增补叶酸项目附件110Word格式文档下载.docx
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年月日)
既往妊娠生育史:
死胎例自然流产例
出生缺陷儿例(出生缺陷诊断:
)
是否怀孕:
否(计划怀孕时间:
年月)
是(末次月经时间:
年月日)
是否签订知情同意书是否
叶酸
发放登记
随访登记
发放时间
是否怀孕
孕周
随访时间
是否服完
随访者
是
否(剩几片)
第1瓶
第2瓶
第3瓶
第4瓶
第5瓶
第6瓶
第7瓶
第8瓶
随访婴儿结局
本次分娩时间:
年月日随访时间:
年月日
婴儿情况:
性别:
男女
是否有出生缺陷:
有(名称:
)无
结局:
存活死胎死产七天内死亡
随访者单位
本表供承担项目的各级医疗卫生机构对育龄妇女发放叶酸和随访登记使用。
高危待孕妇女左上角圆圈内画√。
附件3
叶酸服用情况月统计表
(年月)
(单位名称)
基层医疗卫生机构名称
新增应服用人数
新增服用人数
本级
合计
本表供承担项目的基层医疗卫生机构按月统计叶酸新增服用情况使用。
附件4
叶酸服用情况季度汇总表
(年季度)
旗(县、市、区)苏木、乡(社区卫生服务中心)嘎查、村(社区卫生服务站)
编号
育龄妇女
姓名
年龄
叶酸服用情况
分娩婴儿结局
已服
未服
死胎
死产
神经管缺陷
其它出生
缺陷诊断
孕前3个月内服用天数
孕早期3个月内服用天数
是否依从
原因
脊柱裂
脑膨出
无脑畸形
人数合计
/
其中高危待孕女妇人数合计
本表供承担项目的各级医疗卫生机构每季度汇总本机构承担的育龄妇女服用叶酸情况使用。
高危待孕妇女在编号前画√。
附件5
叶酸服用情况季度统计表
(年季度)
旗(县、市、区)苏木、乡(社区卫生服务中心)
育龄妇女数
增补叶酸知识
服用叶酸人数
其中农村牧区妇女服用人数
其中高危待孕妇女服用人数
依从
人数
调查
知晓
死胎数
死产数
神经管缺陷数
缺陷数
无脑
畸形
本表供承担项目的乡镇、旗县级医疗卫生机构按季度统计育龄妇女叶酸服用情况使用。
附件6
旗区级重大公共卫生服务项目妇幼卫生项目进度月报表
旗(县、市、区)(盖章)
旗(县、市、区)名
农村孕产妇住院分娩补助人数
增补叶酸预防神经管缺陷新增服用人数
其中新增农村牧区妇女服用人数
农村妇女宫颈癌检查人数
农村妇女乳腺癌
检查人数
填表人:
填表机构:
填表日期:
附件7
旗区级增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表
(2013年一季度)
旗县区(盖章)
苏木、乡(社区卫生服务中心)
死胎和死产数
适龄妇女孕前和孕早期叶酸服用情况
新增叶酸服用
依从人数
调查人数
知晓人数
十二连城乡中心卫生院
9
4
赵马利填表机构:
十二连城乡中心卫生院填表日期:
2013年1月7日
附件8
市级重大公共卫生服务项目妇幼卫生项目进度月报表
市(盟)(盖章)
旗(县、市、区)名
农村妇女宫颈癌
合计
填表机构:
填表日期:
附件9
市级增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表
省(区、市)/地市(州)(盖章)
旗(县、区、市)
汇总人:
汇总机构:
汇总日期:
年月日
增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表填表说明
一、指标解释
1.死胎和死产数:
死胎和死产数的合计。
其中,死胎数指妊娠满28周及以上(如孕周不清楚,可参考出生体重达1000克及以上)的胎儿在宫内死亡的例数。
(不含因计划生育要求的引产所致的死胎数。
);
死产数指妊娠满28周及以上(如孕周不清楚,可参考出生体重达1000克及以上)的胎儿在分娩过程中死亡的例数。
(不含因计划生育要求的引产所致的死产数。
)。
2.神经管缺陷数:
本季度收集诊断的神经管缺陷数。
(神经管缺陷包括无脑畸形、脊柱裂、脑膨出。
)
6.新增应服用人数:
本季度新增的准备怀孕的妇女人数。
7.新增服用人数:
本季度新增的叶酸服用人数。
8.新增叶酸服用依从人数:
指本季度新增孕中期孕妇中,怀孕前服用小剂量叶酸,从开始服用至怀孕头三个月的天数中服用天数占80%及以上的人数。
9.增补叶酸知识调查人数:
至少占产妇人数的10%。
10.增补叶酸知识知晓人数:
在调查人群中,知道叶酸可以预防神经管缺陷,且知道应在怀孕前3个月开始服用的人数。
11.本报表中各指标统计范围与妇幼卫生年报要求一致。
二、逻辑关系
1.新增应服用人数≥新增服用人数
2.增补叶酸知识调查人数≥增补叶酸知识知晓人数
三、相关统计指标及定义说明
1.叶酸服用率:
新增服用人数/新增应服用人数*100%
2.叶酸服用依从率:
新增叶酸服用依从人数/新增服用人数*100%
3.增补叶酸知识知晓率:
增补叶酸知识知晓人数/调查人数
附件10
增补叶酸预防神经管缺陷项目自治区配套资金分配表
盟市名称
由盟市卫生局下拨到旗区妇幼保健机构用于增补叶酸预防神经管缺陷项目管理经费(元)
市妇幼保健院
2000
准旗
2500
达旗
伊金霍洛旗
东胜区
杭锦旗
乌审旗
鄂旗
鄂前旗
20000
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