冠心病中西医诊疗常规Word下载.docx
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3个“1”—ST段下移1mm,持续时间1min,间隔时间1min。
诊断要点
根据典型的发作特点和体征,休息或含服硝酸甘油后可缓解,结合年龄和存在的冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。
治疗要点
发作期治疗:
●立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧
●使用作用快的硝酸酯制剂:
硝酸甘油、消心痛
●扩张冠状动脉→心肌供血↑
●扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
缓解期治疗
1.硝酸酯类制剂:
基础治疗,主要扩张静脉,减轻心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用
2.β-B:
HR↓、BP↓,心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选
3.钙通道阻滞剂:
抑制心肌收缩力,扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓;
扩张冠状A→增加心肌血供;
变异型心绞痛首选。
4.抑制血小板聚集:
肠溶阿司匹林(aspirin)
5.抗凝治疗:
改善微循环,预防血栓形成
6.调脂治疗:
降低LDL、TC、TG,升高HDL—稳定粥样斑块
7.介入治疗:
PTCA—再通
8.外科手术:
冠状动脉搭桥术(CABG)
(二)不稳定型心绞痛
除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变,硝酸酯类药物缓解作用减弱;
②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛;
③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发,发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛(Prinzmetal’svariantangina);
④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。
严重程度分级
病情
ST段
持续时间
就诊前48h内反复发作
下移>1mm
(静息时)
>20min
就诊前1个月内(但48h内未发)发作1次或数次,静息心绞痛及梗死后心绞痛
(发作时)
<20min
新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重
下移≤1mm
<20min
不稳定型心绞痛的防治
病情发展常难以预料,必须在医生的监控下动态观察,疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗,除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理:
1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
2.缓解疼痛:
吸入或含化硝酸类药物,必要时静脉注射,变异型可用钙通道阻滞剂;
尽早应用β受体阻滞剂
3.抗栓、抗凝治疗
4.介入治疗或CABG
5.严重者需进行择期PCI或搭桥手术,提高生活质量和延长患者寿命。
*舌下含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因:
✓病人长期反复用药产生耐药性,需增加剂量或停药10h后可恢复疗效;
✓硝酸甘油已过期失效或未溶解;
✓病情进展;
✓疼痛为其他原因,并非心绞痛。
*静脉滴注硝酸甘油的注意事项:
✓控制滴速,以防低血压发生;
✓告知病人及家属不可擅自调节滴速;
✓血管扩张作用可使病人产生的不适:
面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸。
健康指导
❿改变生活方式、合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神压力
❿外出时随身携带硝酸甘油以备急需。
❿硝酸甘油见光易分解,应放在棕色瓶内存放于干燥处,以免潮解失效。
❿药瓶开封后每6个月更换1次,以确保疗效。
(三)急性冠状动脉综合征(ACS)
•急性冠脉综合征不稳定型心绞痛
•非ST段抬高心肌梗死
•ST段抬高心肌梗死
护理措施
(一)一般护理
疼痛发作时应立即停止正在进行的活动,不稳定型心绞痛病人,应卧床休息。
必要时吸氧。
给予低盐、低脂、
高维生素和易消化饮食。
保持排便通畅,避免用力排便。
(二)病情观察
◆注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。
◆密切监测生命体征及心电图变化。
◆观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。
(三)用药护理
硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化,1~2min起效,或硝酸异山梨酯5~10mg舌下含化,2~5min起效。
硝酸甘油主要有头痛、血压下降,面红及心悸等不良反应。
(四)心理护理
专人守护病人,给予心理安慰,增加安全感。
指导病人采取放松技术,缓解焦虑和恐惧。
护理评价
❿病人心前区疼痛是否缓解
❿参与制定并遵循活动计划,主诉活动耐力增强。
❿是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。
(四)心肌梗死
定义:
心肌缺血性坏死。
在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。
临床表现:
先兆——发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。
疼痛——
●为最早出现的最突出的症状
●可向上腹部放射--急腹症
●可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病
●少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
*以室性心律失常最多,如频发、多源、成对、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆。
室颤是急性心肌梗死早期,特别是入院前主要的死因。
前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。
危重表现:
如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝,甚至晕厥者则为休克表现。
病情危重的可能原因
❿主要为急性左心衰竭,为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。
❿表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,重者可发生肺水肿
❿随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。
❿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现,伴血压下降。
并发症:
•乳头肌功能失调或断裂
•心脏破裂:
少见
•栓塞
•心室壁瘤:
局部有反常运动,ST段持续性抬高
•心肌梗死后综合征
动态性改变:
在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波;
数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线;
数小时~2天内出现病理性Q波,同时R波减低,为急性期改变。
Q波在3~4天内稳定不变,此后大多永久存在。
如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预,抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平,T波逐渐平坦或倒置,为亚急性期改变。
数周至数月后,T波呈V形倒置,两支对称,为慢性期改变。
非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段(除aVR,有时V1外)和对称倒置加深的T波逐渐恢复,但始终不出现Q波。
血清心肌坏死标记物:
心肌酶起病高峰恢复
CK-MB4h16~24h3~4d
CK6h24h3~4d
AST6~12h24~48h3~6d
cTnI或3~4h11~24h7~10d
cTnT3~4h24~48h10~14d
肌红蛋白2h12h24~48h
心肌梗死诊断
⏹典型临床表现:
缺血性胸痛
⏹特征性心电图
⏹心肌酶/坏死性标记物的动态变化
新的AMI诊断指南:
⏹心肌损伤标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)
⏹并且具有下述一项即可诊断
1)新出现的病理性Q波
2)ST-T动态改变
3)典型胸痛症状
4)心脏冠脉介入治疗后
心肌梗死鉴别诊断
●心绞痛
●急性心包炎
●急性肺动脉栓塞
●急腹症
●急性主动脉夹层
心肌梗死并发症
⏹乳头肌功能失调或断裂
高达50%,二尖瓣脱垂并关闭不全
⏹心脏破裂<
1周,少见
心包填塞—心室游离壁
室间隔缺损—室间隔破裂
⏹栓塞
⏹心室壁瘤5%~20%,主要见于前壁MI
可致心力衰竭和心律失常
⏹心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
心肌梗死治疗原则
①保护和维持心脏功能
②挽救濒死的心肌,防止梗死扩大
③及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
⏹监护和一般治疗:
休息、吸氧、监测、护理
⏹解除疼痛:
度冷丁/吗啡;
硝酸制剂
心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛
⏹消除心律失常
必须及时消除,以免引起猝死
VPBs/VT:
Lidocaine立即iv
Vf:
非同步直流电除颤
缓慢性心律失常:
Atropine/起搏
抗休克治疗
①扩溶:
低右iv10-20ml/min(皮试)
②血管活性药:
应用升压药:
多巴胺(0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。
应用血管扩张剂:
硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普钠
③纠正酸中毒,补液
④无效时,在主动脉内气囊反搏术的支持下,即刻行急诊PTCA或支架植入或急诊CABG
治疗心力衰竭
洋地黄类药物的应用
非洋地黄类强心药物的应用
血管活性药物的应用
ACE1类及β受体阻滞剂类药物
抗心律失常药物的应用
其他
●促进心肌代谢药物
●GIK
●抗凝疗法:
低分子肝素、阿斯匹林(首剂300mg,之后75-150mgqd)
●抗血小板:
氯吡格雷:
首剂300mg,之后75mgqd
右室心梗的处理原则
宜扩容
不宜用利尿剂
慎用硝酸酯类
治疗二:
心肌梗死的再灌注治疗
原则:
尽早恢复梗死相关冠脉的血流量,挽救受损心肌,减少梗死面积和保护心功能
方法:
1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)
2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)
(一)溶栓治疗
对STEMI的患者,只要无溶栓禁忌证,应尽早接受溶栓治疗,并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。
溶栓治疗时间窗口
起病时间<12小时,最佳时间<6小时
溶栓时间越早,冠脉再通率越高
溶栓适应症
①病后6h内,含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解,心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv,年龄≤70岁
②发病虽超过6h(6~18h之间),但胸痛持续不缓解,ST段仍持续抬高者
③年龄虽>
70岁,但一般情况好且无溶栓禁忌证者
2.溶栓禁忌证
绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向
②怀疑主动脉夹层
③长时间或创伤性心肺复苏
④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史
⑤孕妇
⑥活动性消化性溃疡
⑦血压>
200/120mmHg
⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病
3.常用药物及用法
①尿激酶:
静脉给药,100~150万U,30min~1h滴注完
②重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA):
静脉给药,先推注10mg,继而50mg1h滴完,再40mg2h滴完
Aspirin:
300mg
氯吡格雷:
4冠状动脉再通指标
①胸痛2h内迅速缓解或消失
②2h内抬高的ST段迅速回降>
50%或恢复至等电位
③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内
④2h内出现再灌注心律失常(室性心律失常或传导阻滞等)
⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流(限于冠状动脉内溶栓治疗者)
(二)介入治疗
以完全疏通梗死相关动脉,迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的
经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)和支架(stent)植入术
心肌梗死再灌注疗法:
冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述,但有急诊/延迟PTCA之别(急诊PTCA(直接PTCA、补救性的PTCA)及支架术、延迟PTCA及支架术)
再灌注治疗后肝素的应用
⏹无论是溶栓还是PCI后,均需应用肝素治疗
⏹尿激酶溶栓:
12小时后低分子肝素
⏹R-tPA:
前7000U肝素,后5000~7000U/小时
PCI:
低分子肝素的应用
冠心病在中医方面的辩证论治——胸痹
(一)辩证要点
1、辩标本虚实
胸痹总属本虚标实之证,辨证首先掌握虚实,分清标本,标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同;
本虚又应区别阴阳气
dsdf血亏虚的不同。
2、辩病情轻重
疼痛时间短、遇劳发作、服药后可缓解、等属病轻;
疼痛时间长,反复发作、发作时服药不缓解属病危。
(二)治疗原则
先治其标,后治其本。
先从祛邪入手,然后再予扶正;
必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。
标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;
本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳、滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。
(三)证治分类
1、心血瘀阻证
主症:
心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩。
病机概要:
血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。
治法:
活血化瘀,通脉止痛。
代表方:
血府逐瘀汤加减。
常用药:
当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、降香、郁金。
加减:
心血瘀阻重症,胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、降香、丹参加强活血理气之功;
若血瘀气滞并重,胸闷痛甚者,可加沉香、檀香、荜茇辛香理气止痛;
若寒凝血瘀或阳虚血瘀者,伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟,可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白温通散寒,或人参、附子益气温阳;
2、气滞心胸证
心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和
疏肝理气,活血通络。
代表方:
柴胡疏肝散加减。
柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎
胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,
气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝清热;
便秘严重者,加当归芦荟丸以泻郁火。
3、痰浊闭阻证
胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞
通阳泄浊,豁痰宣痹。
瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。
若痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,清化痰热而理气活血;
如痰热兼有郁火或阴虚火旺者,加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬、龟板、玉竹;
大便干结加桃仁、大黄。
4、寒凝心脉证
卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
证机概要:
素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振。
辛温散寒,宣通心阳。
枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。
若阴寒极盛,胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,当用温通,予乌头赤石脂丸;
若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸,芳香化浊,理气温通开窍。
5、气阴两虚证
心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色白,易汗出,舌质淡红,舌体胖边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。
心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。
益气养阴,活血通脉。
生脉散合人参养荣汤加减。
人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。
兼有气滞血瘀者,加川芎、郁金行气活血;
兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁健脾化痰;
兼见纳呆、失眠等心脾两虚者,可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃;
柏子仁、酸枣仁收敛心气、养心安神。
6、心肾阴虚证
心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。
水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅。
滋阴清火,养心和络。
天王补心丹合炙甘草汤加减。
生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。
若阴不敛阳,虚火内扰心神,虚烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神;
若兼见风阳上扰,加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀重镇潜阳之品;
若心肾阴虚,兼见头晕目眩,腰酸膝软,遗精盗汗,心悸不宁,口燥咽干,用左归饮以滋阴补肾,填精益髓。
7、心肾阳虚证
心悸而痛,胸闷气短,自汗,动则更甚,面色白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。
温补阳气,振奋心阳。
参附汤合右归饮加减。
人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。
若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见水肿,喘促,心悸,用真武汤,可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮;
若心肾阳虚,虚阳欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆。
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