重庆市农村贫困人口大病专项救治风湿性心脏病诊疗方案救治文档格式.docx

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人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。

4.术中用药：

麻醉及体外循环常规用药。

5.输血及血液制品：

视术中情况而定。

输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。

【术后恢复】

1.术后早期持续监测，观察生命体征。

2.必须复查的检查项目：

血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

4.抗凝：

根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。

5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。

【出院标准】

1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。

2.引流管拔除、切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。

4.抗凝基本稳定。

5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。

【围手术期并发症】主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等。

主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径

一、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为心脏主动脉瓣病变（ICD-10:

I06.0-I06.2

/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）

行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:

35.22）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。

主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音；

心电图、胸部X线平片，超声心动图等。

（三）选择治疗方案的依据。

行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。

（四）标准住院日一般≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

I06.0-I06.2/I35.0

-I35.2/Q23.0-Q23.1心脏主动脉瓣病变疾病编码。

级或EF≥45%。

4.主动脉瓣关闭不全患者左室舒张末径≤75毫米。

5.患者知情同意置换人工生物瓣。

6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤5天（工作日）。

（1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能，血电解质，血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

2.根据患者具体情况可选择的检查项目：

如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

可以考虑使用第一、二代头孢菌素。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；

总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院≤5天（工作日）。

（九）术后住院恢复≤13天。

血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片，超声心动图。

（十）出院标准。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：

主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.人工机械瓣的选择：

根据患者的病情，使用不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。

4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。

5.非常规路径（胸骨正中切口）的各类微创术式，导致住院费用存在差异。

6.其他因素：

术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。

主动脉瓣病变治疗临床路径表单（医师版）

适用对象：

第一诊断为风湿性主动脉病变

（ICD-10:

I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）

行主动脉瓣位人工瓣膜置换术（ICD-9-CM-3:

35.22）

标准住院日：

≤18天

姓名性别年龄岁科室病区床号住院号

时间

住院第1—2天（术前日）　

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查□完成病历书写、首次病程

□上级医师查房□开化验单及检查申请单

□主管医生查房□初步确定治疗方案

□接收心外科治疗知情同意书

重点

医嘱

长期医嘱

一般护理医嘱

□（必选）胸心外科护理常规

□（必选）Ⅱ级护理

□（可选）I级护理

□（必选）留陪伴

□（必选）低盐低脂饮食

□（可选）中心吸氧

□（可选）监测血压

□（必选）记24小时尿量qd

□（必选）电解质IIqd

治疗

□（可选）脂溶性维生素粉针2支静滴qd

5%葡萄糖注射液250ml静滴qd

25%硫酸镁注射液4ml静滴qd

10%氯化钾注射液5ml静滴qd

胰岛素注射液4IU静滴qd

□（必选）氯化钾缓释片2000mg口服tid

□（必选）地高辛片0.25mg口服qd

□（必选）氢氯噻嗪片50mg口服qd

□（必选）门冬氨酸钾镁片2片口服tid

□（可选）呋塞米片10mg口服bid

临时医嘱

三大常规

□（必选）血细胞分析（五分类）+异常白、红细胞形态检查

□（必选）尿常规II

□（必选）粪便常规（三项）+隐血试验

常规化验

□（必选）肝功能I

□（必选）肾功I

□（必选）乙肝两对半定量检测

□（必选）患者输血前检查

□（必选）卡式血型检测

□（必选）血型单特异性抗体鉴定

□（必选）不加热血清反应素试验

□（必选）Rh血型其它抗原鉴定

□（必选）葡萄糖测定（血清酶法）

□（必选）血气分析+乳酸测定+钙测定

□（必选）凝血象测定I（DIC全套）

□（必选）抗O

□（必选）C-反应蛋白测定

□（必选）红细胞沉降率测定

常规检查

□（必选）胸大片

□（可选）胸部CT平扫

□（必选）心电图检查

□（必选）心脏彩超

□（必选）腹部彩超

□（可选）动态心电图

□（可选）10%氯化钾注射液10ml口服st

□（可选）10%氯化钾注射液20ml口服st

□（可选）呋塞米注射液5mg静推st

□（可选）呋塞米注射液10mg静推st

住院第3—5天（术前日）

□上级医师查房□术前准备和术前评估

□术前讨论，确定手术方案

□（可选）根据病情需要，完成相关科室会诊

□住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、术前医患沟通、治疗方案选择知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书

□向患者及家属交待围手术期注意事项

术前医嘱

□（必选）患者血型复查

□（必选）供血者血型及交叉配血

□（必选）术前导尿

□（必选）静脉高营养治疗

□（必选）活化凝血时间测定

□（必选）配血（红悬5袋，血浆5袋）

□（必选）备皮

□（必选）更衣

□（必选）术前12小时禁食、8小时禁饮

□（必选）护固莱士1支遵医嘱st（带入手术室）

□（可选）5%葡萄糖注射液（软袋）250ml口服st

□（可选）头孢类药物皮试

□（可选）头孢呋辛粉针（西力欣）1支遵医嘱（皮试用）

□（可选）头孢呋辛粉针（西力欣）1.5g静滴st（术中用，切皮前30分

钟）

0.9%氯化钠注射液100ml静滴st

□（可选）头孢呋辛粉针（西力欣）1.5g静滴st（术中用，手术超过3小时）

□（可选）克林霉素注射液2支静滴q12h（术中用，切皮前30分

0.9%氯化钠注射液（软袋）100ml静滴q12h

□（可选）克林霉素注射液2支静滴q12h（术中用，手术超过3小时）

□（必选）盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射st

□（必选）东莨菪碱注射液1支肌肉注射st

□（必选）人血白蛋白注射液100ml遵医嘱st

□（必选）5%氯化钙注射液7.4ml配药用st

灭菌注射用水954ml配药用st

三升袋（心肌停跳液用）1袋配药用st

10%氯化钾注射液16.4ml配药用st

葡萄糖氯化钠注射液（软袋）1000ml配药用st

硫酸镁注射液13.2ml配药用st

浓氯化钠注射液10ml配药用st

手术日　　

□术前留置尿管□手术

□切除标本送病检□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程□观察生命体征

□上级医师查房

□向家属交代病情并签署医患沟通及术后注意事项

检查化验

□（可选）肝功能I

□（可选）肾功II

□（可选）电解质Iqd

□（可选）血常规

□（可选）降钙素原

□（可选）血气分析

□（可选）痰培养

□（必选）凝血象测定II（急诊）qd

□（可选）电解质II（急诊）qd

□（可选）床旁胸片

护理医嘱

□（必选）血氧饱和度监测prn

□（可选）动态血压监测prn

□（必选）微量泵输液prn

□（必选）持续无创血压监测prn

□（必选）指血糖prn

□（必选）全麻后护理常规qd

□（必选）持续心电监测qd

□（必选）持续高流量吸氧prn

□（必选）气管插管护理qd

□（必选）持续呼吸功能监测qd

□（必选）机械通气护理常规prn

□（必选）激光疗法bid

□（必选）约束性保护prn

□（必选）禁食禁饮qd

□（必选）血气分析prn

□（可选）留置胃管qd

□（可选）特殊物理性（升）降温

□（必选）电解质Iprn

□（必选）吸痰遵医嘱prn

□（必选）指血糖tid

□（可选）重症监护qd

□（必选）经呼吸管道雾化吸入st

□（必选）导尿管留置qd

□（必选）使用电动防褥疮垫qd

□（必选）引流管引流qd

□（必选）聚维酮碘溶液2瓶遵医嘱st

□（必选）机械辅助排痰bid

□（必选）灭菌注射用水500ml遵医嘱st

□（必选）口腔护理bid

□（必选）会阴擦洗qd

□（必选）擦浴bid

□（必选）防压疮bid

□（必选）引流管更换bid

□（必选）胃肠减压qd

□（必选）胃肠减压护理qd

□（必选）动脉穿刺prn

□（必选）气压治疗bid

□（必选）0.9%氯化钠注射液500ml遵医嘱bid

□（必选）持续有创性血压监测prn

□（必选）动脉置管护理st

□（必选）静脉置管护理st

□（必选）石蜡油滴鼻液10ml遵医嘱st

液体医嘱

□（可选）（沐舒坦）氨溴索注射液30mg静推bid

0.9%氯化钠注射液（软袋）20ml静推bid

□（可选）地佐辛注射液10mg静滴q12h

□（可选）5%葡萄糖注射液（软袋）250ml静滴qd

10%氯化钾注射液7ml静滴qd

硫酸镁注射液4ml静滴qd

（贝科能）复合辅酶粉针2支静滴qd

（诺和灵R）生物合成人胰岛素注射液4IU静滴qd

□（可选）（凯纷）氟比洛芬酯注射液100mg静滴q12h

0.9%氯化钠注射液（软袋）50ml静滴q12h

□（可选）盐酸雷尼替丁注射液50mg静推bid

0.9%氯化钠注射液（软袋）20ml静推bid

□（可选）（爱全乐）异丙托溴铵溶液2ml雾化吸入tid

□（可选）吸入用乙酰半胱氨酸溶液3ml雾化吸入tid

□（可选）0.9%氯化钠注射液（塑料安瓶）10ml雾化吸入q4h

□（可选）（快力）莫沙必利片5mg口服tid

□（可选）（普米克令舒）布地奈德混悬液2mg雾化吸入tid

□（可选）克林霉素注射液2支静滴q12h

□（可选）胸腺五肽粉针1mg肌肉注射qd

□（可选）头孢呋辛粉针（西力欣）1.5g静滴q12h

0.9%氯化钠注射液100ml静滴q12h

□（可选）矛头蝮蛇血凝酶粉针1U肌肉注射st

□（可选）矛头蝮蛇血凝酶粉针1U静推st

□（可选）输血浆400ml静滴st

□（可选）输冷沉淀1U静滴st

□（可选）地塞米松磷酸钠注射液10mg静推st

□（可选）（得普利麻）丙泊酚注射液200mg微量泵泵入qd

□（可选）（瑞捷）瑞芬太尼2mg微量泵泵入qd

0.9%氯化钠注射液40ml微量泵泵入qd

□（可选）（瑞捷）瑞芬太尼2mg遵医嘱st

□（可选）（得普利麻）丙泊酚注射液6支遵医嘱st

□（可选）（瑞甘粉针）门冬氨酸鸟氨酸粉针10g静滴qd

0.9%氯化钠注射液100ml静滴qd

□（可选）多巴胺注射液180mg微量泵泵入qd

0.9%氯化钠注射液32ml微量泵泵入qd

□（可选）多巴胺注射液8支遵医嘱st

□（可选）（欣康）单硝酸异山梨酯注射液40mg微量泵泵入qd

0.9%氯化钠注射液30ml微量泵泵入qd

□（可选）（欣康）单硝酸异山梨酯注射液12支遵医嘱st

□（可选）米力农注射液15mg微量泵泵入qd

0.9%氯化钠注射液31ml微量泵泵入qd

□（可选）肾上腺素注射液1.5mg微量泵泵入qd

0.9%氯化钠注射液44.5ml微量泵泵入qd

□（可选）奥美拉唑钠粉针40mg微量泵泵入qd

术后第1天

□上级医生查房

□住院医师完成病程书写

□根据病情变化及时完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□（可选）血常规+异常红、白细胞形态检查（急诊）

□（可选）肝功能（急诊）

□（可选）肾功（急诊四项）

□（可选）降钙素原检测化学发光法

□（可选）痰培养

□（可选）电解质（急诊钾钠氯CO2）

□（可选）血气分析

□（可选）使用微量泵st

□（可选）换药（特大）st

□（可选）换药（大）st

□（可选）换药（中）st

□（可选）支气管灌洗st

□（可选）引流管引流qd

□（可选）引流管更换bid

□（可选）0.9%氯化钠注射液500ml遵医嘱bid

镇痛医嘱

□（可选）吗啡注射液5mg肌肉注射st

□（可选）吗啡注射液10mg肌肉注射st

□（可选）曲马多注射液100mg肌肉注射st

□（可选）哌替啶注射液75mg肌肉注射st

□（可选）曲马多缓释片100mg口服bid

抗生素

□（可选）克林霉素注射液2支静滴q12h

术后第2-10日

主

要

诊

疗

工

作

□观察生命体征情况，有无并发症等并作出相应处理

□视引流量情况拔出引流管并切口换药

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

重

点

医

嘱

□（可选）DR胸部正侧位

□（可选）心电图

□（可选）心脏彩超

□（可选）胸心外科护理常规

□（可选）II级护理

□（可选）留陪伴

□（可选）氧气雾化吸入

□（可选）记24小时尿量

术后第11-15日

病情

变异

记录

□