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可以看到2007-2009年均在下降,之后菌痢继续下降,感染性腹泻却是持续上升,发病数在2012年已经达到了6366例。
ppt12的图表显示的是2004-2012年朝阳区菌痢和其它感染性腹泻发病率。
蓝色折线表示细菌性的腹泻,粉色折线表示感染性腹泻。
可以看到细菌性腹泻一直呈下降水平,感染性腹泻2004-2007年呈上升趋势,2007-2012年呈下降趋势,从2007年281.85/10万下降到2012年174.86/10万,下降37.9%
三、腹泻的分类
(一)常见分类方法
1.按照病程分类
按照病程可分为急慢性腹泻,病程小于2周为急性腹泻,病程大于2个月的为慢性腹泻,发病在2周至2个月之间的,称之为迁延性腹泻。
2.按照病原学分类
最为常见的是按照病原学分类,分为感染性腹泻和非感染性腹泻。
3.按照发病机制分类
按照发病机理分为渗出性腹泻、渗透性腹泻、分泌性腹泻和小肠运动异常导致的腹泻,以及其他原因引起的腹泻。
(二)按病因分类
1.感染因素
感染性因素分为肠道内感染和肠道外感染,肠道内感染因素有病毒、细菌、真菌、寄生虫。
2.非感染性因素
非感染性因素有食物因素,过敏因素,例如有的人对鸡蛋过敏,有的人对海鲜过敏;
还有气候因素,如有的人从北部地区到了沿海地区就会腹泻;
以及其它因素。
3.感染性腹泻
各种病原体肠道感染引起的腹泻,均称为感染性腹泻,这是广义上的感染性腹泻。
除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻,称为感染性腹泻,为狭义上的感染性腹泻,为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。
感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起,其流行面广,发病率高,是危害人民身体健康的重要疾病
ppt16和ppt17的图表表示的是常见病原及腹泻的特点,无论何种腹泻都可有急性水泻、血便或持续性腹泻。
病毒引起的腹泻的病原常见的有轮状病毒、肠道腺病毒40、41型、杯状病毒及巨细胞病毒。
其中急性水泻四种病毒都可引起,但是血便或持续性腹泻一般是由于巨细胞病毒感染导致。
由于艾滋病后期容易合并巨细胞感染,所以可出现急性水泻、血便和持续性腹泻。
细菌引起的腹泻的病原包括霍乱弧菌和其它弧菌、肠产毒素大肠杆菌(ETEC)、肠致病性大肠杆菌(EPEC)、肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)、肠出血性大肠杆菌(EHEC),其中肠出血性大肠杆菌可引起急性水泻、血便或持续性腹泻,即容易出现黏液浓血便。
细菌引起腹泻的病原还包括以前较常见的志贺菌和沙门菌,肠出血性大肠杆菌、志贺菌、沙门菌均可引起急性水泻、血便或持续性腹泻。
此外,在国外较常见的是肠弯曲杆菌,可引起急性水泻、血便或持续性腹泻;
以及耶尔森菌和在中国较高发的艰难梭菌感染导致的急性水泻、血便或持续性腹泻,后者是因为不合理的使用抗生素导致的。
在中国因不规范治疗而引起的结核分支杆菌泛滥,也出现了结核引起的血便和持续性腹泻。
原虫引起的腹泻病目前比较少见,一般传染病院有肠贾第鞭毛虫、微小隐孢子虫、小孢子虫、阿米巴原虫、结肠小袋纤毛虫引起的腹泻。
我们医院在十一五重大专项的时候,检测了艾滋病人合并期病毒性感染,能够检测出小隐孢子虫、还有粪隐孢子虫、阿米巴原虫。
但在综合医院,原虫感染已减少了很多。
线虫包括粪圆线虫和血吸虫,血吸虫感染一般在疫区接触疫水导致,南方多见,北方少见。
四、腹泻病的诊断
(一)病史
1.年龄和性别
如乳糖酶缺乏症和先天性氯泻,从儿童期起病,功能性腹泻、溃疡型肠结核和炎症性肠病多见于青状年,而结肠癌多见于男性老人,甲亢多见于女性。
2.流行病学
发病为散发性、流行性或地方性;
发病季节;
旅行史;
有无水源或食物污染;
有无传染病接触史。
3.家族史等。
(二)腹泻特点
起病急骤或缓慢,进行性或自限性,持续性、间歇性或复发性;
有无腹泻便秘交替现象;
每日大便次数、总量及性状;
与生活节律、精神因素有无关系;
禁食后腹泻的变化等。
(三)大便性状
1.水样便
见于各种分泌性腹泻,如每日大便量多于5L,则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤所引起的分泌性腹泻。
2.米泔样大便
见于霍乱;
3.蛋汤样大便
见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎。
4.脓血便
见于渗出性腹泻,尤其是感染性渗出性腹泻。
若脓血仅附于粪便表面,则提示直肠或乙状结肠病变。
5.洗肉水样大便
见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。
6.果酱样大便
见于阿米巴痢疾或升结肠癌。
7.酸臭的糊状便
见于糖吸收不良。
8.油光样便
见于脂肪吸收不良。
(四)伴随症状
1.胃肠道症状
腹痛,多见于炎症性腹泻;
(小肠性腹泻的腹痛常在脐周,便后多不缓解,而结肠疾病多在下腹,便后常可缓解或减轻);
若伴有恶心呕吐提示急性炎性腹泻、食物中毒及内分泌危象等。
2.全身症状
是否伴有发热(IBD、TB),营养不良和消瘦(吸收不良、肿瘤、甲亢)、失水、休克、贫血及出血倾向等。
3.胃肠道外症状
女性是否有闭经、多饮多尿多汗、关节炎、手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障碍等。
(五)体征
1.腹部
有无压痛、腹部肿块,肠蠕动波、肠鸣音情况,有无肛瘘,肛门指检。
2.全身情况
生命体征、营养状况;
有无脱水、贫血、恶病质及淋巴结肿大等。
3.其它
皮肤有无潮红、黄疸、结节性红斑、色素沉着、毛细血管扩张及出血倾向;
五官有无虹膜炎、突眼、口炎;
心脏的三尖瓣,肺动脉瓣病变(类癌);
神经肌肉骨骼有无震颤、周围神经病变及关节炎、脊柱炎等。
(六)感染性腹泻的病原检测方法
1.直接/涂片镜检
2.分离培养鉴定法
3.免疫学检测法
4.分子生物学方法
5.电泳技术
(七)特殊检查
1.小肠镜、结肠镜检查
纤维或电子结肠镜检查可以清楚地观察直肠、结肠和末端回肠的粘膜情况并可作活组织检查加以定性,可发现直肠结肠肿瘤、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠病、肠道特异性炎症等。
2.X线检查
全程钡餐或钡灌肠检查,可观察胃肠道粘膜形态、小肠分布情况、胃肠蠕动功能,并可发现胃肠道肿瘤。
3.腹部超声、CT、血管造影等检查
对发现原发性或转移性肿瘤有帮助。
(八)腹泻症的诊断流程
ppt25的图表说明了腹泻症的诊断流程。
首先结合前面的病史和体格检查,按照病因分为感染性和非感染性腹泻。
非感染性腹泻针对病因对证治疗即可,感染性腹泻考虑是否合并炎症性血性腹泻、严重脱水、高热、严重腹痛、病程是否大于3天、是否为社区爆发、宿主的免疫力低下,是否肿瘤患者或合并艾滋病感染,若无以上情况,则对症治疗,口服补液盐(ORS),抗腹泻药物即可治愈。
如合并其它基础性疾病,需要及时补充液体和电解质,实验室做相应检查,如全血细胞计数、血生化、粪便检查,必要时行肠镜检查。
根据以上结果进行抗病原、抗腹泻治疗。
五、常见病毒相关性腹泻举例
病毒性腹泻在感染性腹泻中占有重要的比例。
常见病原体包括轮状病毒(Rotavirus),在感染性腹泻中占有重要的比例,常常引起婴幼儿腹泻;
以及诺瓦克病毒(norovirus)、肠腺病毒(Entericadenovirus)、星状病毒(Astrovirus)、杯状病毒(Humancaliciviruses)、环曲病毒(Torovirus)、冠状病毒(Coronavirus)等。
ppt27的图片显示的是常见腹泻病毒的电镜检查结果,左上为轮状病毒,右上为诺瓦克病毒,以下依次为札幌病毒、腺病毒。
(一)轮状病毒腹泻
1.轮状病毒
轮状病毒属孤肠病毒科,其双层核衣壳由内向外呈放射状排列,形如车轮而得名。
可分为7个组(A-G),其中A-C组能引起人类和动物腹泻。
A组最为常见,是引起婴幼儿腹泻的主要病原体;
B组仅在我国成人腹泻爆发或流行中发现;
C组引起的腹泻仅有个别报道。
2.轮状病毒腹泻(rotavirusdiarrhea)
轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要病原体,主要感染6月龄至2岁的婴幼儿,6月龄以下婴儿因获得母体被动免疫较少发病。
在第三世界监测腹泻儿童病原分离情况,轮状病毒占首位(23%),其次是志贺菌(13%)和空肠弯曲菌(12%)。
轮状病毒主要经粪-口途径传播,感染者的大便中含有大量轮状病毒。
病毒对外界环境有较强的抵抗力。
ppt31的图表是2006年实用医学杂志发表的一篇文章,说明了小于3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒。
3.轮状病毒腹泻特点
(1)发病季节:
秋冬季节多见。
(2)发病年龄:
6个月~2岁多见。
(3)症状:
起病急,常伴发热和上感症状;
先吐后泻;
全身感染中毒症状较轻。
(4)大便性状:
“三多”量多、水多、次数多,黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便,无腥臭味。
(5)大便镜检:
偶有少量白细胞。
(6)自限性疾病:
自然病程约3~8天。
4.轮状病毒腹泻的致病机理
ppt33的图片显示的是轮状病毒腹泻的致病机理,首先感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短;
被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代。
由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质是无刷状缘,无刷状缘产生的酶,即细胞只有相应的结构,没有相应的功能。
5.轮状病毒实验室检测
(1)电镜观察
粪便中特殊形态的轮状病毒颗粒。
(2)抗原提取
从大便抽提液中直接检测轮状病毒抗原。
(3)RT-PCR
检测大便提取物,并可进行血清型的鉴定。
(4)金标法检测RV
金标法检测轮状病毒要严格按照操作程序操作。
首先所有试剂需平衡至室温,然后在塑料试管内加入2ml提取液,取豌豆粒大小的粪便加入试管中,混匀。
静置试管,使大颗粒物质沉于管底。
取出试卡,用塑料滴管在样本池中加入6滴提取的样本液,10min时读取结果。
6.治疗
轮状病毒腹泻的治疗为症状性的,主要为补液和电解质平衡。
WHO倡导的口服补液盐,在发展中国家婴幼儿腹泻治疗中发挥了重大作用。
较新的治疗包括用免疫牛的含轮状病毒抗体的奶喂养婴幼儿,或对有免疫缺陷的儿童注射丙种球蛋白,其疗效尚待评价。
(二)诺如病毒感染
1.概述
诺如病毒(Norovirus,简称NV)属于人类杯状病毒属,以前亦称诺瓦克样病毒,是一组世界范围内引起的急性无菌性胃肠炎的重要病原。
诺瓦克病毒(Norwalkvirus,NV)是诺如病毒的代表株。
诺瓦克病毒,1968年在美国俄亥俄州诺瓦克镇一起腹泻暴发流行的患者粪便中发现并因此而得名。
随着分子生物学和免疫学技术的发展,人们逐渐发现了一组与诺瓦克病毒形态接近、核苷酸同源性较高、但抗原性有一定差异的病毒,统称为诺如病毒。
2.血清型和基因型
有4个血清型:
诺瓦克、夏威夷、雪山、陶顿。
诺瓦克病毒虽不具有杯状病毒的典型形态,但基因的测序分析结果发现它属于人类杯状病毒,在电镜下是有结构的小圆病毒,直径27nm,呈二十面体对称,外壳是由180个同一种外壳蛋白组成的90个二聚体构成。
基因组由单股正链RNA分子组成,根据基因型分为2类:
基因型I型,如诺瓦克病毒、南安普顿病毒和沙漠防御病毒等;
基因型Ⅱ型,如墨西哥病毒和夏威夷病毒。
ppt40的图表说明了诺如病毒基因组分型,GI、GⅡ组混合感染占7.69%,GⅡ组感染占85.9%,而GI组仅为6.41%,在我国常见的是GⅡ组感染。
3.诺如病毒的共同特征
(1)分离自急性胃肠炎病人的粪便
(2)直径26~35nm的小圆结构病毒,无包膜
(3)基因组为单股正链RNA
(4)不能在细胞或组织中培养
(5)电镜下缺乏显著的形态学特征
(6)经下列处理仍有感染性
室温,pH2.7环境中暴露3h;
4℃,20%乙醚处理18h;
或60℃孵育30min。
在浓度3.75mg/L~6.25mg/L氯、游离氯离子浓度0.5mg/L~1.0mg/L的水溶液(相当于饮用水中的氯浓度)中,诺瓦克样病毒仍不被灭活;
但可被10mg/L的氯的水溶液灭活。
4.流行病学
(1)传染源:
患者及感染者
(2)传播途径
主要通过粪-口消化道途径传播。
牡蛎等贝类可在体内聚集病毒,生食或吃了未煮熟的贝类易被感染。
密切接触传播:
可以通过公共场所的门把手、桌椅、扶梯等传播。
空气传播:
患者呕吐或腹泻物干化后,病毒颗粒随灰尘等形成“气溶胶”,散布在空气中,沿呼吸道进入人体。
ppt43的图片显示的是诺如病毒阳性患者危险因素分布图,50%的危险因素来自吃熟食冷荤菜,其它危险因素包括食用海产品、食用凉拌菜、食用水果蔬菜和水果饮料和直接食用不洁食品。
5.最近国际流行情况
诺瓦克病毒传染性强,极易引起暴发流行,尤其在集体旅行、学校、食堂等场合,而且可以反复感染,有的患者甚至隔1~2个月就感染一次。
2012年12月,日本宫崎县一家医院暴发诺如病毒疫情,表现为4名病人和医院员工出现呕吐、腹泻等病毒性肠胃炎症状,当月14日~22日,该院有6名高龄男性患者感染这种病毒死亡,另有5人病危(死者年龄在78岁~88岁),据日本国立传染病研究所调查统计,自10月下旬以来,日本感染诺如病毒的患者人数呈上升趋势。
美国每年约有2300万人感染。
国内首例诺如病毒出现于1995年。
2010年12月,广州从化发生一起水污染引起的诺如病毒感染事件,共有429人发病,无人死亡。
2010年1月13日,广东珠海市金海幼儿园56名学生出现呕吐、腹痛等肠道症状,经检测发现,这是一起由诺如病毒引起的肠道感染病例。
2008年3月28日,深圳大学少数学生突发急性胃肠炎,经证实为诺如病毒感染引起,共有82人发病。
6.诺如病毒感染监测
近期多国发生诺如病毒Sydney2012变异株引发的感染性腹泻病例,北京市也有类似毒株检出,对2012年10~12月分离到的35株诺如病毒进行测序,结果表明33株为GII4型,其中4侏为原来的流行株2006b型,其他29株均为Sydney2012型,占82.86%(29/35),表明北京市现在的流行株已转变为Sydney2012型。
7.临床表现
潜伏期一般为24~48小时,病程平均12~60h。
发病急、初期发热、畏寒、咽部不适、恶心,部分出现肌肉关节酸痛等感冒样症状。
随后可表现为呕吐和腹泻两种临床类型,呕吐型主要以儿童为主,表现为呕吐,呕吐物为水样物、少数病例可出现腹泻;
成人则以腹泻型为主,表现为腹泻每天数次至10多次,大便性状主要为水样便,黄色稀便,腹痛有时呈绞痛。
症状较轻者可在五天内不治而自愈,少数症状较重可出现脱水、酸中毒,该病预后良好,常无并发症发生。
8.诊断
(1)流行病学史
(2)临床表现
(3)实验室检查
电镜检查敏感性低,病毒量>
1.00E+06个/ml;
酶联免疫吸附试验检测范围窄;
香港卫生署曾用nestedRT-PCR,但易污染;
检验检疫系统行标为一般定性RT-PCR、实时荧光PCR。
9.治疗
病程自限,一般为2~3天,恢复后无后遗症。
脱水的患者需要补液对症治疗。
10.预防
(1)保护水源,加强饮用水卫生。
(2)抓好饮食卫生,特别要加强对饮食行业(包括餐厅、个体饮食店、学校周边饮食摊档等)、农贸集市、集体食堂等的卫生管理。
(3)喝开水,不吃生的半生的食物,尤其是禁止生食贝类等水产品,生吃瓜果要洗净,饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯。
(4)对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗。
(5)消毒:
对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的物品、空气、饮用水、厕所等进行随时消毒。
(三)肠道腺病毒感染
腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、尿道及膀胱等引起疾病的病毒。
肠道腺病毒腹泻主要传播方式为直接接触传染,潜伏期较其他病毒性腹泻稍长。
临床表现为水样腹泻,其中20%大便可有脓血,伴发热及轻度脱水,为儿童急性胃肠炎重要的病原之一。
诊断主要依据电镜直接查找病毒。
(四)星状病毒感染
星状病毒表面具有5~6个星状结构,核心为单股RNA,其3种主要结构蛋白形态和免疫特点均可与其他腹泻病毒区别。
近年有较多有关星状病毒分子流行病学的调查报道,提示其主要感染0~1岁婴幼儿,至6岁时多数儿童已被感染过。
星状病毒的传播亦为食物及水源污染,经粪-口途径受染。
临床表现主要为水样腹泻,部分患儿可明显脱水。
亦可部分儿童感染后无临床症状。
成人病例主要出现在养老院中的老年人群。
六、腹泻病的鉴别诊断、治疗及预防
ppt55的图片来自于朝阳区疾控的马建新老师,显示了2011.4~2013.5朝阳区儿童病毒性腹泻的感染率,蓝色是轮状病毒,占53%,其次为杯状病毒,占21%,然后是肠道腺病毒和混合感染,最少的是星状病毒感染。
ppt56的图表说明了不同病原,菌痢、阿米巴痢疾、霍乱、细菌性食物中毒、病毒性感染的临床表现、病原学及治疗等的对照表。
病毒性胃肠炎潜伏期为1~10天,起病为腹痛腹泻、恶心呕吐、可伴畏寒低热、头痛、肌痛;
体温多数正常或低热;
脱水情况轻重不等;
没有里急后重,而菌痢的里急后重很明显;
大便性状是稀水样或水样便,阿米巴痢疾是暗红色果酱样,量多,有腥臭,霍乱是水样便,米泔样,菌痢是黏液脓血,量少;
大便常规镜检,菌痢WBC>
15/HP,阿米巴RBC为主,同时可见滋养体或包囊,霍乱悬滴可见革兰氏阴性弧菌,细菌性食物中毒可有少量白细胞,病毒性胃肠炎也是有少量白细胞。
病毒性胃肠炎是散发或流行,食物中毒是集体发病,霍乱是暴发流行。
病原情况,菌痢可检出痢疾杆菌,阿米巴痢疾可检出阿米巴原虫,霍乱可检出弧菌,细菌性食物中毒可找到了相应的致病菌,而病毒性胃肠炎可找到相应病毒。
乙状结肠镜检查病毒性胃肠炎一般正常,病原治疗病毒性胃肠炎首选病毒唑。
(一)腹泻病病因鉴别
根据分类,感染(细菌or病毒等)或非感染,以便确认治疗方案。
寻找原因可根据大便常规有无白细胞。
1.大便无或偶见少量白细胞者
(1)生理性腹泻
(2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
如乳糖酶缺乏:
病毒感染或原发性葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性腹泻等,可根据个病特点进行进一步检查和鉴别。
2.大便有较多的白细胞
考虑是否为细菌性肠炎、坏死性肠炎。
(二)腹泻的鉴别诊断
腹泻可能由多种病因共同引起,确诊功能性腹泻前必须排除器质性腹泻。
(三)腹泻病的主要危险
腹泻的主要危险是脱水导致的死亡,以及食物营养流失引起的营养不良。
(四)腹泻的治疗
预防和控制脱水及电解质紊乱,有饮食疗法、液体疗法和药物治疗,药物治疗包括抗分泌、抗病毒、抗生素,但要合理使用,以及使用肠黏膜保护剂、微生态调节剂、锌制剂。
(五)腹泻病的预防
1.注意饮食卫生、环境卫生,养成良好的卫生习惯;
2.提倡母奶喂养;
3.积极防治营养不良;
4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素;
5.接种疫苗:
目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。
Rv疫苗研发始于20世纪80年代。
美国于1998年批准使用四价恒河猴-人RV疫苗RotaShield,因有肠套叠发生,于1年内召回,并暂停这种疫苗的进一步开发。
含人RV-RIX4414株的单价减毒活疫苗Rotarix。
已在芬兰、拉丁美洲和新加坡进行了现场试验,结果表明,Rotarix疫苗广泛使用以降低轮状病毒病负担的前景良好。
目前中国只有一种来源于羊的口服RV减毒活疫苗。
感染性腹泻预防用疫苗,目前市面上有针对伤寒沙门氏菌、肠产毒素大肠杆菌、霍乱弧菌、轮状病毒、志贺氏菌和弯曲菌的疫苗。
七、实验室诊断方法及进展
(一)电镜法
电镜法包括直接电镜和免疫电镜检查。
各种腹泻病毒被发现后很长一段时间内,电镜技术一直是检测的主要手段,具有直接、可靠的优点。
但由于有些腹泻病毒在电镜下缺乏显著的形态学特征,如NV,故敏感性低。
若在标本中加入荧光标志的抗体,可提高检出率,称为免疫电镜法。
但当病毒滴度低时,仍有较高的假阴性,且价格昂贵、技术条件要求高,因此无法应用于大规模的流行病学调查。
(二)病毒分离培养技术
病毒分离培养技术是病毒传统鉴定的金
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