最新执业医师实践综合第30讲讲义汇总.docx

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最新执业医师实践综合第30讲讲义汇总

2010年执业医师实践综合第30讲讲义

第一讲－发热

1.37岁，女性风心病患者，发热近三周，有关节痛，心率110次每分，绝对不齐，脾可触及，球结膜下有出血点，Hb为9.0g/dl，尿蛋白（十），最可能合并：

A.风湿活动

B.亚急性细菌性心内膜炎

C.肺部感染

D.肾小球肾炎

E.关节炎

答案：

B

既往风心病史的病人易出现细菌性心内膜炎。

表现为发热，关节痛，可有脾大，皮肤粘膜淤点、瘀斑，视网膜出现Roth斑等。

结合有新出现的心脏病理杂音和原有杂音的改变，血培养阳性可以确诊为亚急性细菌性心内膜炎。

2.男，38岁，拔牙术后10天，寒战高热一周，咳嗽，咯脓性痰，300ml/日，有考虑引起本病最可能的致病菌是：

A.金黄色葡萄球菌

B.大肠杆菌

C.肺炎球菌

D.厌氧菌

E.化脓性链球菌

答案：

E

拔牙术后病人易发生革兰氏阳性球菌如链球菌感染。

此病人很可能发生了链球菌肺炎。

金黄色葡萄球菌肺炎多见于免疫力低下的病人。

3.男性，35岁，发热，胸部持续性痛二天，胸痛于仰卧时加剧，向左臂放射，用硝酸甘油无效，心音减低，伴舒张期附加音，BP110/80mmHg，下肢浮肿，静脉压180mm水柱，ECG：

ST段抬高，弓背向下，未见Q波，诊断最可能为：

A.急性心肌梗塞

B.缩窄性心包炎

C.变异型心绞痛

D.稳定型心绞痛

E.急性渗出性心包炎

答案：

E.

中年男性，发热、胸痛（与体位变化有关），心音减低，有体循环淤血，以及心电图改变，符合急性渗出性心包炎的诊断。

心肌梗塞ECG为ST弓背向上的抬高，呈“红旗飘飘”状。

缩窄性心包炎为急性渗出性心包炎的晚期表现，以体循环淤血为主，发热和胸痛可以有所减轻或无。

变异性心绞痛很少有发热和体循环淤血的表现。

4.患者，女性，40岁，反复头晕乏力，发热及牙龈出血3个月，肝脾不肿大，白细胞2.0×10^9/L，血红蛋白45g/l，血小板12×10^9/L，骨髓增生活跃，巨核细胞未见，HAM试验阴性，最可能的诊断是：

A.骨髓造血衰竭

B.造血物质利用障碍

C.造血物质缺乏

D.造血物质需要增加

E.红细胞破坏增加

答案：

C

患者出现三系均减少，需考虑造血障碍。

Ham试验阴性可以除外睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生活跃可以除外再障，肝脾不大可以除外慢性溶血性贫血。

造血物质利用障碍如铁粒幼细胞性贫血很少累及白细胞和血小板。

造血物质需要增加一般见于婴幼儿，不发生在此年龄。

5.半年前劳动时损伤左小腿皮肤，未予处理，入院前3天，畏寒，发热（38.5），气急咳嗽，痰不多，黄色混血丝，体检：

巩膜黄染，两肺散在干罗音，心率120次每分，第一心音低钝，血WBC：

22.8×10^9/L，中性88％，有中毒颗粒，肝功：

GPT：

45u，X线胸片示胸肺散在片状，结节状阴影，内有小液平，细胞壁酸抗体阳性，本例诊断下列哪项是符合的？

A.败血症

B.传染性肝炎

C.金黄色葡萄球菌肺炎

D.中毒性心肌炎

E.中毒性肝炎

答案：

C

金葡菌肺炎的临床表现无特异性，无基础疾病、平时身体健康的患者常为急性起病，寒战、高热、胸痛、紫绀，痰为脓性，带血丝。

白细胞计数升高，常大于15×109/L，伴中性粒细胞核左移，X线表现为多发小片状阴影、小液平、小气囊，并且多变是其特点。

细胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。

第二讲－胸痛，咳嗽、咳痰，咯血

6.男性，20岁，胸痛来诊。

查体胸部轻度隆起，右侧呼吸动度减弱，叩诊右侧鼓音，左侧呼吸音增强。

最有可能的是：

A.左侧肺实变

B.右侧气胸

C.左肺不张

D.右肺实变

E.左侧胸腔积液

答案：

B

符合典型气胸的临床表现。

一侧肺实变表现为患侧呼吸动度减弱，支气管呼吸音和罗音；左侧肺不张则左侧呼吸音减弱；胸腔积液为患侧呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，叩诊音实。

7.男性，65岁，突然出现肩胛骨间区剧烈疼痛，向右下肢放散。

体检示右侧股动脉搏动触摸不到，左侧股动脉搏动微弱。

可闻及主动脉瓣舒张期杂音。

血压160/90mmHg，脉搏100次/分。

最可能的诊断为：

A.心肌梗塞

B.腹主动脉栓塞

C.主动脉夹层破裂

D.肺动脉栓塞

E.自发性气胸

答案：

C

老年，高血压患者突然出现的胸背疼痛，并有远端动脉缺血的表现以及主动脉瓣心脏杂音（累及主动脉起始部位），高度怀疑主动脉夹层破裂。

心肌梗塞通常不会有脉搏不对称。

腹主动脉栓塞主要累及肠系膜血管，表现为急性腹痛。

肺栓塞表现类似心肌梗塞，自发性气胸出现胸痛、呼吸困难，以及一侧肺压缩。

8.急性起病，胸痛伴高热，咳嗽咯血和大量脓臭痰的患者，最可能的诊断的是：

A.金黄色葡萄球菌肺炎

B.支气管扩张

C.肺癌

D.肺栓塞

E.肺脓肿

答案：

E

金葡菌肺炎很少咯血；肺癌和肺栓塞很少有脓臭痰；支气管扩张病人一般为慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血，，合并急性感染可有相类似表现。

9.以下哪种情况与疾病不符：

A.铁锈色痰－肺炎链球菌肺炎

B.稀白痰－慢性哮喘

C.恶臭痰－肺脓肿

D.粉红色泡沫样痰－肺水肿

E.粘白痰－慢性支气管炎

答案：

B

慢性哮喘病人多为粘稠的痰液，合并感染时呈黄粘痰。

10.35岁女性病人，急起咳嗽，痰多，伴有发热和胸痛，吸气加重。

既往体健，除了口服避孕药外无其它药物史。

X线示：

右肺中叶实变。

考虑最可能的诊断是：

A.金黄色葡萄球菌肺炎

B.肺炎支原体肺炎

C.肺栓塞

D.肺炎链球菌肺炎

E.病毒性肺炎

答案：

D

符合典型的大叶性肺炎的表现。

金葡菌肺炎和病毒性肺炎多为肺内多处病灶，肺栓塞可以出现局部肺实变，但大多X线正常，并少有咳嗽和大量痰。

支原体肺炎一般无痰多，胸片示病灶比较弥散。

11.男性，35岁，出现发热，体重下降，咳嗽和咯血。

体检正常，但胸片提示有右上肺叶片状侵润影和空洞，纤维化。

以下那个是正确的：

A.如果存在卡介苗接种的疤痕，可以排除结核

B.通过胸片可以确诊为急性肺结核病

C.结核菌素试验阴性可以排除结核病

D.痰涂片抗酸杆菌阴性可以排除结核病

E.痰涂片抗酸杆菌阳性高度提示但不能确诊为结核病

答案：

E

卡介苗接种反应有一定的免疫力，但不能除外结核感染；有些其它的肺炎如金葡菌肺炎也可有类似胸片表现，因此单靠胸片不能确诊；结核菌素试验在免疫力低下的肺结核病人可为阴性；有的肺结核病人痰中可以没有细菌，因此痰涂片阴性也不能除外感染。

第三讲－呼吸困难，水肿

12.高血压病人睡眠中突感极度胸闷、气急、大汗、咳嗽、咯痰带血，端坐呼吸，血压200/100mmHg，心率110次/min。

估计该病人可能发生了

A．高血压性心脏病

B．高血压危象

C．高血压脑病

D．急性肺水肿

E．肺梗死

答案：

D

上述符合典型的夜间阵发性呼吸困难的诊断，为急性左心功能不全出现急性肺水肿的表现。

13.男性，60岁，既往体健。

三周来出现逐渐加重的呼吸困难，腹部不适和双足浮肿。

查体静脉压增高，肝脏肿大并有大量腹水。

安静状态下呼吸25次/分，听诊双肺底可闻及罗音，脉搏36次/分，但ECG示心房率96次/分，血压180/80mmHg。

应立即执行的最有效的治疗是：

A.速尿静脉推注

B.速尿＋地高辛静脉推注

C.地高辛静脉推注

D.腹腔穿刺抽液

E.放置临时起搏器

答案：

E

考虑病人出现了房室传导阻滞导致心功能衰竭。

立即安放起搏器可以有效改善心功能。

地高辛会降低心率，加重传导阻滞。

速尿会进一步降低循环血容量而导致心输出量减少，加重病情。

14.男性，80岁，既往体健。

诉近来偶尔出现短暂呼吸困难和头晕，无前期症状，可以自行缓解。

ECG如示：

考虑诊断：

A.短阵室性心动过速

B.阵发性房颤

C.室上性心动过速伴差异性传导

D.间断扭转室性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

答案：

A

室性心动过速：

心率为１４０～２００次／分；节律稍不齐；ＱＲＳ波群宽大畸形大于０.１２s；Ｐ－Ｒ无固定关系　；偶有心房夺获或室性融合波；室上性心动过速：

突发突止；１６０～２５０次／分，快而规则；波群形态一般正常．

15.一名患者血气示PaCO2为55mmHg，PaO2为50mmHg，考虑

A.高通气状态

B.患者有紫绀

C.需要紧急人工通气

D.需低流量吸氧

E.患者肺弥散功能受损

答案：

D

患者有二氧化碳储留和低氧血症，为二型呼吸衰竭。

可以由于急性，慢性急性发作，以及慢性通气功能受损造成。

高通气造成低二氧化碳分压；PaO2为50mmHg可以不出现紫绀；慢性呼吸衰竭的病人可以耐受这种血气状况；肺弥散功能受损主要影响氧分压，而不是二氧化碳分压。

16.男性，50岁。

因肾病综合征入院作肾活检，病理显示膜性肾病。

治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少，低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。

B超示双肾大小较前有所增大。

此时最可能的原因是：

A.伴发肾石症

B.原有膜性肾病加重

C.伴发泌尿系肿瘤

D.肾静脉血栓形成

E.泌尿系结核病

答案：

D

急性出现的双肾区疼痛，尿量减少，肉眼血尿和下肢浮肿，高度怀疑血栓性疾病。

并且肾病综合征患者本身血液有高凝，易并发血栓性疾病。

17．女性，32岁，糖尿病史11年，护理体检发现下肢水肿，尿中蛋白（++），尿糖（+++），血糖12．6mmol/L，血尿素氮和肌酐尚正常，应考虑病人已患有

A．肾动脉粥样硬化

B．冠状动脉粥样硬化

C．肾小球硬化症

D．周围神经病变

E．植物神经病变

答案：

C

糖尿病多年可并烦肾脏的损害，患者已经出现尿蛋白＋＋，血糖控制不是很满意。

肾脏已经出现了病理改变，但还未进展到肾功能衰竭的程度。

第四讲－腹痛

18.女性，18岁，持续性低热，腹痛，糊状便及闭经1个月，体检：

腹部饱满，略紧张，全腹轻压痛及反跳痛，右下腹隐约触及不规则肿物较固定，腹部移动性浊音阳性，最可能诊断是：

A.结肠癌

B.结核性腹膜炎

C.克隆氏病

D.右侧卵巢囊肿

E.阑尾脓肿

答案：

B

此年龄段发生结肠癌的机率很低；克隆氏病可有慢性病程并有胃肠道表现，形成瘘道可有局部包块，但很少出现腹水；卵巢囊肿可有肿物，但移动性浊音不为阳性，且一般无胃肠道症状；阑尾脓肿不会造成闭经、也不会有腹水。

此病人考虑存在肠道结核和盆腔结核。

19.48岁女性，上腹部不适3年，近2年来上腹不规则疼痛，食欲减退及体重减轻，T37.8度，Hb85g/L，ESR：

78mm/H，粪便隐血试验++，下列哪项检查最有必要：

A.胃液分析

B.B型超声波检查

C.胃镜检查

D.血管造影检查

E.CT检查

答案：

C

考虑此病人出现为胃溃疡恶性变，胃镜加镜下活检最有意义。

20.男性，30岁，酗酒后突感上腹持续钝痛2小时，向腰背部呈带状放射，体检：

上腹有中度压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，EKG及血常规正常，为明确诊断，应首选哪项检查：

A.淀粉酶测定

B.血清脂肪酶

C.肝功能检查

D.肾功能检查

E.尿常规检查

答案：

A

急性胰腺炎通常在饮酒或暴饮暴食后发作，为中上腹持续性疼痛，向后背部放射为一特征性表现。

血清淀粉酶增高为诊断急性胰腺炎最为有利的证据。

脂肪酶在24h后开始升高，对于就诊比较晚的病人有意义。

21.女性，36岁，因腹痛、恶心、呕吐，血便来诊。

几天以来出现黑便。

以前有类似发作，曾服用抗酸药物治疗消化不良。

查体：

面色苍白，皮肤湿冷，HR为110次/分，Bp为90/60mmHg。

未触及腹部包块，剑突下有压痛。

Hb为10g/dL，考虑诊断为：

A.十二指肠溃疡出血

B.胃炎

C.壶腹癌

D.胃癌

E.食道静脉曲张出血

答案：

A

以上疾病都可以导致黑便和