骨科体格检查.docx
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骨科体格检查.docx
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骨科体格检查
骨科体格检查
骨科体格检查
【体格检查的注意事项】
1.系统全面:
在详细询问病史的基础上,应按次序检查全身及局部体征。
2.充分显露:
检查室的温度应适宜,小儿尽量脱去衣服,成人可仅穿短裤。
充分显露是骨科对比检查的先决条件。
3.仔细对比:
先进行患侧与健侧对比,如果两侧均有问题,可与年龄、性别、体型相似的健康人相对比。
对比在骨科检查中很重要。
4.正确测量:
应以正确的手法,准确测量肢体长度、周径、关节活动度、肌力强弱、皮肤温度等数值,避免假阳性或假阴性体征,使结果具有可比性。
5.反复检查:
某些病损早期仅有功能性变化,X线片无异常,随着疾病的发展,才出现器质性改变。
因此,反复耐心的和定期检查可以避免诊断疾病能力及检查方法的局限性。
6.检查工具:
卷尺,关节量角器,指关节量角器,旋前、旋后量角器,叩诊锤,大头针,音叉,棉花,盛有冷、热水的试管,半导体皮肤点温计,握力计,有刻度木板等。
【骨科病历的书写】骨科病历的书写记录与普通外科病历的要求基本相同,但对于特有的症状(疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等)、专科检查和X线片要求详细描绘。
例如疼痛应了解:
(1)疼痛发生的情况、日期、起病方式?
外伤或其它诱因?
伴有其它症状?
(2)疼痛的部位:
初起时在何处?
蔓延何方?
游走性?
(3)疼痛的性质:
胀痛、酸痛、刺痛、烧灼样痛、麻痛、放射性痛、跳痛?
(4)疼痛发生的时间、频率?
持续性痛或间歇性痛?
(5)影响因素:
季节、气候?
活动、动作、运动量?
休息、晨起后疼痛?
(6)接受何种治疗?
时间、地点、方法、效果?
一、骨科体格检查
【视诊】
1.一般情况:
神志、面色、营养、发育、体型、肤色、皮温、出汗程度、色素斑、静脉怒张。
创面的肉芽、分泌物及周围组织情况。
肌肉萎缩或肥大、松弛或挛缩、痉挛或震颤等。
肿块的部位、形状、大小。
2.静态观察:
从前面、侧面、后面、站位、坐位、卧位,观察躯干及肢体的轴线、夹角、生理弯曲有无异常和畸形,两侧是否对称?
3.动态观察:
观察上肢梳头、打结、解扣等动作。
躯干及下肢在站立、行走、伸屈、旋转、下蹲、跑跳时的姿势及步态。
【触诊】
1.压痛:
从正常区向病变区触诊。
手法上应先轻后重,以判断压痛的深浅。
确定压痛部位对诊断十分重要,宜附简图说明。
2.肿块:
肿块的形状、大小、质地、压痛、深度、硬度、移动性(与周围组织的关系),表面有无分叶、波动及震颤。
区域淋巴结是否肿大。
3.皮肤温度、湿度、张力、弹性、毛细血管充盈情况,有无凹陷性水肿?
瘢痕组织与深部组织有无粘连。
4.异常感觉:
如骨擦感、皮下捻发音、肌腱的弹跳、关节囊厚韧。
【叩诊】
1.轴向叩击痛:
远离伤处,沿肢体纵轴叩击,能诱发出伤处疼痛者,表示伤处骨折。
2.局部叩击:
能引起疼痛者,常表示病变部位深在。
【听诊】
1.直接听诊:
在肢体活动中发出异常的响声,若伴有相应的临床症状,则有诊断意义。
响声可来自:
骨骼:
骨擦音。
关节:
在伸屈膝关节时,盘状半月板可发出低沉的弹响。
肌腱:
狭窄性腱鞘炎,在手指伸屈时发出清脆的弹响。
2.听诊器听诊:
借骨传导音的听诊,判断有无骨折。
【动诊】
1.关节活动度:
1)目测法:
方法简便、迅速。
可嘱被检查者做几项简单动作,如能完成,视为关节活动正常。
如某项动作不能完成,再详细检查。
(1)上肢:
被检查者站立位,双手下垂——表示肘关节伸直正常;双上肢上举,两手合拢,放在颈后——双肩外展、外旋及肘屈曲正常;双手置于背后,手指触及对侧肩胛骨~肩关节内旋、后伸正常;两肘屈曲贴靠胸壁,掌心朝上能翻转朝下~桡尺关节正常。
(2)下肢:
双足跟提起,脚尖着地,慢慢蹲下,至足跟能触及臀部,再站起~髋关节屈曲、外展,膝关节屈曲、伸直,踝关节背伸、跖屈正常。
(3)颈部:
屈颈时颏部可触及胸骨柄~前屈正常;后伸鼻尖与额部在同一水平~后伸正常;耳垂能触及同侧肩部~侧屈正常;下颌能触及同侧肩部~旋转正常。
(4)腰部:
膝伸直位,腰前屈手指可触及足或地面~前屈正常;后伸手指尖达腘窝上方~后伸正常;侧屈手指尖达同侧膝之侧方~侧屈正常;旋转时,双肩连线与骨盆横径交叉角约30°~正常。
2)量角规测量法:
是临床常用的方法,既简便又准确。
(1)量角规:
①双臂式量角规,测量大关节的伸屈、内收外展活动度。
②罗盘式量角规,测量前臂旋前和旋后活动度。
③指关节量角规,测量指关节活动度。
(2)用法:
①双臂角规,两臂平行夹角相邻的肢体的测量轴线。
②罗盘角规,让盘面与运动轴垂直。
③指关节规,放在手背测掌屈,放在手掌测背伸。
(3)关节角度记录方法:
中立位0°法。
(4)测量中应除去周围关节的附加动作:
如测量盂肱关节活动时,应固定肩胛骨;测量髋关节活动时,应固定骨盆。
(5)先测主动活动度,后测被动活动度。
记录:
伸~屈(主动)/伸~屈(被动)。
2.肌力:
(1)肌力分级:
测定标准如下:
0级:
肌肉完全麻痹,无任何收缩。
Ⅰ级:
肌肉有轻微收缩,但不能带动关节活动。
Ⅱ级:
肌肉能在水平面带动关节活动,即不能对抗地心吸力。
Ⅲ级:
肌肉能对抗地心引力主动活动关节,但不能对抗阻力。
Ⅳ级:
能抗较大的阻力,但比正常弱。
Ⅴ级:
正常肌力。
(2)肌力测定的记录格式:
①脊髓及周围神经损伤可采用肌肉的神经支配及相应的节段表,详见表6—11。
②小儿麻痹后遗症可采用小儿麻痹症肌力测定记录表。
可按相同功能的肌肉群检查。
注意双侧对比列表。
【量诊】
1.肢体长度:
1)目测法:
适用于不合作的患儿。
(1)大腿和小腿:
仰卧,髋膝半屈曲位,双腿并拢,足掌平放在检查台上,分别比较两侧髌骨和胫骨结节的高低。
(2)上臂:
两侧肩胛冈在同一水平,上臂紧贴胸壁,肘关节屈曲,比较两侧鹰嘴的高低。
(3)前臂:
两手合掌,两前臂合拢,比较尺骨茎突及手指尖的高低。
2)尺测法:
简便,较准确。
适用于门诊及住院的大多数病人。
测量的两侧肢体应置于对称位置,用笔划出骨性标志,避免皮肤滑动。
(1)上臂的相对长度:
肩峰~尺骨鹰嘴或肱骨外上髁。
(2)前臂的相对长度:
肱骨内上髁~尺骨茎突,或肱骨外上髁~桡骨茎突。
绝对长度:
尺骨鹰嘴~尺骨茎突,或桡骨小头~桡骨茎突。
(3)下肢的相对长度:
髂前上棘~内踝。
绝对长度:
股骨大转子~外踝。
(4)股骨的相对长度:
髂前上棘~膝关节内侧隙。
绝对长度:
股骨大转子~膝关节外侧隙。
(5)胫骨的绝对长度:
膝关节内侧隙~内踝。
(6)腓骨的绝对长度:
腓骨头~外踝。
3)X线片测量法:
精确,但需摄片。
如为判断股骨干骨折有无过度牵引,应以X线检查为准。
2.肢体周径:
肢体周径的测量,以肌腹最丰满处为宜,测量平面应两侧对称,以皮尺测量。
3.下肢力线:
由髂前上棘,通过髌骨中点,止于第一趾蹼。
【神经功能检查】
1.感觉:
(1)触觉:
病人闭目,以棉签絮轻触皮肤,病人答“知道”、“不知道”,如有触觉异常,在感觉记录图上表明其部位和范围。
(2)痛觉:
以针尖均匀轻刺皮肤,从无感觉区向正常区,自上而下,两侧对比。
病人答“痛”、“不痛”。
(3)温度觉:
以盛45℃温水和4~5℃冰水的试管(直径1cm),分别贴在病人皮肤上。
病人答“热”、“冷”。
(4)位置觉:
病人闭目,将患者末节指(趾)关节被动背伸或掌(跖)屈,询问其所处位置。
(5)震动觉:
先让病人体会检查时可得到的感觉,然后震动音叉,将音叉脚放在远端骨突上,检查有无震动感。
(6)实体感觉:
闭目用手触摸并分辨物体的大小、形状、硬度。
6次中有5次正确为及格。
(7)两点分辨觉(2-PD):
以圆规的两个钝性尖端,测定患者分辨两点最小距离的能力。
注意:
①由远到近检查。
②两点连线与手指纵轴平行。
③3次中有2次正确为及格。
两点分辨觉正常值:
手指掌面1.1mm,手背31.5mm,手掌6.7mm,前臂和小腿40.5mm,面颊11.2mm,上臂和大腿67.7mm。
感觉障碍记录方法:
①周围神经根性或干性损伤,要在病历的肢体图精细绘出神经分布区感觉障碍的性质与范围。
②对脊髓横贯性损伤或半侧损伤,可按感觉记录图,绘出感觉异常的性质及分布区。
2.运动:
(1)肌容积:
注意肌肉的外形,有无萎缩及肥大,并应测其周径。
(2)肌力检查:
见前述。
(3)肌张力:
张力增强的肌肉,静止时肌肉紧张,被动活动关节有阻力,见于上运动神经元损害。
肌张力减低,肌肉松弛,肌力减退或消失,见于下运动神经元损害。
(4)肌肉检查法。
3.反射:
检查时,病人体位舒适,肌肉放松,避免精神紧张。
叩击位置要准,用力均匀,两侧对比。
1)浅反射:
是刺激体表感受器所引起的反射。
(1)腹壁反射(肋间神经):
患者仰卧,放松腹肌,以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部,即可引出该部腹肌收缩。
上腹壁反射(胸7~8),中腹壁反射(胸9~10),下腹壁反射(胸11~12)。
(2)提睾反射(生殖股神经,腰1~2):
以钝器划大腿内侧皮肤,可引起提睾肌收缩,睾丸上提。
(3)肛门反射(肛尾神经,骶5):
以钝器划肛门周围皮肤,引起肛门外括约肌收缩。
2.深反射:
是刺激肌肉、肌腱、关节内的本体感受器所产生的反射。
(1)肱二头肌反射(肌皮神经,颈6):
患者前臂置于旋前半屈位,检查者将拇指放在肱二头肌腱部,以叩诊锤叩击拇指,引起屈肘运动。
(2)肱三头肌反射(桡神经,颈7):
患者前臂置于旋前半屈位,检查者以手握住前臂,轻叩肱三头肌腱,引起肘关节伸展运动。
(3)桡骨膜反射(颈7~8):
患者肘关节半屈,前臂旋前,用叩诊锤叩击桡骨茎突,可引起前臂屈曲及外旋动作。
(4)尺骨膜反射(颈8、胸1):
患者肘关节半屈,并前臂半旋前位,用叩诊锤叩击尺骨茎突上,可引起前臂旋前。
(5)膝腱反射(股神经,腰2,3):
患者平卧,双膝半屈位,检查者托住腘窝,嘱患者肌肉放松,用叩诊锤轻叩髌韧带,引起伸膝动作。
(6)跟腱反射(胫神经,骶1):
患者仰卧,膝关节半屈状,小腿外旋位,检查者握住患者前半足,使踝关节轻度背伸,用叩诊锤叩击跟腱可引起踝关节跖屈。
3)病理反射:
(1)Hoffmann征:
嘱患者腕关节轻度背伸,检查者一手握住患者手掌,另一手以食、中二指夹住患者中指,并用拇指弹拨患者中指指甲,可见患者拇指有屈曲动作。
(2)Babinski征:
以钝器划足掌外侧,引起FDA4趾背伸,余四趾扇形分开。
(3)Chardock征:
以钝器划过足背外缘,出现Babinski征的相同现象。
(4)Oppenheim征:
以拇食指沿胫骨前缘向下推挤,出现Babinski体征。
(5)踝阵挛:
检查者一手托住腘窝,一手握足,急促用力使踝关节反复突然背屈、放松,但仍需轻轻抵住,产生踝关节连续的伸屈动作。
(6)髌阵挛:
患者仰卧,检查者以拇食二指抵住髌骨上极,急促用力反复向下推挤髌骨,然后抵住髌骨,引起髌骨交替的上下移动。
二、肩部检查
【视诊】正常肩外形为浑圆状,肩关节脱位或三角肌萎缩后呈“方肩”。
嘱病人作肩关节各方向的活动,观察有无异常。
前锯肌瘫痪者向前平举上肢,可出现“翼状肩胛”。
【触诊】肱二头肌长头腱鞘炎的压痛点在结节间沟。
冈上肌腱损伤的压痛点局限于大结节的尖顶部。
肩关节有无异常活动,如肩锁关节脱位按压锁骨外端,可有弹性活动。
肱二头肌长头腱滑脱,可在结节间沟触及肌腱的弹跳。
【测量】肩关节中立位为上臂下垂,屈肘90°,前臂指向前方。
2.长度测量:
(1)上肢总长度:
肩峰至桡骨茎突尖部(或中指指尖)的距离。
(2)上臂长度:
肩峰至鹰嘴突之间距离。
3.周径测量:
(1)上臂周径:
在肱二头肌的中部测其周径,两侧对应。
(2)肩关节周径:
皮尺自肩峰绕至腋窝,紧贴皮肤测量,两侧对比。
【特殊检查】
1.Dugas征:
患肢屈肘,手放在对侧肩部,如肘部不能贴胸为阳性,表示肩关节脱位。
2.Yergason征(肱二头肌长头紧张试验):
患肘屈曲,前臂抗阻力旋后,如肱
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