非ST段抬高型急性冠状动脉综合征.docx
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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
介入治疗临床路径
一、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径标准住院流程
〔一〕适用对象.
第一诊断为不稳定性心绞痛〔ICD-10:
I20.0/20.1/20.9〕或非ST段抬高型心肌梗死〔ICD-10:
I21.4〕;行冠状动脉内支架置入术〔ICD-9-CM-3:
36.06/36.07〕。
〔二〕诊断依据
根据?
临床诊疗指南——心血管内科分册?
〔中华医学会编著,人民卫生出版社,2021年〕,?
不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南?
〔中华医学会心血管病学分会,2007年〕及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点:
表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,可持续时间较长并反复发作。
2.心电图表现:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未到达心肌梗死诊断水平,如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位),那么诊断为非ST段抬高型心肌梗死。
4.临床类型:
〔1〕初发心绞痛:
病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在Ⅲ级以上。
〔2〕恶化劳力型心绞痛:
既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低〔即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级,或至少到达Ⅲ级〕。
〔3〕静息心绞痛:
心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20min以上。
〔4〕梗死后心绞痛:
指急性心肌梗死发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
〔5〕变异型心绞痛:
休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。
〔6〕非ST段抬高型心肌梗死:
休息或轻微活动时发作的缺血性胸痛,持续时间通常超过15min,可反复发作。
〔三〕治疗方案的选择及依据。
根据?
临床诊疗指南——心血管内科分册?
〔中华医学会编著,人民卫生出版社,2021年〕,?
不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南?
〔中华医学会心血管病学分会,2007年〕及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.危险度分层:
根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危3组。
2.药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗:
在强化药物治疗的根底上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕或冠状动脉旁路移植术〔CABG〕。
〔1〕PCI:
有以下情况时,可于2h内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:
①在强化药物治疗的根底上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高〔TNT或TNI〕;③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭病症或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12~48h内进行早期有创治疗。
〔2〕CABG:
对于左主干病变、3支血管病变SYNTAX积分高危,且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。
4.主动脉内球囊反搏术:
在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗:
对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的根底上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
〔四〕标准住院日为7~10天。
〔五〕进入路径标准。
1.第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码〔ICD-10:
I20.0/20.1/20.9〕或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码〔ICD-10:
I21.4〕。
2.除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理〔检查和治疗〕,也不影响第一诊断时,可以进入路径。
〔六〕术前准备〔术前评估〕0~3天。
1.必需的检查工程:
〔1〕血常规、尿常规、便常规+隐血;
〔2〕肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕;
〔3〕胸部影像学检查、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
〔1〕血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反响蛋白或高敏C-反响蛋白;
〔2〕24h动态心电图、心脏负荷试验;
〔3〕心肌缺血评估〔低危、非急诊血运重建患者〕。
〔七〕选择用药。
1.双重抗血小板药物:
常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
2.抗凝药物:
低分子肝素、普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物:
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
〔1〕β受体阻滞剂:
无禁忌证者24h内常规口服。
〔2〕硝酸酯类:
舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
〔3〕钙拮抗剂:
对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血病症或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药:
硝酸甘油不能即刻缓解病症或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
5.抗心律失常药物:
有心律失常时应用。
6.调脂药物:
早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕:
用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌证,应在24h内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
〔八〕手术日为入院第0~7天〔如需要进行手术〕。
1.麻醉方式:
局部麻醉。
2.手术方式:
冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:
冠状动脉内支架。
4.术中用药:
抗血栓药〔肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂〕、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查工程:
生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时,介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查工程:
心电图。
必要时根据病情检查:
血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。
〔九〕术后住院恢复3~5天。
必须复查的检查工程
1.观察患者心肌缺血等不适病症,及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
〔十〕出院标准。
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定。
3.心肌缺血病症得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
〔十一〕变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
二、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为不稳定性心绞痛〔ICD-10:
I20.0/20.1/20.9〕或非ST段抬高型心肌梗死〔ICD-10:
I21.4〕;行冠状动脉内支架置入术〔ICD-9-CM-3:
36.06/36.07〕
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7~10天
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
时间
到达急诊科〔0~10分钟〕
到达急诊科〔0~30分钟〕
主
要
诊
疗
活
动
□完成病史采集与体格检查
□描记“18导联〞心电图,评价初始18导联心电图
□明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷〔有禁忌除外〕
□开始常规治疗〔参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗〕
□心血管内科专科医师急会诊
□迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证
□确定急诊冠脉造影及血运重建〔直接PCI和急诊CABG〕治疗方案
□对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□重症监护
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□吸氧
临时医嘱:
□描记“18导联〞心电图,胸部影像学检查
□血清心肌损伤标志物测定
□血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能
□感染性疾病筛查
□建立静脉通道
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□一级护理或特级护理
□记24h出入量
□重症监护〔持续心电、血压和血氧饱和度监测等〕
□吸氧
临时医嘱:
□镇静止痛:
吗啡〔酌情〕
□静脉滴注硝酸甘油
主要
护理
工作
□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续〞等工作
□静脉取血
□一级护理或特级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
到达急诊科〔0~60分钟〕
住院第1天〔CCU〕
主
要
诊
疗
活
动
对需要进行“急诊冠造和血运重建〞治疗的高危患者:
□向患者及家属交待病情和治疗措施
□签署“手术知情同意书〞
□行“急诊冠造和血运重建〞治疗
□术前服用足量的抗血小板药物〔阿司匹林及氯吡咯雷〕
□术前水化〔肾功能不全者〕
□维持适宜的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建
□完成常规术前医嘱
□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反响等情况
□观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□上级医师查房:
危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案
□完成病历及上级医师查房记录
□冠心病常规药物治疗
□预防手术并发症
□对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12~48h内完成冠脉造影和血运重建
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□重症冠心病护理常规
□一级护理或特级护理
□重症监护〔持续心电、血压和血氧饱和度监测等〕
□吸氧
□记24h出入量
临时医嘱:
□备皮
□术前镇静
□足量使用抗血小板药物〔阿司匹林+氯吡格雷〕
长期医嘱:
□重症冠心病护理常规
□一级护理或特级护理
□吸氧
□低盐低脂饮食
□重症监护〔持续心电、血压和血氧饱和度监测等〕
□保持大便通畅
□β受体阻滞剂〔无禁忌证者常规使用〕
□ACEI[如无禁忌证〔低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病〕者,应在24h内口服。
不能耐受者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕治疗]
□硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2~8天
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂〔酌情〕
临时医嘱:
□心电图
□动态监测心肌损伤标志物
□床旁胸部X线片
□床旁超声心动图
主要
护理
工作
□重症冠心病护理常规
□特级护理
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天〔CCU〕
住院第3天〔CCU〕
主
要
诊
疗
工
作
□继续重症监护
□观察穿刺点及周围情况
□观察有无心电图变化
□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□
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