麻醉前对病情的评估 精品Word下载.docx

麻醉前对病情的评估 精品Word下载.docx

《麻醉前对病情的评估 精品Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉前对病情的评估 精品Word下载.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

必要时需作进一步的检诊。

2、根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。

先进行粗略评估（通常用病情和体格情况分类法）。

一般将手术分为择期手术（或限期手术，如肿瘤病人）及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间，麻醉难度及风险偏高。

对器官系统的疾病或功能也应作出相应评价。

对病人的病情和体格情况的评估，多采用美国麻醉医师协会（ASA）的标准将病人分为五级。

1级：

病人的重要器官、系统功能正常。

对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。

2级：

有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。

对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。

3级：

有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。

行动受限，但未丧失工作能力。

施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。

4级：

有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。

施行麻醉和手术均有危险，风险很大。

5级：

病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。

麻醉和手术异常危险。

这种分类也适用于急症手术。

在评定的类别旁加一“E”或“急”即可，一般写作如2E或E2。

在我国，根据临床实践经验将病人的病情和体格情况分为两类四级，详见表2～1。

3、根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。

10

表2～1手术病人病情及体格情况分级

类级

评级依据

全身情况

外科病变

重要生命器官

麻醉耐受估计

Ⅰ

1

良好

局限，不影响或仅有轻微全身影响

无器质性病变

2

好

对全身已有一定影响，但易纠正

有早期病变，但功能仍处于代偿状态

Ⅱ

较差

对全身已造成明显影响

有明显器质性病变，功能接近失代偿．或已有早期失代偿

差

很差

对全身已有严重影响

有严重器质性病变，功能已失代偿，需经常内科支持治疗

劣

注：

只要符合评级依据相应类级的两项可评为该类级

第二节全身情况和各器官系统的检诊

一、全身情况

应注意病人的发育、营养、体重等各个方面。

过去在临床上多沿用Broca指数来计算标准体重，即男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105。

超过标准体重15%～20%者为明显肥胖，超过20%～30%者为过度肥胖。

但该种标准未体现身高与体重的关系，近年来认为用体重指数（BMI）来表示较切合实际。

BMI（kg/m2）＝体重（kg）/身高（m）2。

标准体重的男性的BMI约kg/m2，女性约20kg/m2。

BMI25～29kg/m2为超重。

BMI大于或等于30kg/m2即为肥胖，若体重超过标准体重的100%以上者为病态肥胖。

肥胖对生理有明显影响。

肥胖使肺—胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能余气量减少，肺泡通气/血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。

肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室负容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待。

对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。

在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差。

营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低。

对贫血、脱水等术前均应适当纠正。

成人血红蛋白不宜低于80g/L。

对血红蛋白含量过高者，应分析原因予以放血或（和）稀释以改善微循环和避免出现梗塞。

血细胞比容以保持在30%～35%较有利于氧的释放。

对年龄小于3个月的婴儿，术前血红蛋白量超过100g/L，大于3个月的婴儿其术前血红蛋白也不应低于90g/L。

如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈

11

严重，对麻醉的耐受愈差。

此外，应注意基础代谢率（BMR）可明显影响病人对麻醉的耐受性。

二、呼吸系统

据统计分析，病人术前有呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症的发生率可较无感染者高出4倍。

如病人正处于急性呼吸系统感染（包括感冒）期间，忌于此时行择期性手术，一般可在感染得到充分控制1～2周后施行；

如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉。

对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制。

对肺结核（特别是空洞型）、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症等，还应警惕在麻醉过程中感染沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急性大出血而引起窒息。

对这类病人施行全麻时一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理。

慢性呼吸系统感染常与其他肺部疾病特别是梗阻性疾病并存，且可互为因果。

过去将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘患者概称为慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD），现认为尚不够明确，待进一步探讨。

尽管如此，对慢阻肺的病理生理变化所带来的问题必须予以重视。

小气道阻塞的结果是导致肺气肿．有效呼吸面积减少，肺活量减少，功能余气量增加，最大通气量和用力肺活量降低．肺泡通气/血流比值失调，病人易有PaCO2升高（二氧化碳蓄积）、PaO2降低、A-aDO2增大。

此类病人常有不同程度的肺动脉高压，持续和日益加重的肺动脉高压，使右心负荷加重，可导致肺原性心脏病。

慢阻肺所致肺血管阻力增加、肺动脉高压在肺心病的发病机制中，功能性因素（如缺氧、高二氧化碳血症、前列腺素、白三烯等）比解剖因素更为重要。

例如在缺氧和高二氧化碳血症得到适当纠正后，肺动脉压常可明显降低。

不难看出．对这类病人的麻醉处理应注意合理的呼吸管理，适当地控制或不加重肺动脉高压，维护心功能。

从麻醉角度看，已发展至肺心病者较只限于呼吸功能改变者更严重，如已发生右心衰竭则极为严重，处理上的难度很大。

哮喘可以作为过敏性的疾病单独存在，但更多见的是由呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现。

麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛。

单纯为过敏性者较易处理，伴有炎症者处理较为困难。

气道炎症使气道反应性增高，遇到扳机性刺激因素时即可产生包括气道水肿、分泌物增加和气道平滑肌收缩的复杂反应，使气道阻力明显增高，可致PaO2降低，严重时可伴有PaCO2升高。

应重视其引起的潜在因素，在麻醉前适当控制呼吸道感染至为重要，应停止吸烟，降低气管、支气管的反应性，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物亦即平喘药作麻醉前准备．这些药均可降低气道的反应性，常用者包括β2-肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激家、抗胆碱药等。

为便于应用和减少全身副作用，其中一些药均制成气雾剂或经雾化吸入，如沙丁胺醇、倍氯米松等。

应选择合适的麻醉方法和药物，还应准备处理可能出现的危象。

在评估病人的呼吸系统时，对其肺功能的评估是一项重要的内容。

特别是在病人

12

原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时，这种评估显得更为重要。

对肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸管理提供可靠的依据。

尽管现代检测肺功能的方法甚多且日益先进，但在常规测定中最重要的仍是一些最基本的指标。

例如肺活量低于预计值的60%、通气储量百分比＜70%、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC%）＜60％或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。

对于有可能作全肺切除者最好能行健侧肺功能测定或分侧肺功能测定。

动脉血气分析简单易行，可用以了解病人的肺通气功能和换气功能。

麻醉医师还应熟悉一些简易的床旁测试病人肺功能的方法，如：

1、屏气试验（憋气试验）先让病人作数次深呼吸，然后让病人在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。

一般以屏气时间在30s以上为正常。

如屏气时间短于20s，可认为肺功能属显著不全。

心肺功能异常皆可使屏气时间缩短，宜根据临床具体情况予以判断。

值得注意的是，有的病人尽管常规肺功能检查显示有某种程度的异常，但由干其受过屏气方面的训练（如练习过潜泳），屏气时间可在正常范围内，与肺功能检查不相符。

2、吹气试验让病人在尽量深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过3s，示用力肺活量基本正常。

如呼气时间超过5s，表示存在阻塞性通气障碍。

3、吹火柴试验用点燃的纸型火柴举于距病人口部15cm处，让病人吹灭之，如不能吹灭，可以估计FEV1.0/FVC%＜60％，第1秒用力肺活量＜1.6L，最大通气量＜50L。

4、病人的呼吸困难程度也可供参考。

活动后呼吸困难（气短）可作为衡量肺功能不全的临床指标，一般分为5级，0级无呼吸困难症状，如行走短距离、轻微活动、短时谈话即气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级。

三、心、血管系统

手术病人的心、血管情况可能比较复杂。

有的病人心血管功能正常或基本正常，有的有非紫绀型或紫绀型先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、心肌病或大血管疾病。

有的需进行心脏、大血管手术，有的需行非心脏手术。

同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。

例如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压，心功能较好（Ⅰ、Ⅱ级）者，其对麻醉和手术的耐受与无心脏病者并无明显差别。

有些心脏病人，由于其难以耐受血流动力学方面的波动，如需进行择期的非心脏手术，则以先行心脏手术，俟情况改善后再行非心脏手术为宜。

例如重度的二尖瓣狭窄便属于这种情况。

对心脏病人常需根据其病理生理情况作进一步的检测、评估，采取适当措施以减小麻醉和手术的危险性。

此处只就对心、血管系统检诊、评估的一些基本内容进行讨论。

（一）心功能测定

测定心功能的方法很多，但最简单而实用者则为根据心脏对运动量的耐受程度而进行的心功能分级。

一般分为4级，详见表2～2。

13

表2～2心功能分级及其意义

级别

屏气试验

临床表现

临床意义

麻醉耐受力

Ⅰ级

>

30s

能耐受日常体力活动，活动后无心慌、气短等不适感

心功能正常

Ⅱ级

20～30s

对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作

心功能较差

如处理正确、适宜．耐受仍好

Ⅲ级

10～20s

轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息

心功能不全

麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担

Ⅳ级

10s以内

不能耐受任何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现

心功能衰竭

极差，一般需推迟手术

上述心功能分级虽属粗略、且嫌“古老”，但仍可使麻醉医师获得一较明确的印象。

在现今施行的各种无创、有创心功能检查中，有诸多指标，涉及左心功能、右心功能、心室的收缩功能和舒张功能。

目前临床上常用的一些主要指标都是反映左心功能的，如心指数（cardiacindex,CI）、左室射血分数（ejectionfraction,EF）、左室舒张末期压（leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP）等。

它们与前述心功能分级的对应关系大体如表2～3。

表2～3心功能分级与CI、EF、LVEDP

心功能级别

EF

LVEDP

运动时LVEDP

休息时CI

0.55

正常（≤12mmHg）

2.5L/（min.m2）

0.5～0.4

≤12mmHg

正常或>

12mmHg

2.5L/（min.m2）±

0.3

2.0L/（min.m2）±

0.2

1.5L/（min.m2）±

注，二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP1mmHg=133.3Pa

1994年美国NYHA对心功能分级方法进行了修订，即增加了根据心电图、运动试验、X线检查、超声心动图和显像技术等的检查结果而进行的客观评价分级，并将心绞痛列入功能状态（临床表现）分级的内容。

应该指出，功能状态与心脏结构性损害的特点并无关系，与客观检查的发现可不一致，加之对客观评价的分级也无精确规定，可以出现功能状态与客观评价分级相差甚远的情况，当然也可完全一致。

现将该分类法介绍于表2～4，以供参考。

14

表2～4NYHA心功能分级

功能状态

客观评价

患者有心脏病，体力活动不受限制，一般的体力活动后无过度菠劳感，无心悸、呼吸困难或心纹痛（心功能代偿期）

A级无心血管病的客观证据

患者有心脏病，体力活动稍受限制，休息时觉舒适，一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（Ⅰ度或轻度心衰）

B级有轻度心血管病变的客观证据

患者有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒适．但轻的体力活动就引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（Ⅱ度或中度心衰）

C级有中度心血管病变的客观证据

患者有心脏病，已完全丧失体力活动的能力，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加重（Ⅲ度或重度心衰）

D级有重度心血管病变的客观证据

Goldman等提出了估计非心脏手术的危险性的9个因素和计分方法。

该方法所包括的危险因素内容虽然有欠完整，例如未包括心纹痛、二尖瓣重度狭窄等，但仍有一定的参考价值。

该计分法的具体内容为：

①病人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11分）；

②6个月内发生过心肌梗死（10分）；

③室性早搏＞5次／分钟（7分）;

④非窦性心律或房性早搏（7分）；

⑤年龄＞70岁（5分）；

⑥急症手术（4分）；

⑦主动脉瓣显著狭窄（3分）；

⑧胸腹腔或主动脉手术（3分）；

⑨全身情况差（3分）；

累计为53分，按积分多少分为4级：

0～5分为Ⅰ级，6～12分为Ⅱ级，13～25分为Ⅲ级，多26分为Ⅳ级，与前述心功能分级大致相关。

累计分值达Ⅲ级时，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全性。

Ⅳ级病人麻醉和手术的危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22％，术中和术后死亡病例中的半数以上可发生于此级病人。

在上述9个危险因素中，第①③④⑨项可通过适当的术前准备而获改善，第②项可根据具体情况暂延择期手术或经皮冠脉成形术（PTCA）等治疗而减少麻醉和手术的危险性。

（二）心律失常

心律失常在麻醉前检诊中是一较常遇到的问题。

其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响。

窦性心律不齐多见于儿童，一般无临床重要性。

窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致．迷走神经张力较强时容易出现窦性心律不齐，当心律增速时，心律多转为匀齐。

但如见于老年人则可能与冠心病有关，或提示病人可能有冠心病。

对窦性心动过缓宜分辨其原因，注意有无药物（如β-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药）的影响。

一般多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需处理。

如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备。

窦性心动过缓时出现的室性早搏可在心率增快后消失，不需针对室早进行处理。

有主动脉瓣关闭不全的病人

15

如出现心动过缓则可增加血液返流量而加重心脏负担。

麻醉过程中宜保待窦性心律于适当水平。

窦性心动过速是经常可以遇到的。

其临床意义决定于病因，如精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响，心脏病变等，应分析其引起的原因予以评估和处理。

对因发热、血容量不足、药物和心脏病变引起者，主要应治疗病因，有明确的指征时才采用降低心率的措施。

室上性心动过速较多见于无器质性心脏病者，亦可见于器质性心脏病、甲状腺功能亢进和药物毒性反应。

对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉前宜控制其急性发作，在发作控制后宜定时服药预防其发作。

一过性或偶发性房性早搏或室性早搏不一定是病理异常，但如发生于年龄较大（如40岁以上）的病人，尤其是其发生和消失与体力活动量有密切关系者，则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗，一般不影响麻醉的实施。

如室性早搏系频发（>

5次/分钟），或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（RonT），易演变成室性心动过速和心室颤动，需对其进行治疗，择期手术宜推迟。

阵发性室性心动过速一般认为属病理性质，常伴有器质性心脏病，如发作频繁且药物治疗效果不佳者，麻醉时需有电复律和电除颤的准备。

统计资料显示，房性心律失常与术后死亡率之间有一定关系，可能是因为房性心律失常与器质性心脏病关系较为密切之故。

心房颤动最常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和慢性肺心病等心脏疾病，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适。

如果不宜进行或尚未进行药物复律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制在80次/分钟左右，至少不应超过100次/分钟。

右束支传导阻滞多属良性，一般无弥漫性心肌病变，麻醉可无顾虑。

左束支传导阻滞多提示有弥漫性心肌损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患者，一般在麻醉中并不致因此而产生血流动力学紊乱。

双分支阻滞包括右束支传导阻滞合并左前分支或左后分支阻滞，左束支传导阻滞，多数情况系指前者。

左前分支较易发生阻滞，左后分支较粗，有双重血液供应，如出现阻滞多表示病变较重。

双分支阻滞病人有可能出现三分支阻滞或发展成为完全性房室传导阻滞，对这类病人施行麻醉宜有进行心脏起搏的准备，不宜单纯依靠药物。

第Ⅱ度房室传导阻滞一般不增加麻醉方面的困难。

第Ⅱ度房室传导阻滞Ⅰ型（或称莫氏Ⅰ型）较多见，但较少引起症状，Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）几乎均属于器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿—斯综合征。

对第Ⅱ度房室传导阻滞宜防止其转变为更严重的心律失常。

对莫氏Ⅱ型病人和莫氏Ⅰ型其心率＜50次/分钟者。

宜有心脏起搏的准备。

对第Ⅲ度房室传导阻滞的病人施行手术时应考虑安装起搏器或作好心脏起搏的准备。

（三）高血压

对高血压病人首先应明确其为原发性高血压（高血压病）或继发性高血压（症状性高血压）。

特别要警惕是否为未经诊断的嗜铬细胞瘤，以免在无准备的情况下于麻醉中出现高血压危象导致严重后果。

继发性高血压，一般在原发病得到适当的治疗后，其高血压情况可得到控制或好转。

临床常见者为高血压病。

其麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度。

如果高血压病人其心、脑、肾等重要器官无受累的表现、功能良好，则麻醉的危险性与一般人无异。

如果病程长、受累器官多或（和）程

16

度严重，则麻醉较困难而风险也增大。

高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行。

现认为收缩压升高比舒张压升高危害更大，故更重视对收缩压的控制。

对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压。

（四）其他

过去认为在心肌梗死后6个月内不宜行择期性手术，否则围手术期出现再梗死或死亡的机会增多。

由于对心肌梗死治疗方面的进步，并考虑到不同病人心肌梗死的范围和对心功能的影响不一，现在认为不宜硬性规定非一律间隔6个月不可，主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况。

1996年美国心脏学会等认为心肌梗死后30天内为最高危病人，30天以后对危险的评估则视病人的疾病表现和运动耐量而定。

如果病人原来心肌梗死的范围较小，心功能未受明显影响，或经溶栓或PTCA治疗后目前心功能较好，手术又属限期，虽未达到一般认为需间隔的时间，应亦可考虑手术。

对急症手术，麻醉处理要注意对心功能的维护、支持，尽可能保持氧供—氧需的平衡。

如病人有不稳定型心绞痛，近期有发作，心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增大，有人报道其围手术期心肌梗死发生率为26%，应加强术前准备。

对心脏明显扩大或心胸比值＞0.7的病人应视作高危病人，注意对其心功能的维护、支持，因为心脏扩大与死亡率的增加有关。

左室肥厚与术后死亡率之间无明显关系，但肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大。

对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术；

急症手术当属例外，有的急症手术本身即是为了改善病人的心衰而进行的，例如对有心衰的妊娠高血压综合征孕妇施行终止妊娠的手术便属于这种情况。

四、肝

手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器血管阻力的因素为甚。

如果不是进行部分肝切除或改变肝血流（如门—腔静脉分流）的手术，这些影响多为一过性的。

一般情况下，肝功能异常虽增加麻醉难度，并要求在麻醉前准备中注意对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。

重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术。

肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人的急症手术极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症．预后不佳。

目前还没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。

各种肝功能检查都只能反映某一方面，有的检查项目特