xxxxx医院病历书写质控考核评分标准归档病案标准Word文件下载.docx
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4、
住院志;
5、病程记录[包括
(1)首次病程记录、
(2)日常病程记录
、(3)上级医师查房记录、(4)疑难病历讨论记录、(5)交接班记
录、(6)转科记录、(7)阶段小结、(8)抢救记录、(9)会诊记
录、(10)术后首次病程记录、(11)死亡病例讨论记录;
6、术前小
2、3、4、5中的[
(1)(3)(6)(8)(10)
结或者术前讨论记录;
7、输血同意书;
8、手术同意书;
9、麻醉同意
(11)]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、
书;
10、麻醉记录单;
11、麻醉记录;
12、手术记录;
13、手术护理
归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历;
记录;
14、病检报告单;
15、会诊单;
16、特殊检查、治疗知情同意
住院病案首页空白为丙级病历;
17、医学影像报告;
18、特检和常规检验报告单;
19、临时医嘱
出院病历未按顺序整理一处扣1分。
单;
20、长期医嘱单;
21、护理记录单;
22、体温单。
基本项目填写完整准确.(共25个空)单项否决
1、首页空白
1分/项
2、基本项目填写①空白②或填写不全
2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中
毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称,英文诊断要有中英文对
3分
照。
3、门(急)诊诊断填写①错误②或漏填
2分/项
3、出院诊断确切、依据充分,主次排列有序。
4、入出院断填写①错误②或漏填
分5.
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院诊断填写①错误②或漏填
5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、出院诊断填写①错误、②漏项
7、主次诊断选择错误
6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种
逐项认真填写。
8、出院次要诊断中有重要遗漏
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
9、出院诊断名称填写不全
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情10、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD—10)进行正
况填写。
确分类
9、医师签名体现三级医师负责制,应由各级医师亲自签名。
11、诊断符合情况未按实际情况填写
5分
10、抗生素的使用要逐一完整,准确调谐(包括超过3种的)12、医院感染①错填②或未填
13、有病理报告,主要病理诊断未填写②或填写不全
11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结
项/分2.
镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。
14、损伤和中毒的外部原因①错填或②或未填
病案首页10分
2分
12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真填写。
15、药物过敏空白或填写有错误
16、Hbs-Ab填写错误或漏填
17、HCV-Ab填写错误或漏填
18、HIV-Ab填写错误或漏填
1分
19、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写
20、首页无主治医师签名,住院医师签名
21、首页无科主任、主(副主)任医师签名
22、进修生、实习生未按实际情况签名
23、切口愈合①错填②或漏填
24、麻醉方式①错填②或漏填
5分/项
25、手术操作名称错填
26、手术操作名称漏填
27、手术时间①错填②或漏填
28、抗生素使用①错填②或漏填
29、特殊检查未填写
30、随诊、随诊期限未按实际情况填写
31、血型填写错误
32、血型漏填
33、输血品种或输血量填写①错误②或漏填
34、输血反应填写①错误②或漏填
35、输血前检查①漏填②或填写错误
36、传染病漏报
1、出院记录内容包括:
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院1、出院病人无出院记录单项否决
情况、出院诊断、出院医嘱。
(丙级病历)
2、出院医嘱要具体,出院带药要记录清楚使用方法和剂量,用药时间2、死亡病人无死亡记录单项否决
、减药、停药等注意事项。
3、出院医嘱要具体,出院带药要记录清楚使用方法和剂量,用药时间3、患者入院不足24小时出院的,无24小时入出院记录单项否决
4、出院记录要求出院后24小时内完成;
或死亡记录病人死亡后24小时
4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记单项否决
内完成。
录(丙级病历)
5、产科①无婴儿出院记录、②无新生儿脚印取样及性单项否决
5、出院记录由科主任和经治医生签名。
别错误(乙级病历)
6、出院或死亡记录①缺项②或内容不全
7、出院记录无医师签名或上级医师审签
8、无入院主诉
9、无入院时①主要症状或②阳性体征或③重要的阴性
体征
10、无入院诊断
11、无与诊断相关的重要辅助检查结果
出院记录或
10分
死亡记录
12、无主要诊治经过
分4.
13、治疗经过不详细(①无主要药品名称②或名称写
错、③无用药剂量、④给药途径、⑤用药时间等)
14、无治疗效果及病情转归
15、无出院时病人的症状和体征
16、无出院诊断
17、出院诊断填写错误
18、无出院医嘱
19、出院带药不详细(①无药品名称、②用药剂量、
③给药途径、④用药时间⑤或药名、剂量写错)
20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内单项否决
完成的。
(乙级病历)
21、死亡记录中死亡时间未①具体到分②或与医嘱体
温单不符
1、一般项目填写不全0.5分/项
1、一般项目应填写完整。
2、主诉:
体现症状+部位+时间,与第一诊断相符,症状不用诊断名
2、无入院记录
词(肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)。
3、现病史:
必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病
(1)起病情单项否决
3、由实习医师代替住院医师书写入院记录
况:
起病时间、缓急、有无发病原因及诱因)。
(2)主要发病症状、(乙级病历)
4、本院未取得独立执业资格的医生书写的大病历无指单项否决
部位、性质、程度及病情变化的发展情况。
(3)伴随症状:
发生的时
导老师修改签名;
间、特点、病情进展情况与主要主要症状的关系,以及有鉴别意义的
阴性症状及阳性症状。
(4)诊治经过:
曾做过何种特殊检查、诊断,5、无主诉5分
治疗以及结果疗效。
(5)一般情况:
如精神、饮食睡眠、大小便等。
6、主诉描述错误或与现病史不符。
2分/项
(6)描述必须符合规范性语言要求。
内容完整,要求重点突出、层次
7、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填
分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
写为病史陈述者
8、现病史中①主要疾病发生、发展变化过程描述不清
3分/项或②起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不
4、既往史:
包括与本病有关的各种过去病史(含过敏史,各种手术
清楚或有③缺陷
史,预防接种史等)以及诊治状况、平时健康状况。
5、个人史:
与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触
2分9、发病后院外检查诊治情况记述不详细
史。
婚姻史(女病人应有月经史,已婚史应有婚育史)。
10、无①本次入院有关的重要的阴性状况记录以及②
3分/项
与鉴别诊断有关的阳性或隐性资料
6、家族史:
与本病有关的遗传病史、主要亲属成员的健康状况。
11、①无既往史或②与主要诊断相关的内容记录有重
入院记录20分
7、体格检查:
项目齐全:
要求全面、系统地进行记录;
有专科或重点
要缺欠
检查。
特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。
8、入院记录必须为本院有执业医师资格的医生书写。
首次上级医师
12、①无个人史或②与主要诊断相关的内容记录有重
(主治医师以上)查房发现入院记录与查房内容有差异,主治医师应
在入院记录中修正并签名。
9、入院诊断:
(1)、主要诊断(病因、解剖、病理生理等)。
(2)
13、①无婚育史或②与主要诊断相关的内容记录有重
次要诊断(包括并发症)。
(3)待诊或诊断不肯定有应有修正诊断。
(4)诊断明确时,可无修正诊断。
14、①无家族史或②与主要诊断相关的内容记录有重
10、诊疗计划:
根据诊断订出进一步检查计划,并提出主要治疗方案
(诊疗原则、主要措施、主要药物等)。
2分/项15、①儿童患者无婴幼儿喂养史和②生长发育史
11、再次入院记录注明本次住院次数,按再次入院记录要求书写。
16、无体格检查
12、表格式入院记录内容必须完成,不得遗漏。
17、查体①遗漏主要阳性体征或②有鉴别诊断意义的
13、完成时间,在病人入院24小时内完成。
阴性体征或③表格病历漏填项或④错填项
18、手术科室①无专科检查或②专科检查记录内容有
缺欠
2分19、入院前若有辅助检查未记录不完善或抄写不准确
5分20、无入院初步诊断
21、入院初步诊断有更改①而无修正诊断或②修正诊
断错误
修正诊②书写不全或①、入院初步诊断、修正诊断22.
断无签名及日期
23、入院初步诊断①主次顺序错误或②次要诊断有重
要遗漏
24、低年资住院医生未按规定书写入院病历5分
25、入院记录无书写医师签名3分
1、首次病程记录:
应在入院后8小时内完成,内容包括病例特点(含1、未能在规定时间(8小时)内完成首次病程记录
主诉、现病史摘要,一般情况,体格检查、鉴别诊断阴性体征、相关
检查结果),初步诊断、诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划。
首次病程
2、未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢
必须又经治医生或值班医生书写。
救记录
2、日常病程记录应及时反映病情和变化主要症状和体征)的分析判
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或单项否决
断,处理措施及治疗效果灯。
对病危重患者应当根据病情变化随时书
诊疗计划(乙级病历)
写病程记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟;
对病患至少隔
4、入院48小时内无主治医师以上的上级医师首次查房单项否决
日记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少隔两天记录一次病程记
记录(乙级病历)
录,对病情稳定的慢性病人至少隔四天记录一次病程记录。
凡下病危
5、由实习医生或未取得执业医师资格的本院医生书写单项否决
通知的病人,每日均应有记录,且必须有抢救记录。
首次病程记录(乙级病历)
3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。
6、诊疗计划不全面、不具体
7、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录
、重要治疗的名称、方法、疗效及反应,重要医嘱的修改及其理由要4.
有记录。
1分/次
8、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者
5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。
各种诊疗操作经过(胸腔穿
4分/项
及其近亲属告知
刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉
病程记录30分
9、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见
切开等)和重要操作后病人情况(注:
胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠
镜、膀胱镜、胆穿刺等),均应有记录。
10、重要的治疗措施未记录或记录不全
6、疑难病讨论、入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨
论,内容包括:
病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案,
11、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析
疗效分析及预后评估。
讨论记录要求集中主题,归纳、讨论综合意见
。
12、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应
7、入院三天内应有上级医生意见,病程记录要及时反映上级医师查房
处理意见或检查不当
和会诊医疗的意见,包括对病情的分析,对诊断治疗及预后的具体意
见),能反映三级医师查房意见。
13、重要操作未记录
14、重要操作记录不规范、不完善
8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。
15、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
9、治疗用药或手术适应症选择合理
16、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》
、更改重要医嘱要记录原因10.
17、修改诊断时,未记录修改理由
11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的情况及他们的意愿。
5分/项
18、病危、病重、疑难病人无主(副主)任医师查房记录
12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。
19、病危患者病情变化未按要求随时记录(每天至少一次,
13、新诊断的确定或原诊断的修改,说明理由并记录
时间具体到小时、分钟)
20、病重患者至少隔日记录一次
14、有病人委托书的填写记录,凡特殊治疗和服务的病人(如:
输血
、放疗、化疗、有创检查、麻醉等)均有病人同意书记录。
21、无疑难病讨论单项否决
15、自动出院者,应记录注明,并有病人委托人或家属的签名。
16、死亡病历讨论,在患者死亡一周内要有讨论记录,内容包括讨论
22、①讨论不集中、②无综合意见
日期、主持人,参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。
以下为手术科室另外要求:
23、抢救记录无标题
17、术前一天必须有病程记录;
主要记录术前准备情况及病人病情有单项否决
24、抢救病人无抢救记录
无变化,要有第一手术者查看病人的记录。
18、麻醉医师要有术前访视记录。
25、抢救记录①记述不清(病情变化情况、抢救时间
及措施)或②无上级医师意见及③参加抢救的医务人
19、术前小结:
小手术或一般手术要求有术前小结,主要记录简要病
员姓名及专业技术职务
情、术前诊断、手术指征,拟施手术名称及手术方式,拟施麻醉方
26、无死亡记录
式,注意事项,有经治医生签名。
27、无①死亡病例讨论记录或②一周内未进行死亡讨
论
20、术前讨论记录,中等以上手术要有术前讨论记录,记录参加讨论28、死亡讨论无①科主任或副主任医师以上人员主持
者姓名、职称、记录综合讨论意见,内容必须包括术前准备情况,手无②参加人员姓名、专业技术职务及记录日期
29、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录
术指征、手术方案,可能出现的意外及防范措施。
有术前讨论不必再
无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签
写术前小结,经治医生签名。
病程记录30分
21、术后首次病程记录,术后当天要有病程记录,要求手术后及时完
30、无①交(接)班记录或②交(接)班记录未在规定
成,术后连续三天要有病程记录,并要有手术者或主治医师查房记录
时间内完成
术后要及时查看病人,特殊病人要随时查看。
31、交(接)班记录未按规定书写
22、手术记录:
由术者或第一助手书写,不允许代写,要求在在术后
②未完成转入、转出记录或①小时内24、专科病人32.
24小时内完成,内容包括一般项目,手术时间,术前诊断,术中诊断
无转入、转出记录
、手术名称,术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过(包括体位、消
33、无阶段小结
5分/次
毒方式、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理
34、阶段小结未按规定书写
由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶大小、“脓液、渗液、
35、会诊病人无①会诊记录或②请会诊记录
血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、切口缝合前清点手术器械
和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说
36、①会诊记录或②请会诊记录未按规定书写
明贴在手术记录上备查)手术者或第一助手签名。
37、无输血同意书
23、麻醉记录单和麻醉记录:
麻醉记录单和麻醉记录应齐全,麻醉师
38、输血病人无输血记录
应在术前查看病人(查看记录在病程记录中记载),术后有麻醉随
访,记录在麻醉记录上(有并发症随时随访,一般病人术后48小时内
39、无特殊检查、治疗同意书
随访)并记录签名。
40、无①特殊检查、②特殊治疗记录
41、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者①无记录及②
患者、法定代理人或授权委托人签字
、术前一天无病程记录42.
43、无①第一手术者、②麻醉医师查看病人记录
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