医院等级评审中护理检查要点总论Word格式文档下载.docx

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第二部分：

考核项目

医院评审标准1000分制（试行）

第一部分医院中医特色优势基本准入标准

第二部分医院管理运行评审标准

一、医院管理（200分）

二、医疗质量管理（380分）

（含护理质量管理（40分））

三、医疗安全（100分）

四、医院服务（50分）

五、医院绩效（70分）

六、技术水平（200分）

相关考核项目与护理有关（68分）

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。

（4分）

2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。

（4分）

3、急诊质量管理﹙30分﹚

4、重症监护质量管理（30分）

护理质量管理（40分）

1、护理管理组织（3分）

2、护理人力资源管理（4分）

3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

4、临床护理管理（10分）

5、危重症患者护理管理（6分）

6、护理差错报告和管理制度（3分）

7、手术室与中心供应室的管理（6分）

一、护理管理组织。

（3分）

考核内容

1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理

3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确

考核方法

1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。

查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）

2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况

3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录

4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排

5、查看实行护理目标管理责任制的资料。

6、护理质量管理委员文件

考核要点

1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；

各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处

2、护理部年度工作计划及实施方案

3、护理各项质量目标，达标率

4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；

护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；

护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进

5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准

6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责

7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度

8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核

护理管理组织

护理部应备的文字资料

*1国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。

*2护理工作制度

*3各级人员的岗位制度

*4护理常规，操作规程。

*5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）

护理单元的文字资料：

护理部主任的准备

*1能清楚本人岗位责任，

*2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料

*3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。

护理管理组织

护士长的准备

*1清楚本人岗位责任

*2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料

*3熟悉护理工作制度

*4行政、业务查房配合及实施

*5熟悉本科室护理目标

临床护士的准备

*1熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。

护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。

*2了解本月质控重点。

*3配合参加行政，业务查房。

检查中容易出现的问题

1、规章制度陈旧未及时修订

2、护士长、护士不能回答核心制度

3、护理制度文字资料欠规范

二、护理人力资源管理（4分）

考核内容

1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。

3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

5、实施对护士的绩效考核、评价。

聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×

0.4的相关床位与护士比的文件材料

2、在岗护理专业人员执业证书

3、查阅护理部继续教育和技能培训情况

4、查阅相关人员资质及配置情况；

护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表

5、各项护理应急预案、落实记录

6、护士技术档案、绩效考核档案

1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准

2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）

3、病房护士与床位比不少于0.4:

1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要

4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质

5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:

1；

若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；

（医院护士总数至少占医技人员50%）

6、考试成绩应有试卷评价分析

7、护理部、科室绩效考核工作开展情况

护理人力资源管理

v1护理人员的合法执业资料。

*2全院护理人员基本情况一览表，名册。

*①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。

*②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。

*③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。

*3护理人员技术档案。

（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。

）

*4重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。

*5护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。

*6护理人员分层次培训计划以及培训记录。

（学习时间，内容，签到数。

主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。

*7新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。

*8护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；

职称晋升管理办法；

护理人员奖惩制度，实施记录。

*9医护人员院内调动，实施记录。

护理单元应准备的文字资料

*1科室护理人员花名册。

*2护士合法职业的资质复印资料。

*3科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。

*4重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。

*5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。

未达到者重考训练及成绩。

*6各项护理应急项目实施记录。

*7各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。

护理部主任的准备

*1全院床护比的实际情况。

*2聘用护士的管理办法，当年新护士情况。

*3继续教育相关管理情况

*4护士院内调动管理原则及情况。

*5重点科室人员配备的标准。

*6护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。

*7对护士的绩效考核工作评价的情况。

*1本科室护理人员的基本情况。

*2弹性排班情况。

*3紧急情况下人力调配方案及联系方式。

*4新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。

*5科室有各级人员培训计划。

*6对护士的绩效考核及工作评价情况。

*了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训）

护理人力资源管理

检查中易出现的问题

1、护理人员紧急调配方案

2、科室人员培训计划

3、科室质控记录

4、护士技术档案

5、科室三基考核成绩无原始记录

6、三基培训考核扣分与标准不符

7、业务培训不真实

8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:

0.4

9、护理部无护理人员执业证书复印件

三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

1、建立并实施基础护理质量评价标准

2、建立并实施专科护理质量评价标准

3、建立并实施危重患者护理质量评价标准

4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中

5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）

6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序

7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）

1、查看各种质量检查标准及检查记录；

查看相关资料及文件

2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况

3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施

4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；

检查级别护理落实情况

5、查危重病人转科交接本及落实情况

6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等

7、查看护理工作流程资料，查看护士操作

1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；

并能体现在持续改进过程中

2、护理操作准确、及时、安全

3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；

基础护理合格率≥90%；

危重病人合格率≥90%；

监护、抢救设备完好率100%

4、按部、省《病历书写基本规范》运行；

护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；

护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；

护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间；

护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整

5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；

查预案演练及落实情况

6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处置流程

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

护理部的文字资料

1、标准

*护理单元护理考核标准

*基础护理质量考核标准

*分级护理质量考核标准

*消毒灭菌隔离质量考核标准

*急救物品药品质量考核标准

*护理文件质量考核标准

*危重病人护理质量考核标准

*专科护理质量考核标准

*中医特色护理质量考核标准

*特殊部门质量考核标准

2全院护理单元工作量，危重病人报表

3有上级制定关于护理文件书写规范

4护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。

护理单元的文字资料

*1各种质量检查标准（要与护理部标准一致）

*2护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。

*3各项检查的实施记录，质量信息反馈表

*4基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施

*5特级病人，一级病人登记。

*6交班报告、医嘱单、护理记录

*7抢救物品药品登记及交接本

*8翻身卡记录单

*护理部主任的准备

1、护理目标达标率情况

2、护理质控年季重点

3、本年度护理质量问题及改进措施

4、护理质量管理的最新消息

*临床护士的准备

1危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。

2分管病人的病情掌握

*1本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录

*2护士长手册记录内容，质控记录

*3本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，

*护理记录的质量

1、科室无质控记录

2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。

3、病重病人无翻身护理记录

4、责任护士对病人情况掌握不全

5、危重病人护理不到位

6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置）

四、临床护理管理（10分）

1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行

2、开展整体护理与辨证施护

3、在专科（专病）中开展特色护理，建立完善专病护理常规与护理技术操作规程

4、基础护理与等级护理的措施到位

5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务

6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务

7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位

8、提供适宜的康复和健康指导

9、各种医技检查的护理措施到位

10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录

考核方法和要点

1、《医院护理常规与护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作

2、现场检查2份护理病历了解辨证施护情况；

抽问护士整体护理相关理论

3、医院特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著

4、实施各项护理活动时要保护病人隐私

5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。

有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知

6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况

7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位

8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位

9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。

提供个性化的医学知识及健康指导

临床护理管理

*1有保护病人的隐私管理制度

*2开展整体护理的情况

*3有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度

*4围手术期病人术前访视制度

*5健康宣教制度及健康指导常规

*6各种医技检查的注意事项

*护理单元的文字资料

*1护士长排班表责任到人

*2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化

*3专科康复健康指导，护理活动告知文字材料

*4有保护病人隐私制度和管理方法

*5术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）

*6各种医技检查注意事项

*1掌握全院危重病人，做到心中有数

*2能介绍全院整体护理理念及开展模式

*3能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施

*4能陈述开展人性化护理督导的管理方法

*护士长、临床护士的准备

*1整体护理排班，弹性排班

*2保护病人的隐私的设施及措施

*3健康指导常规及落实情况

*4术前术后记录及督察措施

*5责任护士知晓所负责病人及病情

*6护理操作有保护隐私措施

*7健康宣教落实，病人能掌握

*8术前术后访视记录及陈述

*9医院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。

（护士操作应按流程附后）

*10护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合

1、护士介绍病人情况缺乏条理

2、护理分级护理制度落实不到位

3、护士站护士聚堆现象

4、病人私秘性保护不到位

5、责任护士对病人病人病情掌握不全

6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等

7、病人约束不专业

8、床单位不整洁，被服不干净

五、危重症患者护理管理（6分）

考核内容

1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。

3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。

4、保障对危重患者实施安全的护理操作。

5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。

6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

1、查看相关资料及工作记录。

现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录

2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。

有对危重病人有危重病人转科交接本

3、查看相关资料及工作记录。

现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施

危重症患者护理管理

4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。

现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。

监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求

5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练

6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况

*护理部应准备的文字资料

*1ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录

*2专科护士考核，培训管理方法

*3以上科室的质量评价标准

*4以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录

*5危重患者质量检查记录

*6常见相关风险预案

*7疑难病例会诊制度及讨论记录

*护士长的准备

*1对本科室危重病人心中有数

*2专科护士相关知识熟练掌握

*3熟悉各项专科护理质量评价标准

*4专科护理在本科室的落实是否到位

*5本科室质控记录，本月护理质控问题及重点

*6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态

*7相关风险处理流程

*1熟练掌握本科室的相关专科护理常规

*2掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位

*3护理记录体现专科护理（及时、准确）

*4相关风险处理流程

六、护理差错报告和管理制度

1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件

2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等

3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度

护理差错报告和管理制度

1、查看相关资料。

近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料

2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施

3、查看相关资料。

有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案

4、查看相关资料。

护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施

5、各护理单元差错隐患是否按规定报告

6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进

7、有专项护理质量管理制度。

有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈

8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序

*护理部、护理单元的文字资料

*1有护理部、各种护理安全管理制度

*2护理部、护理单元有每月的护理安全会议记录

*3护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报

*4有各类导管的脱落，病人跌倒，压疮上报表及预案

*5每月的护理质控讨论及隐患分析材料

*6查对护理制度的落实材料

*7各种安全管理制度

*1掌握各种安全管理制度

*2掌握本年度护理护理不安全因素及对策

*3