最新执业医师实践综合第30讲讲义汇总.docx
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最新执业医师实践综合第30讲讲义汇总
2010年执业医师实践综合第30讲讲义
第一讲-发热
1.37岁,女性风心病患者,发热近三周,有关节痛,心率110次每分,绝对不齐,脾可触及,球结膜下有出血点,Hb为9.0g/dl,尿蛋白(十),最可能合并:
A.风湿活动
B.亚急性细菌性心内膜炎
C.肺部感染
D.肾小球肾炎
E.关节炎
答案:
B
既往风心病史的病人易出现细菌性心内膜炎。
表现为发热,关节痛,可有脾大,皮肤粘膜淤点、瘀斑,视网膜出现Roth斑等。
结合有新出现的心脏病理杂音和原有杂音的改变,血培养阳性可以确诊为亚急性细菌性心内膜炎。
2.男,38岁,拔牙术后10天,寒战高热一周,咳嗽,咯脓性痰,300ml/日,有考虑引起本病最可能的致病菌是:
A.金黄色葡萄球菌
B.大肠杆菌
C.肺炎球菌
D.厌氧菌
E.化脓性链球菌
答案:
E
拔牙术后病人易发生革兰氏阳性球菌如链球菌感染。
此病人很可能发生了链球菌肺炎。
金黄色葡萄球菌肺炎多见于免疫力低下的病人。
3.男性,35岁,发热,胸部持续性痛二天,胸痛于仰卧时加剧,向左臂放射,用硝酸甘油无效,心音减低,伴舒张期附加音,BP110/80mmHg,下肢浮肿,静脉压180mm水柱,ECG:
ST段抬高,弓背向下,未见Q波,诊断最可能为:
A.急性心肌梗塞
B.缩窄性心包炎
C.变异型心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.急性渗出性心包炎
答案:
E.
中年男性,发热、胸痛(与体位变化有关),心音减低,有体循环淤血,以及心电图改变,符合急性渗出性心包炎的诊断。
心肌梗塞ECG为ST弓背向上的抬高,呈“红旗飘飘”状。
缩窄性心包炎为急性渗出性心包炎的晚期表现,以体循环淤血为主,发热和胸痛可以有所减轻或无。
变异性心绞痛很少有发热和体循环淤血的表现。
4.患者,女性,40岁,反复头晕乏力,发热及牙龈出血3个月,肝脾不肿大,白细胞2.0×10^9/L,血红蛋白45g/l,血小板12×10^9/L,骨髓增生活跃,巨核细胞未见,HAM试验阴性,最可能的诊断是:
A.骨髓造血衰竭
B.造血物质利用障碍
C.造血物质缺乏
D.造血物质需要增加
E.红细胞破坏增加
答案:
C
患者出现三系均减少,需考虑造血障碍。
Ham试验阴性可以除外睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生活跃可以除外再障,肝脾不大可以除外慢性溶血性贫血。
造血物质利用障碍如铁粒幼细胞性贫血很少累及白细胞和血小板。
造血物质需要增加一般见于婴幼儿,不发生在此年龄。
5.半年前劳动时损伤左小腿皮肤,未予处理,入院前3天,畏寒,发热(38.5),气急咳嗽,痰不多,黄色混血丝,体检:
巩膜黄染,两肺散在干罗音,心率120次每分,第一心音低钝,血WBC:
22.8×10^9/L,中性88%,有中毒颗粒,肝功:
GPT:
45u,X线胸片示胸肺散在片状,结节状阴影,内有小液平,细胞壁酸抗体阳性,本例诊断下列哪项是符合的?
A.败血症
B.传染性肝炎
C.金黄色葡萄球菌肺炎
D.中毒性心肌炎
E.中毒性肝炎
答案:
C
金葡菌肺炎的临床表现无特异性,无基础疾病、平时身体健康的患者常为急性起病,寒战、高热、胸痛、紫绀,痰为脓性,带血丝。
白细胞计数升高,常大于15×109/L,伴中性粒细胞核左移,X线表现为多发小片状阴影、小液平、小气囊,并且多变是其特点。
细胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。
第二讲-胸痛,咳嗽、咳痰,咯血
6.男性,20岁,胸痛来诊。
查体胸部轻度隆起,右侧呼吸动度减弱,叩诊右侧鼓音,左侧呼吸音增强。
最有可能的是:
A.左侧肺实变
B.右侧气胸
C.左肺不张
D.右肺实变
E.左侧胸腔积液
答案:
B
符合典型气胸的临床表现。
一侧肺实变表现为患侧呼吸动度减弱,支气管呼吸音和罗音;左侧肺不张则左侧呼吸音减弱;胸腔积液为患侧呼吸音减弱,可闻及支气管呼吸音,叩诊音实。
7.男性,65岁,突然出现肩胛骨间区剧烈疼痛,向右下肢放散。
体检示右侧股动脉搏动触摸不到,左侧股动脉搏动微弱。
可闻及主动脉瓣舒张期杂音。
血压160/90mmHg,脉搏100次/分。
最可能的诊断为:
A.心肌梗塞
B.腹主动脉栓塞
C.主动脉夹层破裂
D.肺动脉栓塞
E.自发性气胸
答案:
C
老年,高血压患者突然出现的胸背疼痛,并有远端动脉缺血的表现以及主动脉瓣心脏杂音(累及主动脉起始部位),高度怀疑主动脉夹层破裂。
心肌梗塞通常不会有脉搏不对称。
腹主动脉栓塞主要累及肠系膜血管,表现为急性腹痛。
肺栓塞表现类似心肌梗塞,自发性气胸出现胸痛、呼吸困难,以及一侧肺压缩。
8.急性起病,胸痛伴高热,咳嗽咯血和大量脓臭痰的患者,最可能的诊断的是:
A.金黄色葡萄球菌肺炎
B.支气管扩张
C.肺癌
D.肺栓塞
E.肺脓肿
答案:
E
金葡菌肺炎很少咯血;肺癌和肺栓塞很少有脓臭痰;支气管扩张病人一般为慢性咳嗽、咳脓痰,反复咯血,,合并急性感染可有相类似表现。
9.以下哪种情况与疾病不符:
A.铁锈色痰-肺炎链球菌肺炎
B.稀白痰-慢性哮喘
C.恶臭痰-肺脓肿
D.粉红色泡沫样痰-肺水肿
E.粘白痰-慢性支气管炎
答案:
B
慢性哮喘病人多为粘稠的痰液,合并感染时呈黄粘痰。
10.35岁女性病人,急起咳嗽,痰多,伴有发热和胸痛,吸气加重。
既往体健,除了口服避孕药外无其它药物史。
X线示:
右肺中叶实变。
考虑最可能的诊断是:
A.金黄色葡萄球菌肺炎
B.肺炎支原体肺炎
C.肺栓塞
D.肺炎链球菌肺炎
E.病毒性肺炎
答案:
D
符合典型的大叶性肺炎的表现。
金葡菌肺炎和病毒性肺炎多为肺内多处病灶,肺栓塞可以出现局部肺实变,但大多X线正常,并少有咳嗽和大量痰。
支原体肺炎一般无痰多,胸片示病灶比较弥散。
11.男性,35岁,出现发热,体重下降,咳嗽和咯血。
体检正常,但胸片提示有右上肺叶片状侵润影和空洞,纤维化。
以下那个是正确的:
A.如果存在卡介苗接种的疤痕,可以排除结核
B.通过胸片可以确诊为急性肺结核病
C.结核菌素试验阴性可以排除结核病
D.痰涂片抗酸杆菌阴性可以排除结核病
E.痰涂片抗酸杆菌阳性高度提示但不能确诊为结核病
答案:
E
卡介苗接种反应有一定的免疫力,但不能除外结核感染;有些其它的肺炎如金葡菌肺炎也可有类似胸片表现,因此单靠胸片不能确诊;结核菌素试验在免疫力低下的肺结核病人可为阴性;有的肺结核病人痰中可以没有细菌,因此痰涂片阴性也不能除外感染。
第三讲-呼吸困难,水肿
12.高血压病人睡眠中突感极度胸闷、气急、大汗、咳嗽、咯痰带血,端坐呼吸,血压200/100mmHg,心率110次/min。
估计该病人可能发生了
A.高血压性心脏病
B.高血压危象
C.高血压脑病
D.急性肺水肿
E.肺梗死
答案:
D
上述符合典型的夜间阵发性呼吸困难的诊断,为急性左心功能不全出现急性肺水肿的表现。
13.男性,60岁,既往体健。
三周来出现逐渐加重的呼吸困难,腹部不适和双足浮肿。
查体静脉压增高,肝脏肿大并有大量腹水。
安静状态下呼吸25次/分,听诊双肺底可闻及罗音,脉搏36次/分,但ECG示心房率96次/分,血压180/80mmHg。
应立即执行的最有效的治疗是:
A.速尿静脉推注
B.速尿+地高辛静脉推注
C.地高辛静脉推注
D.腹腔穿刺抽液
E.放置临时起搏器
答案:
E
考虑病人出现了房室传导阻滞导致心功能衰竭。
立即安放起搏器可以有效改善心功能。
地高辛会降低心率,加重传导阻滞。
速尿会进一步降低循环血容量而导致心输出量减少,加重病情。
14.男性,80岁,既往体健。
诉近来偶尔出现短暂呼吸困难和头晕,无前期症状,可以自行缓解。
ECG如示:
考虑诊断:
A.短阵室性心动过速
B.阵发性房颤
C.室上性心动过速伴差异性传导
D.间断扭转室性心动过速
E.阵发性室上性心动过速
答案:
A
室性心动过速:
心率为140~200次/分;节律稍不齐;QRS波群宽大畸形大于0.12s;P-R无固定关系 ;偶有心房夺获或室性融合波;室上性心动过速:
突发突止;160~250次/分,快而规则;波群形态一般正常.
15.一名患者血气示PaCO2为55mmHg,PaO2为50mmHg,考虑
A.高通气状态
B.患者有紫绀
C.需要紧急人工通气
D.需低流量吸氧
E.患者肺弥散功能受损
答案:
D
患者有二氧化碳储留和低氧血症,为二型呼吸衰竭。
可以由于急性,慢性急性发作,以及慢性通气功能受损造成。
高通气造成低二氧化碳分压;PaO2为50mmHg可以不出现紫绀;慢性呼吸衰竭的病人可以耐受这种血气状况;肺弥散功能受损主要影响氧分压,而不是二氧化碳分压。
16.男性,50岁。
因肾病综合征入院作肾活检,病理显示膜性肾病。
治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛,尿量减少,低热,蛋白尿显著增多伴肉眼血尿,下肢浮肿加重,肾功能较前稍有减退。
B超示双肾大小较前有所增大。
此时最可能的原因是:
A.伴发肾石症
B.原有膜性肾病加重
C.伴发泌尿系肿瘤
D.肾静脉血栓形成
E.泌尿系结核病
答案:
D
急性出现的双肾区疼痛,尿量减少,肉眼血尿和下肢浮肿,高度怀疑血栓性疾病。
并且肾病综合征患者本身血液有高凝,易并发血栓性疾病。
17.女性,32岁,糖尿病史11年,护理体检发现下肢水肿,尿中蛋白(++),尿糖(+++),血糖12.6mmol/L,血尿素氮和肌酐尚正常,应考虑病人已患有
A.肾动脉粥样硬化
B.冠状动脉粥样硬化
C.肾小球硬化症
D.周围神经病变
E.植物神经病变
答案:
C
糖尿病多年可并烦肾脏的损害,患者已经出现尿蛋白++,血糖控制不是很满意。
肾脏已经出现了病理改变,但还未进展到肾功能衰竭的程度。
第四讲-腹痛
18.女性,18岁,持续性低热,腹痛,糊状便及闭经1个月,体检:
腹部饱满,略紧张,全腹轻压痛及反跳痛,右下腹隐约触及不规则肿物较固定,腹部移动性浊音阳性,最可能诊断是:
A.结肠癌
B.结核性腹膜炎
C.克隆氏病
D.右侧卵巢囊肿
E.阑尾脓肿
答案:
B
此年龄段发生结肠癌的机率很低;克隆氏病可有慢性病程并有胃肠道表现,形成瘘道可有局部包块,但很少出现腹水;卵巢囊肿可有肿物,但移动性浊音不为阳性,且一般无胃肠道症状;阑尾脓肿不会造成闭经、也不会有腹水。
此病人考虑存在肠道结核和盆腔结核。
19.48岁女性,上腹部不适3年,近2年来上腹不规则疼痛,食欲减退及体重减轻,T37.8度,Hb85g/L,ESR:
78mm/H,粪便隐血试验++,下列哪项检查最有必要:
A.胃液分析
B.B型超声波检查
C.胃镜检查
D.血管造影检查
E.CT检查
答案:
C
考虑此病人出现为胃溃疡恶性变,胃镜加镜下活检最有意义。
20.男性,30岁,酗酒后突感上腹持续钝痛2小时,向腰背部呈带状放射,体检:
上腹有中度压痛,无反跳痛,双肾区无叩击痛,EKG及血常规正常,为明确诊断,应首选哪项检查:
A.淀粉酶测定
B.血清脂肪酶
C.肝功能检查
D.肾功能检查
E.尿常规检查
答案:
A
急性胰腺炎通常在饮酒或暴饮暴食后发作,为中上腹持续性疼痛,向后背部放射为一特征性表现。
血清淀粉酶增高为诊断急性胰腺炎最为有利的证据。
脂肪酶在24h后开始升高,对于就诊比较晚的病人有意义。
21.女性,36岁,因腹痛、恶心、呕吐,血便来诊。
几天以来出现黑便。
以前有类似发作,曾服用抗酸药物治疗消化不良。
查体:
面色苍白,皮肤湿冷,HR为110次/分,Bp为90/60mmHg。
未触及腹部包块,剑突下有压痛。
Hb为10g/dL,考虑诊断为:
A.十二指肠溃疡出血
B.胃炎
C.壶腹癌
D.胃癌
E.食道静脉曲张出血
答案:
A
以上疾病都可以导致黑便和
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