三季度护理文书质量检查反馈文档格式.docx
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96
脾胃病科
眼耳鼻喉科
肾病风湿病科
骨伤科
血液肺病科
骨三科
外三科
妇产科
重症医学科
儿
科
放疗科
98
急诊科
97.5
四、存在问题:
脑病二科:
1.18床陈绪霞入院体温37.5℃,未监测四次体温,
未监测3天。
2.29床刘敬良病危患者,6月27日17:
00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时,呕吐物100ml未写在出量栏内。
糖尿病科:
33床刘任武病重患者,7月9号8:
24开出入水量,三测单未具体到时间。
心血管病一科:
1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。
2.19:
00入院患者应写在P班栏交班。
儿科:
1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。
2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。
颈肩腰腿痛科:
91床陈新保患者体重73kg,三测单换页体重7kg。
80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范,漏画了三次。
血液肺病科:
65床刘家树晚班20:
00入院未按规定写在P班交班本。
无中医诊断。
肾病风湿科:
27床彭瑶清病重患者,护理文书记录中多次出现指导。
脾胃病科:
7月12日12床舒正国转出无诊断。
肿瘤一科:
17床李先军危重记录单有涂改。
急诊科:
、交班志出入院未写时间,6-25交班志诊断有涂改。
放疗科;
交班志无中医诊断、交班志有涂改。
中医肿瘤科:
1.7床李爱华嗜睡状态,危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。
2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。
3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。
脑病一科:
1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:
00未在三测单上填写大、小便。
2.J6方萍测血压QD,应在三测单体现。
3.5床,李更可入院时间,中医诊断(证型),舌苔,医疗费用栏未勾选,护士长未签名
肛肠科:
19床李永红:
入院三测单未写大、小便。
外科:
1.5床费春香:
三测单术后第七天未写。
2.8床万里平:
三测单氨基酸阳性,医生病志未体现。
五官科:
1.11床李辉霞:
入院三测单PNC阳性与医生病志不符。
2.53床赵继香:
四测单两页重复均未签名完善。
骨伤科:
18床谢小红:
四测单未完善、评估单未完善。
骨三科:
59床张立红:
临时医嘱强痛定未执行,护理记录单未写明原因?
护理记录单:
21:
30写的记录病人是19:
00发热38.9℃,
22:
00发热39℃,时间和复测都不合逻辑。
妇产科:
1.42床沈婵:
三测单转页未写体重和血压。
2.69床卢浠:
护理记录单,病人有上心电监护,可术后四测单未填写完善。
ICU:
1.5床李著龙:
7月3号手术,三测单上未填写手术二字及术后天数未填写。
2.8床张克:
7月7号三测单15:
00未绘制体温,
转页未填写血压、体重。
外三科:
1床郑元定:
患者发热,护理记录单15:
00的体温和三测单不符。
五、原因分析:
1、部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。
2、护士长未加强护理文书书写的培训工作。
3、每天管床护士未检查所管床位的护理文书。
4、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。
六、整改措施:
1、护士长例会时通报检查结果并分析原因,督促整改。
2、要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。
3、护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。
4、组长需每日检查在架病历。
2016年8月24日
薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王
中医肿瘤
四、存在问题:
脑病二科:
1.28床刘特英,8月18日,15:
00、16:
00、17:
00特护记录单带教老师未签名。
2.8月20日孙菊华转入患者三测单上未写转入时间。
3.8月14日曹爱思交班志未写入院诊断及时间。
4.8月14日交班志上页写了“转下页”,换页后未写“接上页”。
1.51床“氧氟沙星”过敏,护理工作日志板上写“左氧沙星”过敏。
2.8月31日交班志上页写了“转下页”,换页后未写“接上页”。
1.8月29日高燕交班本有涂改,且未写入院时间。
2.8月30日18:
00入院患者交班志写在白班区域内。
1.所有交班志无中医诊断。
2.8月1日晚班入院19:
00,交班志写在白班区域内。
1.39床、108床罗飞华入院护理评估单“跌倒坠床高危”未评估。
2.69床曾庆云入院护理评估单护士长未签字。
3.8月16日夜班未写交班志且交班志有涂改。
血液肺病科:
1.58床雷金荣8月8日入院评估单上中医诊断未写证型,护士长未签字。
2.8月13日夜班病重患者未写交班志。
25床邓建新12:
30入院体温37.8℃未连续监测三天。
1.29床陈恢义三测单上血压格式不对。
2.8月12日交班志19:
00入院患者晚班未写交班志。
1.58床毛迪球入院护理评估单联系人及电话号码均未填写。
2.11床李巩固入院护理评估单病情观察未填写。
8月4日交班志有涂改。
放疗科:
8月21日交班志未写入院时间。
中医肿瘤科:
1.8月18日15床廖金莲19:
00日间小结未签名。
2.8月29日晚班实习护士写交班志无带教老师签名。
3.11床潘海和入院护理评估单是否使用助行器未评估。
1.交班志入、出院未写时间;
2.8月7日交班志未填写级别护理。
交班志上有白班入院,晚夜交班无内容?
外一科:
1.晚夜班特殊病人交接班应该写在所有交班内容的后面;
交班志出、入院未写时间。
2.7床段立群中医诊断,证型,护士长签名栏空白。
1.8-10交班志手术后空多排再写的病危(护士解释说怕晚夜班有特殊情况没地方写)。
2.55床,张平华中医诊断,证型,医疗费用栏未勾选,饮食栏空白,护士长未签名。
1.交班志无出、入院时间,晚夜班新入院的病人无晚夜班交班。
2.25床,张忠良中医诊断,证型,舌苔,医疗费用栏均空白。
65床周群香:
手术当日三测单未写手术二字。
1.交班志入、出院未写时间。
2.手术交班志未填写
手术内容,晚夜班也均无交班内容。
3.45床,陈三元住院号栏空白,
入院时间填写的是时间点,无中医诊断,证型,情绪,压疮高危栏未
评估。
危重患者交班志应填写在交班人数栏,未写。
徐彬彬病重病人8月2日11:
00体温未绘制。
1、部分护士不能认真填写护理交班志。
2、护理人员中医理论基础知识相对薄弱,未能正确实施中医辩证。
3、主班护士未检查每日交班志。
4、带教老师对实习生的带教工作不够严谨。
2、护士长组织护士学习正确填写交班志。
3、护士长应加强护士集体学习中医理论知识。
4、带教老师应严格管理实习生。
5、主班护士每日需检查前一天的交班志。
七、效果追踪:
1、上月发热病人绘制三测单不规范已明显改善。
2、交班志仍存在无入出院时间、中医诊断现象。
2016年9月22日
得分
9月10日28床刘特英15:
00特护记录单未写四测,18:
00特护记录单记录内容未写完,换页时未在最后一栏签名。
1.9月15日交班志有涂改。
2.9月11日67床周全于18:
23死亡,交班写在白班区域内,危重患者晚夜班均未写交班志。
1.9月1日交班志有涂改且写“取消”字样未签名。
2.9月1日晚班入院患者交班志写在白班区域内。
1.11床罗笑毛毛入院护理评估单中家庭住址、联系人及电话号码均未填写。
2.72床余诗慕入院护理评估单中医疗费用未评估。
1.70床龙淸兰三测单过敏栏内写“青霉素过敏”,入院评估单护士长未签字。
2.128床武庆三测单入院前三天四测未画满三天。
3.63床邓平国青霉素过敏未在三测单上标注。
1.32床周丽华、16床张立荣、5床陈仁果三测单翻页无体重、血压。
2.9月12日16床张立荣、5床陈仁果三测单未画体温、大小便未标注。
7床李霞四测单上9月20日24:
00、9月21日16:
00血压均未登记。
1.46床吴立明9月19日体温38℃,9月20日、21日三测单均只画一次体温。
2.21床刘罗根9月19日入院,9月20日、21日三测单均只画两次体温、脉搏、呼吸。
住院患者外出责任书告知人未签名。
1.9月14日晚班入院患者交班志未写入院时间。
2.9月19日夜班未写交班志。
50床骆锋9月2日护理查房记录双签名未打扛隔开。
1.17床周美湘入院护理评估单护士长未签字2.9月8日病危患者李建国夜班未写交班志。
1.护理交班志上有危重患者,无压疮高危填写。
2.10王芳(9-10入院),联系电话,中医诊断,护士长签名栏空白。
19床李永红、30床毕兴熊入院评估单上无中医诊断及辩证分型。
1.交班志手术病人返回病房时间未写。
2.9月18日
交班志今日手术有空白无内容填写。
3.12床刘海清(9-20院),中医诊断,证型,护士长签名栏空白。
1.9月10日+2床交班志未写入院时间,一天内有两页交班,未写转下页。
2.57张秀珍中医诊断,证型。
医疗费用栏未勾选,护士长未签名。
1.交班志内压疮、跌倒高危栏未填写。
2.13床刘
杰,生活起居,服药调护栏未评估。
交班志9月8日及9月10日有跌倒、压疮高危,9月9日没有。
1.9月5日交班顺序写错。
2.交班志有涂改现象。
交班志9月6日转出未写时间
交班志9月20日入院8床病人未写诊断。
1、护士长对护士的管理力度不够。
2、护理文书记录各环节交接不够严谨。
3、护理人员对专业知识掌握不够,更不能加以灵活应用于指导护理工作。
六、整改措施:
1、加强护士对护理文书的认识和护士的责任心。
3、护士长要加强护理文书的书写指导及督察力度,加强护理工作各环节的无缝隙交接。
4、加强中西医护理理论基础知识的学习,护理文书书写培训,提高护理文书书写水平。
5、加强护士法律知识的学习和医疗事故的防范意识。
6、护士长应加强病房管理的督查,定期抽查,发现问题及时采
取措施解决问题。
7、效果追踪:
1、未再出现实习生单独签名情况。
2、仍有评估单完善不及时情况。
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