公共场所经单位基本情况Word文件下载.docx

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经济类型

股份有限（公司）

所属街道（镇）

街道

所属社区

社区

经营者类型

√法定代表人□投资者

□经营者□负责人

□其他（）

姓名

身份证号码

卫生负责人

邮政编码

联系电话

职工总数

直接为顾客服务

从业人员数

持健康合格证明人数

经营范围

主营

公共浴室

兼营

（1）宾馆（）[（）星级]、饭馆（餐厅）（）、旅店（）、招待所（）、咖啡馆（）、酒吧（）、茶座（）

（2）公共浴室（）、足浴（）、理发店（）、美容店（）

（3）影剧院（）、录像厅（室）（）、歌舞厅（√）、音乐厅（）、游艺厅（室）（）、棋牌室（）

（4）体育场（馆）（）、游泳场（馆）（）、公园（）

（5）展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）

（6）商场（店）（）、书店（）

（7）候诊室（）、候车（船、机）室（）、公共交通工具（）

（8）其它（）

备注

公共场所经营单位卫生设施情况

经营场所

主营场所

场所名称

间数

面积（m2）

备注

辅助房间名称

清洗消毒间

盥洗室

卫生间

布草间（备品室）

更衣室

顾客休息室

员工休息室

沐浴室

等候室

吸烟室

空调机房

循环净化消毒设备机房

医务室

储藏室

工作准备间

其他

兼营场所

歌舞厅

其它

空调通风系统

空调类型

√集中式空调系统□半集中式空调系统□独立式空调系统

空调场所名称

公共浴室、歌舞厅

空调场所面积（m2）

总制冷量

（KW）

新风量（M3/h.人）

散热方式

风冷（）水冷（√）

新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离（M）

新风来源

直接来自室外（√）机房楼道天棚吊顶等间接吸取（）

空气净化

消毒装置

有（√）无（）

空气消毒设备名称

开放式冷却塔

空调风管检查口

应急关闭回风和新风的装置

预防空气传播性疾病的卫生学评价报告

送风口及回风口的防鼠装置

饮用水

饮用水类别：

集中式供水（√）二次供水（√）桶装水（√）分质供水（）分散式供水（）其他

二次供水设施：

水箱（）

数量（只）容量（m3）

蓄水池（√）

数量（只）2容量（m3）×

；

公共用具清洗消毒

清洗方式：

自行清洗：

手工清洗（）机械清洗（填设备名称）其它

外送清洗：

外送单位名称×

工商营业执照×

消毒方式：

物理消毒：

煮沸（）用途

蒸汽（）用途

消毒柜（√）用途梳子

紫外线（√）红外线（）臭氧（）其它

化学消毒：

药物名称用途

其他方式：

名称用途

是否使用一次性用具：

拖鞋（）茶杯（√）剃刀（）袜套（）胡刷（）其它牙刷

法定代表人、经营者、负责人资格证明

（粘贴处）

公共场所平面示意图

图例1：

有关文件及证明

审批表

□法定代表人□投资者

经营者姓名

经营总面积

（m2）

经营范围：

核发卫生许可证号

领证人（签字）

年月日

（）字第号