ADL和运动分量表的重测信度分别为0.89和0.87。
Martin等33报道:
FAAM中ADL和运动分量表之间最小的临床重大差异为8分和9分。
临床治疗师应该使用有效的自我调查问卷,比如FFI,FHSQ或者FAAM,在针对缓解足跟痛/足底筋膜炎所致的机体功能和结构损伤、活动受限和参与限制的治疗干预前后使用。
FAAM已经在物理治疗实践中得到了验证,物理治疗师应考虑使用FAAM全程对疗效进行测试。
活动受限测量
在与足跟痛/足底筋膜炎相关的文献中,除了本指南疗效测试一节提及的自我调查问卷,没有专门报道活动受限测试。
然而,在整个治疗期间,评估患者功能水平的改变,临床医生可以选择使用以下方法:
•在过去的24小时内,出现踝、足或足跟痛的时间百分比;
•由坐位或卧位开始行走时最初几步的疼痛水平
•单足站立时的疼痛水平
•站立一定时间如30分钟的疼痛水平
•步行一定距离如1000米的疼痛水平
另外,Patient-SpecificFunctionalScale是用来量化足跟痛患者活动受限与运动水平改变的问卷53。
该量表可以帮助临床医师收集不同于本指南疗效测试部分的自我调查问卷的功能相关结果。
临床治疗师应使用简单可重复的方法测量足跟痛/足底筋膜炎相关的活动受限和参与限制,评估治疗期间患者功能水平的改变。
身体损伤测量
踝关节主动与被动背屈
ICF分类
身体功能损伤测量:
单关节灵活性
描述
在膝关节伸展时,测量踝关节主动背屈活动性
测试方法
患者俯卧,足放在治疗台的边缘。
检查者要求患者踝关节主动背屈,或检查者被动背屈患者踝关节。
在背屈的过程中应确保足不发生外翻或内翻运动。
在主动或被动背屈活动的终末,检查者使测角仪的固定臂与腓骨长轴在一条直线上,使移动臂与第五跖骨长轴在一条直线上。
变量性质
连续变量
测量单位
度
测试属性
有充分证据支持背屈活动度测试者内信度(主动活动性测量的ICC为0.64—0.92,被动活动性测量的ICC为0.74—0.98)。
另有一
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