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（4）胃粘膜保护剂，以上4类药物详见消化性溃疡。

（5）莫沙必利（5-10mg每日3次）。

（二）药物治疗方案的选择对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸药物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。

质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。

如考虑经济承受能力，对轻、中度症状者可先予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时两药合用，疗程4一8周，疗效不佳改用质子泵抑制剂。

对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服，必要时可与莫沙必利合用。

（三）药物维持治疗一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。

停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；

停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。

建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。

三、抗反流手术手术指征包括：

（1）严格内科治疗无效；

（2）反流引起的难治性呼吸道吸人（如复发性哮喘或吸人性肺炎）；

（3）病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。

手术以胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。

四、并发症治疗食管狭窄行内镜下食管扩张术；

有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行

（1）内镜下粘膜切除术或

（2）手术切除。

【疗效标准】

一、治愈症状全部消失及食管炎消失。

二、好转症状减轻，食管炎程度减轻。

三、未愈症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。

上消化道出血

（一）呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

短时间内出血300-500m1，可

以呕血。

均有黑便，一次大出血后，如肠道排空快，或胃空肠结肠屡，大便可呈暗红色。

（二）失血性周围循环衰竭呕血前恶心，排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，严重者出现休克状态。

（三）体征不同程度贫血表现，出血量超过1500ml，可出现休克体征。

不同病因

的相应体征对病因的诊断极有价值。

出血后2-3天常有低热。

（一）红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低（一般在出血6--12h才出现）。

BUN

升高（多数≤6.7mmol/L）。

（二）内镜检查胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。

多在出血后24-48h内行急诊胃镜检查。

溃疡出血内镜下按Forrest分级是活动性出血（I级：

喷血或渗血）、近期出血（II级：

血痴，血管残端）或单纯溃疡（Ⅲ级）。

静脉曲张出血可分为轻、中和重度等。

注意空肠侧或肿胀粘膜间有无吻合口溃疡。

小肠和结肠镜适用于排除性鉴别诊断。

（三）X线钡餐检查，多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。

一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿意胃镜检查者。

（四）血管造影和99M锝标记红细胞核素扫描均需活动出血（出血速率＞0.5m1/min）才能对出血灶定位，前者是诊断血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同时可介人止血。

这二者与吞线试验可用于不明原因小肠出血的定位。

（一）上消化道出血的确定根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物和黑便的隐血试验阳性，红细胞和Hb不同程度降低，可作出上消化道出血的诊断。

主要排除下列情况：

口、鼻和咽部出血；

肺结核、肺癌和二尖瓣狭窄的咯血；

药物和食物的假性黑便；

少数大出血引起休克但尚无黑便和呕血时与其它原因休克的鉴别，肛门指检可较早发现黑便。

（二）病因诊断胃镜检查可明确诊断90％以上的病因。

在未有胃镜检查前，主要结合不同的病因特点来鉴别诊断。

溃疡出血者黑便多见，出血后腹痛缓解，>

80％有溃疡病史，但亦有病人尤其老年人常以出血为首发症状。

呕大量鲜血，肝病史，肝功能损害和门脉高压表现支持静脉曲张破裂出血的诊断。

癌症多数为持续性少量出血，大便潜血呈长期阳性。

食管贲门粘膜撕裂症多在剧烈呕吐后，由于腹内压骤增引起，出血量大。

杜氏（Dieulafoy）病系指胃粘膜下恒径小动脉破裂出血，出血凶猛，老人多见，病变多在责门下7cm范围内。

腹痛、发热、黄疽和呕血见于胆道出血。

常规检查未明确病因时，应考虑其它少见的如：

血管畸形、食管炎、十二指肠憩室、平滑肌瘤、钩虫病、血液系统疾病和急性感染等。

（三）出血量的判断轻度：

少量呕血或黑便，出血量<

400ml，血压正常，Hb>

100g/L，无临床症状。

中度：

呕血和／或黑便，量较多，500~1000ml，影响血压脉搏，Hb60--90g/L，有头晕，软弱无力，口干等症状，突然起立可产生昏厥。

重度：

出血量≥1000m1，即刻出现休克，Hb<

60g/L。

（四）出血是否停止的判断下列情况考虑有继续出血和再出血（止血＞24h后的出血）：

1．仍有反复呕血或转为呕鲜红血；

黑便次数增多、粪质稀薄，或转为暗红，肠鸣音活跃；

2．周围循环衰竭的临床表现经治疗无好转或虽有好转但又恶化。

脉搏慢而复快，安静状态）120次／/min，或不稳定。

血压仍有下降趋势。

3．红细胞、Hb继续下降。

4．在补液与尿量足够的情况下，BUN增高而不降低。

5．内镜见出血，胃管或二囊三腔管抽出鲜血可证实活动性出血。

一、一般治疗

平卧休息，吸氧。

记录血压、脉搏、出血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。

轻度出血者，可进流质饮食；

中度以上出血或有频繁呕血者，需暂禁食。

食管静脉曲张出血者需禁食，血止2-3d后方可进食流质。

肝硬化禁用巴比妥类药物。

大量出血时胃管可及时吸出胃内容物，防止吸人性肺炎，冰盐水洗胃后有助胃镜检查。

二、迅速补充有效血容量

（一）尽快补充血容量，防治休克用生理盐水或葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐（每日≤1000m1），快速静脉输人。

有代谢性酸中毒应及时纠正。

待配血后立即输血。

轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。

（二）紧急输血指标

（1）Hb<

70g/1,或红细胞比容＜25%;

（2）收缩压小于90mmHg或较基础压下降25％以上。

（3）体位改变出现晕厥，脉搏≥120次／分。

（三）升压药的应用原则上不用升压药，在输血输液后，如血压和脉搏无好转，或为保证重要脏器如脑、心、肾的血液供应，可短期适量应用。

三、止血措施

（一）非静脉曲张破裂出血以消化性溃疡最多见。

1．抑制胃酸分泌，理论上胃内pH≥6.8，才有助于血小板聚集和凝血，防止血凝块的溶解。

质子泵抑制剂如奥美拉唑（80mg/d）等可达这一目的，也可用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁300mg/d），急性期应静脉注射。

剂量和给药次数应结合内镜和全身表现来确定，对于内镜下为Forrest1或II级、高龄老人、有其它合并症者可剂量加大，如奥美拉唑可达120mg/d。

2．内镜下止血，胃镜下ForrestI或Ⅱ级应行内镜下止血。

已证明确实有效的方法包括注射疗法，热探头、高频电凝、氢气激光、微波等，根据各单位拥有的设备和技术选用。

注射疗法简单、实用，可选用1%0肾上腺素、高渗盐水、硬化剂或组织胶等注射到出血部位，以1%0肾上腺素应用较广。

也可局部喷洒肾上腺素、凝血酶或5％孟氏液。

3．凝血酶或去甲肾上腺素口服或注人胃腔内的止血疗效不肯定。

除非有纤溶亢进，否则抗纤溶剂止血芳酸等静滴尚未证实有效。

（二）食管胃静脉曲张破裂出血

1．气囊压迫一般胃囊压50.70mmHg和食管囊压35~45mmHg，气囊压迫短期止血肯定，但缺点是痛苦大、并发症多，时间长可致粘膜糜烂，故压迫一段时间（＜24h）后应放气观察。

2．降低门脉压力药物，一类是加压素，及其衍生物可立新（Glypressin,0.2~0.6U/min）,国内应用较广的垂体后叶素是加压素和催产素混合物（（0.2-0.4U/min）持续静滴，三者均需与硝酸甘油合用以降低副反应，提高疗效。

另一类是生长抑素（250ug/min）及其衍生物善宁（25ug/min），均需静推负荷量后持续静滴，特点是副反应小，故可加大静滴剂量以提高疗效。

3．内镜下药剂注射或套扎术，基本上同样有效，多次进行可防治再出血。

胃底静脉曲张破裂出血可注射组织剂或用止血夹。

内镜止血率达86%-95%。

内镜止血术后可用抑酸剂或粘膜保护剂（如硫糖铝）以防治食管创面的继发性出血。

4.X线介人治疗，包括经皮经颈静脉肝内门体分流术（（TIPS）和经皮经肝穿刺曲张静脉栓塞术，二者操作复杂，并发症多，但如成功，可有效的止血。

四、外科手术

经积极内科治疗，仍继续出血者或反复再出血者可外科手术。

一、治愈出血停止。

无便血、粪便隐血转阴，生命体征稳定，实验室检查红细

胞数、血红蛋白量稳定或回升。

内镜检查病变部位无出血。

二、好转出血量减少或间断少量出血，部分达上述标准。

三、未愈未达到上述标准，出血不止者。

急性胃炎

（一）上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状。

（二）由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现休克。

（三）腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等。

（四）食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱征象。

（一）以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。

（二）化脓性胃炎者血白细胞增多。

（三）急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24---48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。

表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或血痴，胃液为鲜红色或咖啡色。

腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。

治疗原则是：

祛除病因，保护胃粘膜，对症处理。

（一）祛除损害因子，积极治疗原发病。

（二）流质或半流饮食，重症时禁食。

二、对症与支持治疗

（一）呕吐者可肌注胃复安10mg。

（二）腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、654-2、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁或吗啡等。

（三）细菌感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟呱酸、庆大霉素、黄连素等。

（四）进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗。

三、抑酸与护膜治疗

（一）H2受体拮抗剂：

雷尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次。

不能口服者可静脉用药。

（二）质子泵抑制剂：

奥美拉哇20mg、兰索拉哇30mg,泮托拉唑40mg、雷贝拉哇

10mg，任选一种，每日1次。

（三）胃黏膜保护剂：

可选用麦滋林0.67每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝lg每日3次等。

（四）伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁（威地美或达喜）500--1000mg每日3次。

四、特殊处理

（一）对消化道出血者，按消化道出血处理。

在急诊胃镜检查的同时，尽可能行内镜下止血治疗。

（二）腐蚀性胃炎的治疗

1．吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。

不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。

2．吞服强酸、强碱者严禁洗胃。

3．应用腐蚀剂解毒药物。

4．急性期过后如形成食管狭窄，可行食管扩张术、食管支架置人术、胃造凄术等。

一、治愈症状消失，食欲恢复，异常指标恢复正常。

腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄症状。

二、好转症状基本消失或减轻，异常指标改善，或异常指标正常而症状未消失。

三、未愈症状及异常指标均无好转。

慢性胃炎

（一）典型表现本病常缓慢起病，病程迁延而症状轻微。

可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、暖气等消化不良症状。

A型胃炎可有明显厌食、消瘦和贫血。

（二）体检可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。

（一）内镜检查

1．分类内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。

2．病变的分布和范围胃窦（B型）、胃体（A型）和全胃。

3．诊断依据浅表性胃炎：

红斑（点、片状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点／斑；

萎缩性胃炎：

粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱璧细小。

4．活检取材临床诊断应取2-3块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。

组织学变化有幽门螺杆菌（H.pylori）、慢性炎症（淋巴细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重度4级。

（二）幽门螺杆菌检测证实H.pylori现症感染（组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C一尿素呼气试验任1项阳性）。

诊断H.pylori相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据。

（三）胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌减少，病变范围大而严重者，用五肤胃泌素试验可表现无胃酸分泌。

B型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧失，则胃酸分泌降低。

（四）疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、血清胃泌素、血清维生素Bit浓度、核素维生素Biz吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。

（五）X线钡餐检查诊断价值有限，目前已较少用。

主要用于不宜作内镜检查而

又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。

三、诊断要点和书写格式

（一）诊断主要依据临床表现、胃镜检查和直视下胃粘膜活检。

（二）书写格式：

除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也应尽可能加以描述。

例

如：

浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，H.pylori阳性。

保持心情舒畅、乐观、生活规律。

避免粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。

多吃新鲜蔬菜、水果。

二、去除病因

（一）幽门螺杆菌感染者应予根除，适用于下列H.pylori相关性慢性胃炎患者：

（1）有明显异常（指胃粘膜糜烂、中一重度萎缩、中一重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎患者；

（2）有胃癌家族史者；

（3）伴糜烂性十二指肠炎者；

（4）消化不良症状经常规治疗疗效差者。

常用的有秘剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。

难治病例可用四联疗法（详见消化性溃疡）。

（二）因非甾体抗炎药引起者应即停服，并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。

（三）因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁（商品名达喜、威地美等）、甘羟铝或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定作用。

三、对症治疗

（一）对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者，可选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂。

（二）有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、莫沙比利（商品名加斯清、具络纳等）等。

（三）伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。

（四）对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此类病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等，也可给予β-胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转。

对较重病变应定期内镜随访。

四、手术治疗

伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎患者，可考虑手术治疗。

一、治愈症状消失、胃酸分泌正常。

胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。

二、好转症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。

三、未愈症状、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转

消化性溃疡

（一）典型表现起病缓慢、病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性，进食或服抗酸剂可缓解。

伴反酸、暖气、烧心、饱胀等，可有神经功能症候群。

部份患者表现不典型，可无节律性上腹痛。

（二）体检上腹部多有局限性压痛，十二指肠溃疡压痛点略偏右。

（一）内镜检查这是确诊的主要依据。

良性溃疡内镜下分三期六段：

活动期（A

期，A1、A2）、愈合期（H期，H1、H2）、疤痕期（S期，S1、S2）。

（二）X线钡餐检查多采用气钡双重造影。

消化性溃疡的直接征象是完影；

间接征象是局部痉挛、激惹、压痛和球部变形。

前者较具特异性，但也可见于疤痕凹坑，属非活动性；

后者无特异性，也可见于局部炎症。

（三）幽门螺杆菌检测内镜检查时取胃窦粘膜标本作快速尿素酶试验（RUT）或涂片、切片行病理学检查；

抗Hp治疗后停抗菌药物4周行内镜复查病理、RUT，或进行14C、13C一呼气试验（14C或13C-UBT）以判断是否根除。

（四）其他怀疑胃泌素瘤时，做血清胃泌素测定和胃液分析；

活动性溃疡时粪便隐血试验可呈阳性。

（一）慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者一初步诊断。

（二）上述

（一）及伴有上消化道出血、穿孔史或现症者一基本诊断。

（三）胃镜检查发现消化性溃疡病灶（兼查Hp）一确定诊断。

一、一般疗法

（一）休息注意生活规律，避免过度劳累和精神紧张，保持情绪乐观。

（二）饮食多数患者可正常饮食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不适的食物，劝戒烟酒、咖啡、浓茶。

避免服用对胃粘膜有害的药物。

二、药物治疗4-8周为一疗程，或用至胃镜下见溃疡愈合。

（一）制酸药常用的药物有胃舒平、氢氧化铝凝胶、胃得乐等。

（二）乙酰胆碱受体拮抗剂包括颠茄制剂、阿托品、普鲁本辛及呱吡氮平。

（三）H2受体拮抗剂（H2RA）可选用一种：

（1）甲氰咪胍一天1g分三次服，或用泰胃美0.8g,1次／晚；

（2）雷尼替丁0.15g,2次／日；

（3）法莫替丁20mg,2次／日。

（四）胃泌素受体拮抗剂丙谷胺0.2-0.4g,3次／日，具有一定抑酸和保护胃粘膜作用。

（五）质子泵抑制剂（PPI）可选用奥美拉哇（洛赛克，20mg）、或兰索拉哇（达

克普隆，30mg）、或泮托拉挫（40mg）或雷贝拉唑（波利特10mg）均1-2次/日。

（六）胃粘膜保护剂包括：

（1）铋剂：

德诺为120mg，丽珠得乐或果胶铋为110mg，均4次／日，或剂量加倍2次／日；

（2）硫糖铝悬液10m1,3次／日，或硫糖铝1g,3次／日。

（3）米索前列醇（喜克溃，Cytotec）,200ug,4次／日，餐前及睡前服；

此外尚有麦滋林、施维舒、醋氨已酸锌、欣络维等均可酌情选用。

三、抗Hp治疗对证实有Hp感染的溃疡应进行根除Hp治疗。

（一）三联方案：

（1）PPI十两种抗生素；

（2）秘剂＋两种抗生素；

（3）RBC（雷尼

替丁构椽酸秘）十两种抗生素。

抗生素指克拉霉素0.25、阿莫西林1.0、四环素0.5,

甲硝哇0.4、替硝哇0.5,痢特灵0.1、庆大霉素（瑞贝克）80mg等任选二种。

凡有

PPI或克拉霉素者均Bid.IW，其他Bid2Wo

（二）四联疗法：

抑酸剂（PPI或H2RA）＋铋三联（同上），2次／日×

1周，一般应用于症状显著或三联疗法失败者。

四、大出血治疗按上消化道出血常规处理。

五、外科治疗内科保守治疗失败，或出现并发症如穿孔、癌变等可行手术治疗。

一、治愈症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除。

二、好转症状消失或减轻，溃疡达愈合过程期（H）,Hp根除或减少。

三、未愈症状、内镜及Hp检查均无好转者。

急性胰腺炎

（一）典型表现起病突然，多伴轻度发热。

疼痛多在中上腹，呈持续性或阵发加剧，可向腰背部放射，进食可加剧疼痛，一般解痉药不易缓解。

常伴腹胀、恶心、呕吐，吐后腹痛不减。

出血坏死型可出现休克、碎死、急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病或多器官功能障碍综合征（MODS）。

（二）体检上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。

伴麻痹性肠梗阻时腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey一Turner征（季肋及腹部蓝棕色血疲）或Gullen征（脐周蓝色血疲）。

胆源性胰腺炎可出现黄疽。

（一）实验室检查外周血白细胞及中性粒细胞增高。

血清淀粉酶病后6-12小时开始升高，超过正常值5倍即可确诊。

尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟也有诊断价值。

（二）腹部B超与CT，显象B超对了解胆囊、胆道、胰腺及脓肿、囊肿有诊断意义。

CT对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。

（三）其他淀粉酶内生肌配清除率比值（Cam/Ccr%）可增加3倍，胸水、腹水淀粉酶明显升高，血清正铁白蛋白阳性，血糖升高，低钙，低氧血症表示病情较严重。

（一）急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著升高，水肿型胰腺炎一初步诊断。

（二）有以下表现者出血坏死型胰腺炎一初步诊断。

1．全腹剧痛，出现腹肌强直、腹膜刺激征；

2．休克；

3．血清钙＜2mmol//L;

4.高淀粉酶活性腹水；

5．血、尿淀粉酶骤降；

6．肠鸣音减弱或消失；

7.Grey一Turner或Gullen征；

8．正铁血白蛋白阳性；

9．肢体出现脂肪坏死；

10．低氧血症；

11.WBC>

18X109/L,BUN>

14.3mmol，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史）。

（三）上述

（一）加B超或CT、发现胰腺异常，结合病史体检一基本诊断

一、内科治疗

（一）抑制胰腺分泌

1．禁食