老年人骨髓增生异常综合征文档格式.docx

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相当一部分MDS会发展为白血病。

体外研究发现，MDS的恶性细胞可以分化成熟，其分裂期细胞和演变成的白血病细胞仍带有原来的异常核型，表明即使在MDS时白血病的克隆已建立，且比正常克隆生长更快，还能成熟。

随着时间进展，恶性克隆成熟障碍愈益严重，终至完全不能成熟遂成为急性白血病。

国外有人认为一般的白血病与MDS转变的白血病不同，一般的白血病的靶细胞由正常细胞被“一次击中”造成突变，并成为惟一存活下来的细胞;

由MDS转化来的白血病的靶细胞基因损伤较轻，以致病态造血的干细胞仍能存活且取代了正常造血干细胞，要演变为白血病还需要再次突变。

总之，MDS发病机制可能为某些致病因子激活了正常干细胞的某些癌基因，使某个恶变的细胞（多为髓系干细胞，也可为多能干细胞）克隆性增生成为MDS，有的病例由于此恶性克隆逐渐不能成熟并发展至完全不能成熟，遂成为白血病，这种白血病与一般的白血病不同。

症状

约50%患者在初诊时无症状;

约30%MDS患者因贫血而主诉乏力、头昏;

部分患者由于粒细胞或血小板减少及功能缺陷而引起反复致感染及出血。

肝、脾肿大较常见，多为轻度肿大，部分患者淋巴结肿大，少数有胸骨压痛。

MDS的早期诊断比较困难，主要依据在周围血细胞减少和骨髓增生活跃的同时，伴以三系细胞的病态造血。

但病态造血并非MDS所特有，其他多种血液疾病也可出现此种异常，故诊断MDS应慎重。

必须除外其他伴有病态造血的疾病如慢粒、骨髓纤维化等，还应排除红系增生疾病如溶血性贫血、巨幼红细胞贫血等。

检查

血象

（1）90%以上病例Hb<

100g/L，贫血呈正细胞、正色素性，但少数RAS患者呈小细胞性，网织红细胞正常或减低。

红细胞形态异常;

有时出现有核红细胞。

（2）半数病例有白细胞减少及中性粒细胞减少，并有形态学异常，可出现幼稚粒细胞。

（3）部分患者血小板减少并可有形态和功能异常，可见巨大血小板。

（4）约50%患者表现为全血细胞减少。

骨髓象

（1）骨髓增生活跃或极度活跃，少数病例骨髓增生减低。

（2）红细胞呈病态生成，表现为幼红细胞核畸变、巨幼样变、成熟红细胞大小不等、畸形红细胞增多，可见点彩及多嗜性红细胞，豪-周小体易见。

（3）粒系异常表现为幼稚细胞增多及巨幼样变、核浆发育不平衡和Pelger-Huë

t畸形。

（4）巨核细胞数正常或增加或减少，但形态多异常，表现为成熟巨核细胞分叶过多或呈大单个核，有时见小巨核细胞，小巨核细胞>

10%对诊断有帮助，可见巨大血小板。

细胞化学

粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性明显下降，POX活性降低，红细胞糖原染色常阳性，骨髓铁及铁粒幼红细胞升高，常出现环形铁粒幼红细胞。

细胞遗传学

原发性MDS患者40%～70%有染色体异常，其常见的改变为染色体的缺失或增多，如5q-、7q-、+8等。

骨髓细胞培养

显示集落减少、流产或无生长、丛增加，丛集落比例增高。

免疫学检查

外周血可有T辅助细胞（Tb）减少，T抑制细胞（Ts）正常或轻度升高，Th/Ts比例降低，NK细胞减少及功能不良，约1/3患者多克隆免疫球蛋白升高。

骨髓活检：

可见红系前体细胞成熟障碍，幼稚前体细胞异常定位（ALIP）即3～5个以上原始与早幼粒细胞聚集成簇位于小梁间区和小梁旁区，ALIP阳性的MDS转化成白血病的可能性大。

治疗

由于MDS具有较高向AML转化的风险，治疗难度较大。

目前尽管治疗方法很多，但尚未取得突破性进展。

本病治疗应根据FAB分型有区别地进行。

支持治疗

成分输血和抗生素的应用，防治感染和出血，并使患者血红蛋白水平维持在一定水平，同时注意防治继发性血色病。

诱导分化治疗

主要适用于MDS-RA及RAS患者。

（1）维A酸（维甲酸）：

已成功应用于AML-M3的诱导分化，治疗MDS也取得一定疗效，剂量20～100mg/（m2·

d），持续3个月以上。

（2）1，25（OH）2D3及其衍生物：

该类药物与靶细胞核上维生素D受体结合，调节DNA的复制和翻译，促进细胞分化。

剂量2µ

g/d，连用4～20周，部分患者有效。

新近合成的1，25（OH）2D3的衍生物1，25（OH）2-16烯-23烯-D3的促分化作用更强，而高血钙反应减弱，其疗效可能更好。

（3）干扰素：

主要用于RAEB、RAEB-T，但临床应用疗效不满意。

（4）5氮杂-2-脱氧胞核苷（5-Aza-c）及六甲撑双乙酰胺（六亚甲双乙酰胺）：

将肿瘤前体细胞的诱导分化剂应用于MDS是一个很吸引人的治疗策略，六甲撑双乙酰胺（HMBA）20～24g（m2·

d）静滴，10天为1个疗程，可使部分患者获得CR，但由于其非选择性地抑制前体细胞生长而产生很强的骨髓抑制;

5-Aza-c在低浓度时抑制DNA甲基酶活性，导致胞嘧啶残基的低甲基化，从而导致原先静止的基因激活，诱导异常细胞向正常分化，临床试验75mg/（m2·

d），皮下注射，连用7天，可获得较高的血象改善率（66%），降低或延缓MDS转化为AML，改善生存质量及延长生存期。

（5）诱导分化剂联合应用：

体外实验表明诱导分化剂与小剂量DNA合成抑制剂，联合应用具有协同作用，能明显提高抗细胞增生及促其分化的作用，但临床应用效果并不甚理想。

化疗

主要适用于MDS-RAEB及RAEB-T之患者。

（1）单一小剂量化疗：

既往认为小剂量阿糖胞苷（Ara-c）可细胞诱导分化，但目前认为其治疗机制仍为细胞毒作用，10～20g/（m2·

d），连用21天，部分有效。

阿柔比星（阿克拉霉素）3～14g/（m2·

d），7～10天1个疗程，和三尖杉碱0.5～1.0mg/d，10～15天为1个疗程，但完全缓解率均不高。

（2）联合化疗：

由于老年MDS患者难以度过联合化疗所致的骨髓抑制期，易发生治疗相关死亡和多药物耐药，因此一般认为联合化疗对老年MDS患者并不适宜。

造血生长因子

造血生长治疗MDS的机制是刺激残存的正常造血祖细胞;

诱导分化转化中的造血祖细胞;

增加转化的造血细胞对化疗药物的敏感性;

加速化疗后的造血细胞再生。

目前用于MDS治疗的有G-CSF、莫拉司亭（GM-CSF）、IL-1、IL-3、IL-6和EPO等。

对MDS主要作用是提高外周血中性粒细胞、血小板和血红蛋白水平，减少感染、出血及输血量。

关于治疗后是否促进白血病的问题目前尚无发定论。

多种生长因子联合应用，将产生治疗上的协同作用。

维生素和激素类

（1）维生素B12和叶酸：

对大多数MDS患者无效，大剂量维生素B6（100～600mg/d）对部分RAS型患者有效。

（2）雄激素：

达那唑600mg/d，连用3个月，可使近半数患者血象有不同程度的改善，症状好转。

（3）糖皮质激素：

对部分MDS患者可能有效、可以改善贫血，但不良反应较大，易致感染，对高危MDS患者一般无疗效。

表2MDS的诊断标准

条件

一、必要条件

1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：

红细胞（Hb<

110g/L）；

中性粒细胞（ANC<

1.5×

10^9/L）；

血小板（BPC<

100×

10^9/L）

2排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患

二、确定标准

1病态造血：

骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；

2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%

3原始细胞：

骨髓涂片中达5～19%

4染色体异常（参考表6）

三、辅助标准

（用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者）

1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群

2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：

HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）

3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±

集簇）形成显著和持久减少

当患者未达到确定标准，如：

不典型的染色体异常，病态造血<

10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如输血依赖的大细胞性贫血，应进行MDS辅助诊断标准的检测（见表2），符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此类患者诊断为高度疑似MDS。

若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症（idiopathiccytopeniaofundeterminedsignificance,ICUS），定期检查以明确诊断。

其他血液疾病

再生障碍性贫血与MDS鉴别。

RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而再生障碍性贫血一般无上述异常。

PNH也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，Flaer可发现粒细胞和单核细胞的GPI锚连蛋白缺失，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

自身抗体导致的全血细胞减少，也能见到病态造血，Coombs试验阳性和流式细胞术能检测到造血细胞相关自身抗体，而且应用糖皮质激素、免疫抑制剂常于短期内出现较好的治疗反应。

（5）甲状腺疾病也可出现全血细胞减少和病态造血，但甲状腺功能检查异常。

（6）实体肿瘤也可出现全血细胞减少和病态造血，可行相关检查排除。

包括输血、促红细胞生成素（Epo）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）。

为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。

支持治疗的主要目的是改善MDS症状、预防感染出血和提高生活质量。

1输血

除MDS自身疾病原因导致贫血以外，其他多种因素可加重贫血，如营养不良、出血、溶血和感染等。

在改善贫血中，这些因素均应得到处理。

一般在Hb<

60g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞。

老年、代偿反应能力受限、需氧量增加，可放宽输注，不必Hb<

60g/L。

2去铁治疗

接受输血治疗，特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当，可导致总生存期缩短。

血清铁蛋白（SF）测定评价铁超负荷，能间接反映机体铁负荷，但SF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。

对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3～4次SF。

接受去铁治疗的患者，应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测，并定期评价受累器官功能。

去铁治疗（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量，治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。

SF降至500μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。

常用药物有：

去铁胺、去铁酮、地拉罗司。

3血小板输注

建议存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等）输注点为20×

10^9/L，而病情稳定者输注点为10×

10^9/L。

4促中性粒细胞治疗

中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒细胞>

1×

不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。

5促红系生成治疗

Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，加用G-CSF可以增加红系反应，持续6周。

对无反应者，可加量Epo应用，继续治疗6周。

对治疗有反应者，一旦取得最大疗效，逐渐减量G-CSF、Epo的应用，直至用最小的剂量维持原疗效。

免疫抑制治疗（IST）

ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效：

无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。

不推荐原始细胞>

5%，伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。

近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。

对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。

免疫调节治疗

免疫调节药物（IMiDs）

沙利度胺（thalidomide）治疗后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。

尚没能够证实剂量与反应率间的关系，长期应用耐受性差。

来那度胺（lenalidomide）对染色体5q-异常者效果很好，但是标准剂量（来那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；

对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展，促进转白。

建议5q-患者先使用Epo，无效后换用来那度胺。

在使用来那度胺前和过程中检测染色体和p53的突变情况。

表观遗传学修饰治疗

-脱氧胞苷（Decitabine，地西他滨）可降低细胞内DNA总体甲基化程度，并引发基因表达改变。

两种药物低剂量时有去甲基化作用，高剂量时有细胞毒作用。

阿扎胞苷和地西他滨在MDS治疗中的具体剂量方案仍在优化中。

高危MDS患者，是应用去甲基化药物的适宜对象；

对于低危患者并发严重血细胞减少和/或输血依赖，也是去甲基化药物治疗的合适对象。

疗程增加可提高AZA或地西他滨治疗有效率。

5-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患者应用AZA75mg/m2皮下注射或静脉输注共7天，28天为1疗程为目前推荐方案。

AZA可明显改善患者生活质量，减少输血需求，明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。

即使患者未达CR，AZA也能改善生存。

在毒性能耐受及外周血象提示病情无进展的前提下，AZA治疗6个疗程无改善者，换用其他药物。

2地西他滨

地西他滨推荐方案为每天20mg/m2静脉输注，共5天，4周1疗程。

多数患者在第2疗程结束起效，并且在同一时间点达到最佳效果。

通常足量应用地西他滨3~4疗程若无效再考虑终止治疗。

细胞毒性化疗

高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差，开始宜行类同于AML的治疗，完全缓解率40-60%，但是缓解时间短暂。

年老者常难以耐受。

年轻（<

65岁）、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。

预激方案在小剂量Ara-c（10mg/m2,q12hs×

14d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯碱（HHT）或去甲氧柔红霉素（Ida）。

国内多使用预激方案，由于MDS多见于老年人群，机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素，因此小剂量化疗为这些患者延长生存期，改善生活质量提供了一种治疗选择。

治疗MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。

年龄对于疗效无显著影响，但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。

造血干细胞移植

表10IWG疗效标准

类别

疗效标准（疗效必须维持≥4周）

完全缓解

骨髓：

原始细胞≤5%且所有细胞系成熟正常

应注明持续存在的病态造血

外周血：

血红蛋白:

≥110g/L

中性粒细胞：

≥1.0×

10^9/L

血小板：

≥100×

原始细胞0%

部分缓解

外周血绝对值必须持续至少2个月

其它条件均达到完全缓解标准（凡治疗前有异常者），但骨髓原始细胞仅较治疗前减少≥50%，但仍>

5%

不考虑骨髓细胞增生程度和形态学

骨髓完全缓解

原始细胞≤5%且较治疗前减少≥50%

如果达到血液学改善（HI），应同时注明

疾病稳定

未达到部分缓解的最低标准但至少8周以上无疾病进展证据

血液学改善（疗效必须维持≥8周）

红系反应

（治疗前<

110g/L）

血红蛋白升高≥15g/L

红细胞输注减少，与治疗前比较，每8周输注量至少减少4个单位。

仅治疗前血红蛋白≤90g/L且需红细胞输注者才纳入红细胞输注疗效评估。

血小板反应

10/L）

治疗前血小板计数>

20×

10^9/L者，净增值≥30×

10^9/L；

或从<

10^9/L增高至>

10^9/L且至少增高100%

中性粒细胞反应

1.0×

增高100%以上和绝对值增高>

0.5×

骨髓增生异常综合征的饮食要注意哪些？

现在我们对我们的身体关注不如对我们的工作关注的多，所以我们现在的身体很容易受到侵犯，液病医院专家提醒大家，对于骨髓增生异常综合症疾病来给我们的伤害是相当大的，我们千万不可忽视了，而对于患者来说一定要积极的配合治疗还要有一些护理工作来辅助治疗，才可以达到最佳的效果。

1、生冷类

忌口是每个骨髓增生异常综合症患者都应该做到的事情，主要忌食的主要包括一些水果和生冷蔬菜等凉性食物，同时患有胃炎、胃及十二指肠溃疡、水肿等病人也应忌食。

由于此类食物性偏冷，具有清热解毒之功，因此出现发热、便秘、咽炎及出血的人可以食用。

溃疡病和慢性胃炎不要吃李子、杏子和桃子；

气管炎、支气管炎扩攻、肺脓疡和溃疡病不要吃柿子，血液病病人要依据自已的肠胃状况要慎用“生冷类”食物。

2、辛辣类

骨髓增生异常综合征患者在饮食方面可根据自己的实际病情来进行调理，有适当的禁忌也是好的，不可以吃辣椒、葱、蒜、酒等，由于这些食物性辛热、具健胃之功，可适用于调养脾胃虚寒、寒泻等患者食用。

疔疮热毒、胃痛等病人不要吃辣椒、胡椒、大蒜等食物；

风疹、皮肤瘙痒者须忌食生姜、韭菜、葱等食物；

而贫血者还需忌食萝卜。

3、海腥类

骨髓增生异常综合症患者还不可以吃一些海鲜之类的食物，如果对这些没有禁忌的话，很有可能会加重病情，所以不能吃的食物主要包含带鱼、内河鱼、虾、蟹等水产品类食物，病毒性肝炎和糖尿病等疾病患者不可以吃海鳗、乌贼和鱿鱼等食物；

过敏性皮炎、支气管哮喘患者应忌食海藻、海带、紫菜等。

4、发物类

在我们生活中吃的一些发物类食物也是患者不可以吃的，这是因为这些发物类食物可能会引起患者病情加重或者是诱发旧疾，所以不要吃芥菜、南瓜、公鸡和海腥类等食物，关于荨麻疹、暴发火眼、一切外科疮疡等病人都应忌食。

病毒性肝炎、阻塞性黄疸和脚气病等病人都应忌食南瓜；

哮喘等患者应忌食豌豆及芥菜等食物。

这类食物偏热，有出血倾向的患者要慎用。

骨髓增生异常综合症病人首先注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。

　　1、供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体抗癌力。

其中牛奶和鸡蛋可改善化疗后蛋白质紊乱。

　　2、进食适量糖类，补充热量。

由于化疗可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用;

而且胰岛素功能不足加重。

所以在化疗期间补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。

　　3、多吃有抗癌作用的食物，如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇浆等食物。

　　4、维生素A和C有阻止细胞恶变和扩散，增加上皮细胞稳定性的作用，维生素C还可防止化疗损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升。

维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老，维生素B1可促进患者食欲，减轻化疗引起的症状。

因此，宜多吃富含上述维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。

　　5、进行化疗的患者，宜少量多餐，可进食凉食、冷饮，但有寒战的患者，则宜食用热性食物。

鼓励进食易消化和清淡食物。

特别是化疗期间嘱患者须多饮水，以稀释尿液，防止高浓度尿酸析出而发生结石。

　　6、饮食多样化，注意色、香、味、形，以促进患者食欲;

烹调食物多采用蒸、煮、炖的方法。

　　7、有咀嚼、吞咽、消化吸收困难及特殊营养素缺乏者，可根据情况给予不同饮食及补充所缺乏的营养素，必要时给予复方营养要素饮食，以增加患者抵抗力，促进机体康复，提高生活质量。

1、辛辣类的食物是很多疾病都需要禁食的，如果没有对这个禁食会给我们带来很大的危害的，患者不可以吃辣椒、葱、蒜、酒等，由于这些食物性辛热、具健胃之功，可适用于调养脾胃虚寒、寒泻等患者食用。

疔疮热毒、胃痛等病人不要吃辣椒、胡椒、大蒜等食物;

风疹、皮肤瘙痒者须忌食生姜、韭菜、葱等食物;

2、发物类：

由于发物类的食物是很容易引起旧疾的出现的，而且还会加重病情，所以患者应严禁吃这些食物，而且关于荨麻疹、暴发火眼、一切外科疮疡等病人都应忌食。

病毒性肝炎、阻塞性黄疸和脚气病等病人都应忌食南瓜;

我们在患有疾病的时候都是需要有一些禁忌的食物的，而对于骨髓增生异常综合征患者就需要忌一些水果和生冷蔬菜等凉性食物，同时患有胃炎、胃及十二指肠溃疡、水肿等病人也应忌食。

溃疡病和慢性胃炎不要吃李子、杏子和桃子;

骨髓增生异常综合症患者是有很多的饮食