完整word版基本公共卫生服务表格Word格式.docx
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生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1单设2室内3室外□
健康体检表
姓名:
编号□□□-□□-□□□□□□
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)□
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分□
老年人情感状态*
1粗筛阴性□
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁□
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
□物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸:
1否2是□
呼吸音:
1正常2异常□
罗音:
1无2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音:
1无2有□
腹部
压痛:
1无2有□包块:
1无2有□肝大:
1无2有□脾大:
1无2有□移动性浊音:
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
□失
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常□
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅助检查
血常规*
血红蛋白g/L白细胞×
109/L血小板×
109/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
心电图*
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质
辨识*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存主要
健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障□/□/□
5其他
神经系统疾病
1未发现2有□
其他系统疾病
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭病床史
建/撤床日期
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防
接种史
名称
接种日期
接种机构
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标)
6建议接种疫苗
7其他
新生儿家庭访视记录表
编号□□□-□-□□□□□□
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别
出生日期
□□□□□□□
家庭住址
姓名
联系电话
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀
□/□位
新生儿窒息1无2有□
(Apgar评分:
1分钟5分钟不详)
是否有畸型1无2有□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□
新生儿疾病筛查:
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有□
*大便1糊状2稀□
*大便次数次/日
脉率次/分钟
呼吸频
率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□
前囟cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他□
眼外观1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常□
耳外观1未见异常2异常□
颈部包块1无2有□
鼻1未见异常2异常□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□
口腔1未见异常2异常□
肛门1未见异常2异常□
心肺听诊1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常□
腹部触诊1未见异常2异常□
脊柱1未见异常2异常□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□
转诊建议1无2有
原因:
□机构及科室:
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
第1次产前随访服务记录表
编号□□□-□-□□□□□□
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□
1遗传性疾病史2精神疾病史3其他
□/□/□
个人史
1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线
6其他
□/□/□/□/□
妇科手术史
1无2有□
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
Kg
体质指数
听诊
心脏:
1未见异常2异常□
肺部:
妇科检查
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
ABORh*
血糖*
mmol/L
肝功能
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度:
1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
HIV抗体检测*
总体评估
保健指导
1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□原因:
机构及科室:
下次随访日期年月日随访医生签名
第2~5次产前随访服务记录表
项目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
随访日期
孕周(周)
主诉
体重(kg)
产科检查
宫底高度
(cm)
腹围
胎位
胎心率(次/分钟)
血压(mmHg)
血红蛋白
(g/L)
尿蛋白
其他辅助检查*
分类
1未见异常□
2异常
指导
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
转诊
1无2有□原因:
1无2有□原因:
机构及科室:
下次随访日期
产后访视记录表
一般健康情况
一般心理状况
乳房
恶露
子宫
伤口
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
产后42天健康检查记录表
1已恢复2未恢复□
1性保健□/□/□/□/□
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
处理
1结案□2转诊
原因:
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者
为可自理;
4~8分者为轻度依赖;
9~18分者为中度依赖;
19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
(1)进餐:
使用餐具将
独立完成
—
需要协助,如
完全需要帮
饭菜送入口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食
助
咽等活动
物等
评分
(2)梳洗:
梳头、洗脸、
能独立地洗
在协助下和适
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗
当的时间内,
脸、刷牙、剃
能完成部分梳
须等;
洗澡需
洗活动
要协助
7
(3)穿衣:
穿衣裤、袜
需要协助,在
子、鞋子等活动
适当的时间内
完成部分穿衣
(4)如厕:
小便、大便
不需协
偶尔失禁,但
经常失禁,在
完全失禁,
等活动及自控
助,可自
基本上能如
很多提示和协
控
厕或使用便
助下尚能如厕
具
或使用便具
10
(5)活动:
站立、室内
借助较小的
借助较大的外
卧床不起,
行走、上下楼梯、户外
所有活动
外力或辅助
力才能完成站
活动完全需
活动
装置能完成
立、行走,不
要帮助
站立、行走、
能上下楼梯
上下楼梯等
总评分
高血压患者随访服务记录表
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
体
征
体重(kg)
/
心率
生活方式指导
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
辅助检查*
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
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