度中关村金融科技支持资金申报书模板文档格式.docx
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申报书用计算机打印填报(A4),字迹要工整清楚,页面整洁,各栏不够时,可自行加页;
2.开户银行及账号信息应准确、完整、有效,开户银行名称应具体到支行;
3.企业联系人应不少于两名,其中一名应为副总以上高级管理人员;
4.申请提交时高新技术企业证书应在有效期内。
如申报企业在申报时因故无法提交高新技术企业证书,则应提交所在分园管委会出具的高新技术企业证明;
5.高新技术企业证书、营业执照副本中的企业名称与企业申报时名称不一致的,需提供由工商部门出具的《公司名称变更通知》(复印件);
6.申报书及附件须编制目录页码,胶装成册,申报书封面、骑缝加盖金融科技企业公章及金融机构单位或采购部门章,打印2份纸质材料。
承诺书
郑重承诺:
本单位在申报中关村金融科技支持资金过程中,所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整,并承担与此相应的法律责任。
一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容,申报材料视为无效,自动放弃申报资格。
此次申报的项目未获得其他北京市级财政资金支持。
法定代表人签字:
金融科技支持资金申请表
企业名称
法人代表
统一社会信用代码
注册地址
办公地址
成立时间
注册资本(万元)
所属分园
开户银行
(具体到支行)
账号
联
系
人
姓名
职务
办公电话
手机
电子邮箱
负责人
(副总及以上)
具体联系人
企业基本情况
企业简介(含主营业务、核心团队、商业模式、主要产品或服务、行业地位、发展规划等,400字以内)
前三大股东及持股比例
序号
股东名称
持股比例
1
2
3
企业关键核心技术、知识产权情况(包括发明专利、实用新型专利、软件著作权等)
企业财务状况
总资产
(万元)
净资产
资产负债率(%)
营业收入
净利润
2019年度
支持拓展应用场景
项目名称
合作金融机构名称
项目周期
年月日至年月日
(原则上项目周期不超过2年,请根据具体情况填写,开始时间可早于申报时间)
项目总投资(万元)(包括人员费用、试验外协费、合作费、设备及材料购置费等)
申请资助金额
项目任务书
一、立项背景及必要性
〔包括①立项背景;
②项目实施的重要意义;
③项目实施的必要性;
④其他内容〕
二、项目实施基础
〔包括①知识产权情况;
②核心技术或关键共性技术情况;
③人才储备情况;
④其他与项目实施相关的基础情况〕
三、项目实施总体目标
〔如:
①主要技术指标:
如形成的专利、新技术、论文专著等数量、指标及其水平等;
②主要经济指标:
如技术及产品应用为金融机构带来的影响、形成的金融科技示范应用效果等;
③其他应考核的指标〕
四、项目实施的主要内容
(项目的主要建设内容、工作任务、关键技术、创新点等)
五、项目技术先进性
六、项目预计实施进度、实施内容和完成效果
项目总投资预算明细表
项目总投资额(万元)
已完成投资额(万元)
申请支持金额(万元)
已支出经费:
单位:
万元
科目
年月日-年月日
(项目执行的第一年)
合计
经费来源
人员费用
试验外协费
合作费
设备及材料
购置费
土地购置和
建筑安装成本
(计入总投资,但不参与支持资金计算)
房屋租赁费
其他费用
经费支出预算:
年月日-年月日
(项目执行的第二年)
土地购置和建筑安装成本
附件1:
1.高新技术企业证书复印件;
2.企业营业执照副本复印件;
3.企业行业影响力、依法合规经营情况;
4.企业金融机构签订的应用示范合作协议复印件;
5.金融机构筛选确定合作企业的相关材料,包括专家评审意见、金融机构综合决策意见(视金融机构具体情况确定)等。
其中,专家意见应包含项目技术先进性、实施后的行业带动情况及应用后的示范效果等;
6.金融机构推荐函。
附件2:
金融机构推荐函
(模板)
中关村管委会:
经与申报2020年金融科技示范应用场景项目的金融科技企业对接、按照相关要求和流程认真筛选,经专家评审会评审,我单位认为(金融科技企业名称)技术先进,方案可行性高,确定由该公司参与(示范应用场景名称)示范应用场景建设。
专此函达。
单位名称(公章):
年月日
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