03第三单元外科休克doc文档格式.docx

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真毛细血管相互交错、吻合呈网状，穿插手细胞之间，便于与组织液进行物质交换。

　　5、微静脉 

真毛细血管最后汇流成微静脉。

微静脉收集毛细血管网的血液。

微静脉壁有平滑肌，受神经和体液因素的调节，是微循环的后闸门。

　　6、通血毛细血管（直捷通路）是直接连通微动静脉之间的口径较粗的毛细血管，经常处于开放状态，可使微动脉血液迅速流入微静脉。

通血毛细血管没有物质交换作用。

骨骼、肌肉的微循环中这种通血毛细血管比较多。

　　7、动静脉短路（动静脉吻合支）系存在于微动脉和微静脉之间的吻合支，其结构与微动脉相似。

管壁较厚、管腔较粗大。

通常其壁的平滑肌，处于收缩状态。

这种血管无物质交换作用。

平时这种血管内，无血液流通，一旦开放将有较多血液从微动脉迅速流入微静脉。

人体皮肤的微循环中这类血管较多。

1．微循环障碍（特点助理执业）

①微循环收缩期（缺血性缺氧期-代偿）：

由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。

同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。

代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；

②微循环扩张期（淤血性缺氧期-失代偿）：

由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；

③微循环衰竭期（难治休克期-晚期）：

随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血（DIC），凝血过程消耗了大量凝血因子：

激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。

2．细胞损害休克时细胞缺氧，葡萄糖在乏氧代谢下致三磷酸腺苷（ATP）生成减少，细胞膜的钠泵功能失常，使钾钠离子发生逆向弥散，钠和水进入细胞过多，引起细胞及线粒体水肿。

使ATP生成更加减少，影响内质网功能，蛋白质合成减少，削弱了机体免疫力。

同时，细胞无氧代谢产生大量乳酸，严重酸中毒使溶酶体膜破裂，释放心肌抑制因子等毒性因子致过度水肿的细胞发生自溶而死亡。

3．重要脏器损害①心：

由于缺氧、酸中毒、高血钾、心肌抑制因子产生及冠状动脉

血流量下降等引起心肌收缩力减弱，进一步发展为心力衰竭；

②肺：

休克早期因肺内动静脉

短路开放，肺动脉分支血流未经氧合即回流左心，休克中期肺毛细血管淤血引起肺间质水肿、肺不张、透明膜形成，造成肺泡通气与肺毛细血管灌流失衡，晚期则发生DIC，出现进行性呼吸困难，称急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；

③肾：

休克时的低血压和体内儿茶酚胺增加，使肾血流量显著减少，肾小球滤过率降低，尿量减少，肾皮质持续缺血，肾小管坏死，发生急性肾衰。

心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

二、临床表现

　　根据病程发展分为两个阶段：

代偿期和抑制期

（一）休克代偿期-休克早期：

（轻度）休克：

相当于微循环收缩期，持续时间短

　　1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感－肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。

　　2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。

　　3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。

尿量正常或减少。

尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。

若处理及时、得当，休克可得到纠正。

看一道练习题：

协和习题5．休克病人早期尿的变化哪项是错的

A尿量少

B尿比重高

C尿钠高

D尿pH值下降

E尿钾改变不明显

C尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。

当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高。

协和习题6．关于休克代偿期微循环的变化，下列哪项是错误的

A动静脉短路开放

B直捷通路开放

C微动脉收缩

D微静脉收缩

E毛细血管内血液淤积

D

（二）休克抑制期-休克期

有效循环血量的降低在20%（800ml）以上

　　1.神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。

　　2.严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。

还可有代酸表现。

　　3.若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC阶段。

　　4.若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。

看下面休克不同分期和程度的临床表现：

从抑制期开始达到重度休克时

这一部分也是考试时病例选择题的出题重点

[真题]．女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。

血压80／60mmHg（10．6／8kPa），神志尚清楚，脉搏120次／分，表情淡漠，口渴，面色苍白。

估计出血量达

A．400～500ml

B．600～700ml

C．800～1600ml

D．1700～2400ml

E．＞2400ml

答案：

C

试题点评：

据患者临床表现诊断为休克中度，失血量应为20%～40%，因此选择C。

[真题]．成年病人因失血致意识模糊、血压测不到，估计失血量

A．>

800ml

B．>

1000ml

C．>

1200ml

D．>

1400ml

E．>

1600ml

E

【ZL】4．引起失血性休克的急性失血量，最低为全身血量的（2002）

A.20％

B.25％

C.30％

D.35％

E.40％

【ZL】5．可引起成人血压下降的最低失血量是（2004）

A．400ml

B.600ml

C.800ml

D．1000ml

E.1200ml

由于病理生理变化的特点，感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型（高动力型）周围血管舒张，心输出量增加和低排高阻型（低动力型）

（一）低排高阻型多见，血管收缩反应为主，表现：

皮肤苍白、湿冷、甚至发绀，尿少或无尿——冷休克（G-）

（二）高排低阻型血管扩张，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减——暖休克（G+）

　（6～7题共用备选答案）（2002）

A.交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺

B.组织缺氧，乳酸增多，代谢性酸中毒

C.无氧代谢下能量产生不足，细胞功能衰退

D.出现DIC，血压下降

E.出现多器官功能障碍

【ZL】6．休克代偿期的生理调节改变主要是A

【ZL】7．休克失代偿期的生理调节改变主要是B

三、诊断与监测

（一）休克的诊断

　　凡遇病人大量失血，重度感染或严重创伤时，应考虑到休克发生的可能性。

临床观察中，如病人精神兴奋、烦躁不安、冷汗不止，心率加速，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少，即可诊断为休克。

若神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、四肢发凉、口渴不已、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降[收缩压低于12kPa（90mmHg）]时，病人已进入休克抑制期。

所以诊断休克的主要依据，根据它的临床表现。

血压下降[收缩压低于12kPa（90mmHg）]时，病人已进入休克抑制期。

【ZL】男性，40岁，高热、腹痛48小时，血压90/70mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹压痛，肠鸣音消失，诊断为B（2005）

A出血性休克

B感染性休克

C创伤性休克

D心源性休克

E过敏性休克

协和习题2．诊断休克的主要依据

A临床表现

B脉率变快

C血压下降

D动脉氧分压<

60nmfflg

（二）休克的监测

　　1.一般监测

（1）精神状态神志清、反应好→脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足

（2）肢体温度色泽反应体表灌注：

温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好，否则→休克

　　（3）血压代偿期可正常，收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg→休克；

血压回升脉压增大→休克好转

　　（4）脉率脉搏细速早于血压下降→休克可能，血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。

休克指数（脉率/收缩压mmHg）:

0.5→无休克，超过1~1.5→休克，＞2→休克严重

　　（5）尿量＜25ml/h，比重高→肾血管收缩或容量不足；

血压正常尿量少比重低→急性肾功能衰竭（ARF），尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正　　

[真题]．血压下降在休克中的意义为

A．是诊断休克的唯一依据

B．是休克最常见的临床表现

C．是估计休克程度的主要指标

D．是组织细胞缺氧的主要指标

E．是休克最早的指标

血压在休克代偿期可正常或稍高，脉压缩小。

[真题]．下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是（2002）

A．及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血

B．矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物

C．对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害

D．休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗

E．病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂

E（2002）

解析：

出现尿量减少时，应注意补充血容量。

[真题]　判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在（2003）

　　A.25ml以上

　　B.30ml以上

　　C.40ml以上

　　D.50ml以上

　　E.60ml以上

　　答案：

B

【ZL】1.休克扩容后，出现下列哪项应警惕急性肾衰C（1999）

A.尿少、CVP低、BP低

B.尿少、CVP高、BP低

C.尿少、CVP正常、BP正常

D.尿少、CVP低、BP正常

E.尿少、CVP正常、BP低

至于其它选项代表什么含义，稍候作进一步讲解。

协和习题．肱动脉收缩压下降至多少kPa以下时肾小球滤过基本停止

A8．0kPa

B9．OkPa

C10．OkPa

D11．0kPa

E12．OkPa

9．答案；

肾脏自身调节的的范围是80mmHg-180mmHg（10.7kpa-24kpa）。

当动脉血压降至80mmHg以下时，肾小球的滤过率随之下降。

当动脉血压降至40mmHg-50mmHg以下时，肾小球的滤过率可下降到零，尿液生成停止。

（50÷

30）×

4=6.66kpa。

只有A可选。

　　2.特殊监测

　　特殊检测的方法有：

中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP），心排出量和心脏指数（CO/CI），动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。

（1）中心静脉压（CVP）休克监测中最常用的项目

　　正常5-10cmH2O

　　低血压时

　　CVP＜5cmH2O→血容量不足。

　　CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。

　　CVP＞20cmH2O→充血性心力衰竭的表现。

[真题]．休克病人动态监测中心静脉压值为25cmH2O，表示

A．肺梗塞

B．静脉血管床过度收缩

C．肺循环阻力增加

D．血容量不足

E．充血性心力衰竭

答案:

[真题]．休克监测中最常用的项目是

A．心脏指数

B．血气分析

C．肺动脉楔压

D．中心静脉压

E．心排出量

D

[真题]．女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。

既往有冠心病，肾动脉硬化。

立即给予输血、补液及相应的止血措施。

对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是

A．中心静脉压

B．肘静脉压

C．血压

D．心率

E．尿量

A

中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压要早，患者高龄，大量输血补液后易出现循环超负荷，因此A是最适合的选项。

协和习题．血容量不足时中心静脉压往往低于多少（cmI-120）

A14

B12

C10

D8

E5

E

（2）肺动脉楔压（PCWP）

　　肺动脉压（PAP）：

10-22mmHg

　　PCWP：

6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加；

若PCWP＞30→肺水肿；

CVP不高而PCWP增高：

慎输液（控制入量和速度），降肺阻力。

　　（3）心排出量和心脏指数（CO、CI=CO/体表面积）

　　休克时心排量一般都降低，但感染性休克时可增高。

　　CO正常值：

4-6L/min

心脏指数（CI）正常值：

2.5-3.5L/（min.平方米）。

　　外周血管阻力（SVR）=（MAP-CVP）/CO，正常值：

100-130kPa.S/L

　　（4）动脉血气分析

　　PaO2:

80-100mmHg

　　PaCO2:

35-45mmHg（正常按40计算）

　　pH:

7.35-7.45

　　休克时，PaCO2一般都较低或正常。

通气良好而PaCO2超过45-50mmHg→肺功能不全。

PaO2低于60mmHg，吸纯氧后无改善→ARDS。

（5）动脉血乳酸测定

　　正常值：

1-2mmol/L。

　　休克时，乳酸盐浓度会持续升高则表示病情严重。

【ZL】．最能反映休克预后的检测指标是（2000）

A.静脉血氧测定

B.动脉血气分析

C.动脉血乳酸盐值

D.二氧化碳结合力

E.血细胞比容

（6）DIC实验室检查

　　血小板少于80×

109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，

　　凝血酶原时间延长3秒以上，副凝固试验阳性可确诊为DIC。

四、治疗原则

　　①尽早去除引起休克的原因；

　　②尽快恢复有效循环血量；

　　③纠正微循环障碍；

　　④增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。

（一）一般措施：

控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢头（躯干抬高20°

～30°

，下肢抬高15°

～20°

）。

（二）补充血容量：

BP、CVP、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。

　　（三）积极处理原发病：

扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。

如腹部损伤,肝脾破裂等。

　　（四）纠正酸碱平衡失调：

必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。

　　（五）心血管药物的应用：

少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药。

　　（六）治疗DIC、改善微循环：

扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。

　　（七）皮质激素：

感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。

为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过72小时。

　（8～10题共用题干）（2004）

男性，45岁，双侧股骨干骨折3小时，体温36．5℃，脉搏细弱，血压60／40mmHg，四肢冰冷，无尿。

【ZL】8．首先考虑的诊断是

A．轻度休克

B.感染性休克

C.中度休克

D．重度休克

E.高排低阻型休克

【ZL】9．首选的治疗措施是

A．静脉用强心药物

B.立即手术治疗

C.迅速补充血容量

D．利尿剂改善肾功能

E.应用抗生素

【ZL】10．该病人应采取的体位是

A．平卧位

B.下肢抬高10°

C.头和躯干抬高10°

D．头、躯干抬高20°

E.头、躯干抬高40°

～50°

，下肢抬高30°

～40°

（12～14题共用题干）（2006）

男，38岁。

双侧股骨干骨折3小时，体温36．5℃，脉搏细弱，血压60／40mmHg，四肢冰冷，无尿。

【ZL】12．初步诊断是（2006）D

A．轻度休克

B．中度休克

C.重度休克

D．感染性休克

E．高排低阻型休克

【ZL】13．首选的治疗措施是（2006）B

A．静脉用强心药物

B．迅速扩充血容量

C．立即手术治疗

D．利尿剂改善肾功能

E．应用抗生素

【ZL】14．病人应采取的体位是（2006）C

A．平卧位

B．头和躯干抬高10。

C．头、躯干抬高20。

～30。

，下肢抬高15。

～20。

D．头、躯干抬高40。

～50。

，下肢抬高30。

～40。

E.下肢抬高60。

共用题干（13．15题）

男，25岁，背部刀伤，伤口流血2小时，体查：

神志尚清楚，诉口渴，皮肤苍白，稍冷，脉搏110次／分，血压l2／9．33kPa（90／70mmHg），脉压小，表浅静脉塌陷，尿少

协和习题13．此病人休克达何种程度

A中度

B轻度

C重度

D晚期

E代偿期

协和习题14．估计此病人失血量约占全身血容量的多少

A<

20％

B20％

C20％～40％

D40％左右

E50％左右

l4．答案；

协和习题15．应采取何种措施

A门诊观察

B胸部x线摄片

C全血细胞计数

D收住院手术治疗

E输血

l5．答案：

通常把休克分为三类：

低血容量性（失血性/创伤性）、心源性、血管源性（感染性/神经源性/过敏性/阻塞性）

其中低血容量性休克事和感染性休克是外科领域最常见的。

五、低血容量休克

（一）概述：

低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等），导致有效循环量降低引起的，叫低血容量休克。

主要包括失血性休克和损伤性休克（核心也是失血）。

[真题]　12．女，22岁，腹痛伴频繁呕吐3天，以肠梗阻收入院，血Na+133mmol／L，血K+3mmol／L，HCO-38mmol／L，BP80／60mmHg，治疗应首先采取

A．纠正酸中毒

B．纠正低血钾

C．纠正低血钠

D．急诊手术，解除肠梗阻

E．纠正低血容量

患者频繁呕吐，血压低，脉压差小，考虑血容量不足，应首先纠正低血容量。

1.失血性休克

　　⑴多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血和宫外孕出血等。

　　⑵失血性休克的治疗：

补充血容量和积极处理原发病-止血。

　　①补充血容量

　　快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000ml～2000ml。

若血压恢复正常并能维持，表明失血量较小且已停止出血。

如果血细胞比容为30%以上，则继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍），不必进行输血。

　　如果失血量大或继续失血则应输血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环。

　　②输血

　　新鲜全血或浓缩红细胞，血浆代替部分血液，以维持血液胶体渗透压。

　　根据中心静脉压的变化进行调节（记忆）（2006-3-043）

[真题]．中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映

A．右心功能不全或血容量相对过多

B．胸腔内压增加

C．右心功能不全或容量相对不足

D．静脉回心血量增加

E．容量血管过度收缩

[真题].男，45岁，休克病人，中心静脉压4cmH2O，血压60／40mmHg，该病人可能

A.血容量严重不足

B.肾功能不全

C.心功能不全

D.肺功能不全

E.容量血管过度舒张

中心静脉压低，血压低为血容量严重不足。

（19～20题共用备选答案）

A．血容量不足

B．心功能不全，血容量正常

C．心功能不全或血容量相对过多

D．容量血管过度收缩

E．心功能不全或血容量不足

[真题]19．中心静脉压低，血压低

[真题]20．中心静脉压高，血压低

2006-3-043．休克病人治疗过程中中心静脉压为20cmH20，血压120／80mmHg，

处理原则为

A.适当补液

B．收缩血管

C.舒张血管

D．补液试验

E．充分补液

[真题]　21.

休克病人中心静脉压为5cmH2O，血压80/65mmHg，处理原则为（2004）

　　A.适当补液

　　B.使用强心药物

　　C.用扩血管药

　　D.补液试验

　　E.充分补液

　　2000年考题：

　　中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映（答案：

E）

　　A.右心功能不全或血容量相对过多

　　B.胸腔内压增加

　　C.右心功能不全或容量相对不足

　　D.静脉回心血量增加

　　E.容量血管过度收缩

协和习题11．决定休克病人补液量较可靠的依据是

A血压

B尿量

C中心静脉压

D脉搏

E精神状态

协和习题12．休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉压不高，5～10分钟内经静脉注入等渗盐水250ml，如血压升高，而中心静脉压不变，提示

A心功能不全

B血容量过多

C血容量不足

D血管张力过高

E以上均不是

（20～22题）