执业医师考试 第二章呼吸系统疾病文档格式.docx
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控制感染1~2周(2000),祛痰、镇咳(年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物)(2002),解痉平喘。
二、慢性阻塞性肺疾病(COPD)
遗传因素(α1抗胰蛋白酶缺乏)、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、感染、寒冷空气。
COPD气流受限和气流受限的不可逆性(用气管舒张剂后气仍受限)(2001)。
(2)病理:
慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。
2.,临床表现
(1)症状:
慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。
(2)体征:
桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。
3.实验室及特殊检查
(1)CXR:
肺气肿时胸廓饱满,肋骨走行变平,肋间隙增宽;
胸廓前后径增大,胸骨后间隙增宽;
膈肌下移,横膈变平;
双肺透明度增高,肺外带血管纹理纤细、稀疏;
心影垂长(2002)。
(2)肺功能:
根据FEV1占预计值的百分比可判断COPD严重程度:
I(一秒率<70%、FEV1≥80%),II(一秒率<70%、50%≤FEV1<
80%),Ⅲ(一秒率<70%、30%≤FEV1<
50%),Ⅳ(一秒率<70%、FEV1<
30%)。
(3)血气检查:
酸碱失衡的成度及类型、有无低氧血症、高碳酸血症和呼吸衰竭。
4.诊断与鉴别诊断
(1)诊断:
高危因素、临床症状、体征、不可逆气道受阻(吸入支气管扩张药后FEV1/FVC
<
70%及FEVl<
80%预计值)。
(2)鉴别诊断吸烟史、肺气肿、弥散功能障碍、低氧血症支持C0PD;
过敏史、应用激素或吸入气管扩张药后FEVl≥l2%或绝对值增加200ml支持哮喘(2002)。
5.并发症慢性呼衰、白发性气胸、慢性肺源性心脏病(2001)。
6.治疗
(1)原则:
戒烟、防呼吸道感染、急性期抗生素控制感染;
慢性期使用药物+氧疗;
祛痰、
镇咳,年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。
(2)稳定期:
预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。
(3)急性期:
确定病因治疗,扩张支气管,控制吸氧浓度,抗生素,糖皮质激素。
历年经典试题
1.慢性支气管炎急性发作患者,伴发热。
使用头孢他定2周后,体温曾一度降至正常,症
状缓解。
后再次出现发热,经检查,口腔黏膜有白色念珠菌感染,此时抗生素拟改用
(D)
A.红霉素
B.氯霉素
C.青霉素
D.两性霉素B
E.环丙沙星
2.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时,最主要的临床表现是(C)
A.咳嗽加重
B.咳白色泡沫痰与黏液痰
C.咳脓性痰且痰量增加
D.肺部有哮鸣音
E.肺底部有细湿啰音
3.对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者,不宜使用的药物为(E)
A.氧氟沙星
B.溴己新
C.羧甲司坦
D.氨溴素
E.可待因(年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物)
4.男性,56岁。
活动后气急5年,轻微咳嗽,咳少量黏液痰。
体检:
呼吸急促,双肺叩诊
呈过清音,呼吸音减弱,无啰音。
x线胸片显示双肺野透亮度增加,膈肌低平。
该病例诊断应为:
(D)
A.慢性支气管炎
B.支气管哮喘
C.慢性肺源性心脏病
D.慢性阻塞性肺疾病(气肿型)
E.慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型)
5.女,60岁。
慢性咳喘20年,剧烈咳嗽3d,无咳痰、咯血及发热,半小时前突发胸痛,
呼吸困难,不能平卧,伴发绀。
血压150/100mmHg,呼吸40/min。
右胸语颤减
弱,呼吸音减低。
心率ll0/min。
以上表符合(E)
A.肺梗死
B.急性心肌梗死
C.急性左心衰竭
D.阻塞性肺气肿
E.白发性气胸
(6~10题共用题干)
女性,60岁。
反复咳嗽、咳痰25年,心悸、气促、下肢间歇水肿3年,病情加重伴畏
寒发热1周入院。
体温38℃,呼吸急促,口唇发绀,双肺叩诊过清音,中下肺有湿啰音,心率ll0/min,心律齐,无杂音,双下肢重度水肿。
6.为明确诊断首选的检查是(A)
A.胸部x线检查
B.心电图检查
C.动脉血气分析
D.痰培养及药敏试验
E.血胆固醇和三酰甘油测定
7.假设该病例呼吸困难突然进一步加重,右肺呼吸音明显较前减弱,应立即进行的检查是(A)
A.胸部X线
B.心电图
D.肺功能
E.胸腔B超
8.该病例最适当的诊断应为(C)
A.慢性支气管炎(慢支)
B.慢支+肺气肿
C.慢支+肺气肿+肺心病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.慢支+肺气肿+心肌病
9.假设病情仍继续恶化,出现昏睡或昏迷,血气分析Pa026.7kPa(50mmHg),PaC0210.7kPa
(80mmHg),此时首先考虑的合并症为(C)
A.ARDS
B.脑出血
C.肺性脑病
D.感染中毒性脑病
E.脑栓塞
10.主要治疗措施应为(A)
A.控制感染与改善呼吸功能
B.祛痰与止咳
C.解痉与平喘
D.低浓度持续吸氧
E.给予利尿药和强心药
第2单元肺动脉高压与慢性肺源性心脏病
本单元2000~2009年约考过33题。
其次是病因及病生理改变,临床表现,此内容考查形式灵活,常结合诊断和治疗综合考查。
一、继发性肺动脉高压
呼吸系统的任何主要部分如气道、肺实质、胸廓和神经肌肉病变,都可导致肺动脉高压。
1、阻塞性气道疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的原因。
2、肺实质性疾病
又可分为肺泡、肺间质疾病。
(1)、肺泡疾患如肺水肿、急性呼吸窘迫综合症常并发肺动脉高压,此类肺动脉高压往往随病情控制而下降,无需特殊治疗。
(2)、肺间质疾病如间质性肺疾病、结节病、尘肺等,由于弥散功能障碍产生低氧血症,同时炎症因素累及肺小动脉,使肺血管阻力增加形成肺动脉高压。
3、肺血管病变
肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因,而相对罕见的疾病有毛细血管瘤、肺静脉闭塞病等。
此外尚有全身疾病的肺血管损害如胶原血管病等。
临床表现:
继发性肺动脉高压的早期以基础疾病如慢性支气管炎、COPD等的临床表现为主,晚期以右心功能不全的表现为主。
治疗:
上以治疗基础疾病为主,多数情况下肺动脉高压可随基础疾病的改善而得到控制。
二、特发性肺动脉高压
1.流行病学①危险因素。
②自然病程和预后。
2.病因和发病机制病因不明。
3.临床表现①症状:
呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。
②体征:
肺动脉高压和右心功能不全
4.诊断与鉴别诊断排除相关疾病后,病因仍不能明确者,可诊断为不能解释的肺动脉高压。
5.治疗
(1)血管舒张药:
①钙拮抗药,仅对大约20%的特发性肺动脉高压患者有效,使用剂量通常较大。
②前列环素,不仅能扩张血管降低肺动脉压,长期应用尚可逆转肺血管改建。
③一氧化氮(NO),选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。
④内皮素受体拮抗药。
(2)抗凝治疗:
华法林为首选的抗凝药。
(3)其他治疗:
晚期可以行肺或心肺移植治疗。
三、肺源性心脏病
1.病因及发病机制
以COPD多见,占80%~90%。
其他如胸廓运动障碍疾病(广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。
(2)发病机制:
缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩,加重了肺动脉高压,反复发生的气道炎症使动脉壁增厚、管腔狭窄;
肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管,也加重了肺循环的阻力。
缺氧和酸中毒的作用最重要,纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低(2001)
2.临床表现
(1)症状:
咳嗽、咳痰、心悸、气短,被迫坐位;
胸痛、咯血、肺气肿体征。
下肢水肿、尿少、腹胀、纳差、腹水;
心音遥远、P2亢进、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动,心衰后肝大、肝颈静脉回流征(2000)、心律失常。
(3)辅助检查
①CRX。
右下肺动脉干扩张>
15mm、右下肺动脉干/气管>
1、肺动脉段突出>3mm、中心肺动脉干扩张而外围纤细;
右心室肥大、心尖上翘。
②ECG。
1条主要标准可以诊断,2条次要标准为可疑。
主要标准:
心电轴右偏、VlR/S≥1、V5R/S≤1、RV1+SV5>
1.05mV、aVRR/S≥1、肺性P波(P波高尖,Ⅱ、lll、aVF、V1>
0.25mV)。
次要标准:
肢体导联低电压(<
5mV)、RBBB。
③超声心动图右心室流出道内径≥30mm,右心室内经≥20mm,右心室前壁的厚度增在、左、右心室内径比(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大可诊断肺心病。
3.诊断及鉴别诊断
(1)诊断:
患者有COPD,出现肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全的表现;
CRX和
ECG符合上述表现。
(2)鉴别诊断:
①冠心病:
有心绞痛、心肌梗死发作史;
高血压、高血脂、糖尿病史。
②风湿性心瓣膜病:
有风湿热病史。
4.并发症:
①肺性脑病是慢性肺心病最常见死亡原因(2003);
②酸碱失衡;
③心律失常;
④休克;
⑤清化道出血;
⑥DIC。
4.治疗①控制感染。
②氧疗。
2L/min,每日>
15h。
③纠正心衰。
④扩张肺血管通畅呼吸道纠正低氧和酸中毒(2000);
利尿、消肿;
并发急性左心衰时可以用洋地黄类药物,用前纠正缺氧和低钾。
⑤其他。
抗凝、控制心律失常等。
1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B)
A.双下肢水肿
B.肝颈静脉回流征阳性
C.心脏向左扩大
D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进
E.肝大,触痛阳性
2.肺心病患者出现心室颤动、心搏骤停以致突然死亡最常见的原因是(B)
A.急性广泛心肌梗死
B.急性严重心肌缺氧
C.右心功能不全
D.左心功能不全
E.合并脑血管意外
3.慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是(E)
A.血液黏稠度增加
B.血容量增加
C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄
D.高碳酸血症
E.缺氧性肺血管收缩
4.肺心病慢性呼吸衰竭患者,血气分析结果:
pH7.188,PaC0275mmHg,Pa0250mmHg,HC0327.6mmol/L,BE一5mmol/L,其酸碱失衡类型是(C)
A.代谢性酸中毒
B.呼吸性酸中毒
c.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
D.代谢性碱中毒
E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
(5~6题共用备选答案)
A.肺泡毛细血管急性损伤
B.支气管肺感染和阻塞
C.肺弥散功能障碍
D.肺动脉高压
E.肺性脑病
5.肺心病发病的主要机制是(D)
6.肺心病出现精神障碍主要见于(E)
第3单元支气管哮喘
本单元2000~2009年约考过28题。
病因及发病机制3题,l临床表现l0题,诊断及鉴别诊断6题,治疗9题。
本单元每年必考,题量2~5题。
出题重点集中在,临床表现及治疗方面,特别是临床表现,应重点掌握。
其次是治疗方式及用药,此内容考查形式灵活,多为病例题。
(一)病因及发病机制
1.病因不明。
可能与遗传和环境有关。
2.发病机制抗原物质作用于肥大细胞、嗜酸性细胞产生组胺和白三烯,白三烯平滑肌痉挛、上皮破坏神经末梢裸露、组织水肿、腺体分泌增加。
气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。
(二)临床表现
1症状发作性、可逆性的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽;
端坐呼吸、白色泡沫痰;
过敏原、冷空气等可以诱发哮喘发作;
可自行缓解或经治疗后缓解(2001、2002、(2003)。
2.体征哮鸣音、呼气延长。
3.辅助检查
(1)肺功能:
FEVl降低、FVC降低、FEV1/FVC降低、PEF(呼气峰值流速)降低:
FRC(功能残气量)增加、激发试验可阳性。
(2)血气:
重度早期Pa02降低、PaC02降低;
后期有Pa02进一步降低,PaC02升高是病情加重的标志(2001、2002)。
(三)诊断及鉴别诊断
1.诊断
(1)反复咳嗽、呼吸困难、胸闷、哮鸣音、呼气延长。
(2)接触变应原、冷空气、物理化学刺激因素。
(3)3个阳性之一:
支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日变异率>
20%(2002)。
2.鉴别诊断心源性哮喘、慢性支气管炎、肺癌。
(四)治疗
1.扩张支气管短效β受体激动药、长效β受体激动药、抗胆碱药物、茶域。
2.抗炎药物糖皮质激素甲强龙、色苷酸钠、白三烯受体拮抗药(2001、2002)。
3.吸氧、补液重症哮喘应行机械通气。
每日补液量为3000-4000ml(2002)。
奇脉是指吸气时脉搏显著减弱或消失,又称吸停脉常见于心包积液和缩窄性心包炎,以及严重哮喘等。
1.消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是(A)
A.糖皮质激素
B.抗生素
C.抗组胺药
D.B2受体激动药
E.色甘酸钠
2.女,35岁。
支气管哮喘重度发作2d,使用氨荼碱、沙丁胺醇,大剂量激素治疗无效。
体检:
呼吸浅快,口唇发绀,神志不清,双肺哮呜音较弱,血气分析:
Pa0250mmHg,
PaC0270mmHg进一步救治措施应为(E)
A.静脉推注地塞米松
B.给予高浓度吸氧
C.静脉滴注5%碳酸氢钠
D.联合应用抗生素静脉滴注
E.气管插管,正压机械通气
(3~4题共用题千)
男性,42岁。
自幼咳嗽、咳痰、喘息,多为受凉后发作,静滴“青霉素”可缓解,l0~20岁无发作。
20岁后又有l次大发作,发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧,肺部可闻及哮呜音,静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓解。
自后反复出现夜间轻微喘息,每周发作3次以上,不能入睡,PEF变异率为35%。
查体:
双肺听诊未闻及干湿啰音,心率89/min。
3.根据病情程度选择药物治疗最佳方案是(D)
A.每日吸入氨茶碱+静滴β2受体激动药
B.每日雾化吸入β2受体激动药+静滴氨茶碱
C.每日雾化吸入抗胆碱药+口服β2受体激动药
D.每日吸入糖皮质激素+吸入β2受体激动药
E.每日定量吸入糖皮质激素+静滴β2受体激动药
4.最可能的诊断是(B)
A.支气管哮喘急性发作期
B.支气管哮喘非急性发作期
C.先天性心脏病急性左心衰竭
D.肺源性心脏病心功能不全
E.喘息型慢性支气管炎急性发作
5.为了提高疗效,减少复发,教育患者需掌握(A)
A.正确使用气雾剂的方法
B.哮喘患者不发作可不用药
C.抗感染药治疗可根治哮喘
D.哮喘患者不发作不能使用激素
E.哮喘者需长期使用β2受体激动药
(6~7题共用题干)
女,30岁。
反复发作性呼吸困难、胸闷2年,3d前受凉后咳嗽,咳少量脓痰,接着出现呼吸困难、胸闷,并逐渐加重。
无发绀,双肺广泛哮呜音,肺底部有湿啰音。
6.最可能的诊断为(B)
A.外源性支气管哮喘
B.内源性支气管哮喘
C.慢性喘息性支气管炎
D.慢性阻塞性肺疾病(COPD)
E.心源性哮喘
7.表明气道阻塞具有可逆性的是(C)
A.一秒钟用力呼气容积(FEV1)<
60%、
B.最大呼气流量(PEF)<
60%
C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率>
15%
D.吸入二丙酸倍氯米松后FEV1增加率>
E.支气管激发试验阳性
第4单元支气管扩张
本单元2000~2009年约考过l2题。
病因及发病机制2题,临床表现5题,诊断及鉴别
诊断5题。
本单元每年都考,但题量较少。
出题基本上集中在临床表现及诊断方面,特别是
临床表现,考生应该重点掌握。
其次是诊断及鉴别诊断要掌握,其他内容也要了解。
(一)病因及发病机制
1.病因主因支气管、肺部反复感染、支气管阻塞;
百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常见的原因;
部分为特发性支气管扩张。
2.发病机制支气管扩张部位通气减少,造成功能性分流,低氧血症;
广泛破坏肺毛细血管、缺氧导致肺小动脉收缩,肺循环阻力增加,可造成肺动脉高压。
1.症状儿童或青年多发,百日咳、麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史;
后常有反复的下呼吸道感染;
慢性咳嗽、咳痰(变动体位时明显,急性感染时痰多数百毫升,静置可以分泡沫层、黏液层、脓性层、坏死沉淀物、厌氧菌感染有臭味)、反复咯血(有的患者只有咯血,干咳支气管扩张)。
2.体征下肺和背部比较固定的粗湿啰音、(2003),常有杵状指(2002)。
3.辅助检查
(1)CXR:
粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影,感染时阴影内出现液平。
(2)CT:
HRCT可确诊,管壁增厚的柱状扩张、成串成簇的囊性改变。
(三)鉴别诊断
1.慢性支气管炎中老年吸烟者多,慢性咳嗽、咳痰(脓痰少,多为黏痰),冬春季节多见。
2.肺脓肿高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXR可见空洞和液平。
3.肺结核结核中毒症状,PPD、痰检、CXR可以鉴别(2003)。
4.先天性肺囊肿继发感染:
可发生咳嗽、咳痰、咯血,x线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影,周围无浸润,HRCT可明确诊断。
1.内科治疗急性感染时给予抗生素治疗;
保持呼吸道引流通畅:
体位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、雾化吸入、祛痰药稀释痰液;
纤维支气管镜吸痰;
支气管扩张药(不咯血时)有利于痰的排出。
2.咯血的治疗咯血时患侧卧位,妊娠和高血压不能使用垂体后叶素(提高血压、促进宫缩);
危及生命、反复咯血病变不超过2小时可手术切除。
3.手术是根治的方法:
病变局限于一叶或一侧肺,反复咯血或感染者可手术。
1.较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是(D)
B.阻塞性肺气肿
C.支气管哮喘
D.支气管扩张症
E.支原体肺炎
2.双肺满布湿啰音多见于(E)
A.肺结核空洞
B.支气管扩张
c.支气管肺炎
D.肺淤血
E.急性肺水肿
第5单元肺炎
本单元2000~2009年约考过28题,病因及发病机制3题,临床表现l7题,诊断及鉴别诊断3题,治疗5题。
本单元每年都考,而且题量不少。
出题基本上集中在临床表现方面,临床表现是重中之重,而且题量比较多,考生应该重点掌握,其次还应该重点掌握治疗里面
(一)肺炎球菌肺炎
1.病因终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症;
病原菌为肺炎双球菌,细菌抵达下呼吸道,引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润;
除某些坏死性病变外,一般不遗留瘢痕(2001)
2.临床表现冬春季节,青壮年男性多见;
多有饮酒、受凉、劳累等诱因;
自限性疾病,抗生素可以缩短病程。
急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛。
①早期。
急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音。
②实变期。
语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音。
③消散期。
湿啰音(2001、2003)
3.辅助检查①血象:
白细胞总数明显增加,中性粒细胞>
0.8,即使白细胞总数不高中性粒细胞比例也高;
②痰涂片:
见革兰阳性有荚膜的双球菌;
③CXR:
肺叶或肺段实变,支气管气道征,吸收期可有假空洞。
4.鉴别诊断
(1)干酪性肺炎:
低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳。
(2)急性肺脓肿:
大量脓臭痰,X线胸片见脓腔和液平。
(3)肺癌:
一般没有急性感染中毒症状,伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。
肺门淋巴结肿大、肺不张。
5.治疗首选青霉素,体温正常后3d,过敏用呼吸喹诺酮类,红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素(2003)。
(二)葡萄球菌肺炎
1.病因及发病机制
免疫功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人),皮肤有原发感染灶。
金葡菌血浆凝固酶阳性;
肺内多处实变、化脓、组织破坏,形成脓腔和气囊,并发脓胸;
血源播散感染多、吸入较少。
急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰;
体征:
湿啰音。
(2)辅助检查:
白细胞总数增加,中性粒细胞>
曼0%。
(3)CXR:
病变变化快,片状阴影,多发性小液平空洞或气囊肿(2002)。
3.治疗
(1)原发感染灶的引流。
(2)控制感染:
甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)(2002)+氨基糖苷类抗生素。
(三)克雷伯杆菌肺炎
肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。
肺组织坏死液化,形成多发性脓肿,渗出液黏稠而重(2000)。
急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而黏稠(砖红色胶冻样)(2001)。
80%,即使总数不高中性粒细胞比例也高;
CXR示大叶实变内有不规则透亮区,右上叶多见,叶间隙下坠;
小叶性实变;
多发蜂窝状肺脓肿。
3.治疗第三代头孢(头孢噻肟)+氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢噻肟(凯福隆)+
阿米卡星。
(四)肺炎支原体肺炎
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