劳动能力鉴定申请指南Word文件下载.docx
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当事双方共同委托的需出具双方的委托书,并填写《委托鉴定申请表》1份;
(六)被鉴定人申请复查、再次鉴定(确认)的,应提供其与工伤责任单位的连续劳动关系证明;
(七)工伤职工申请疾病与工伤关联确认的,需提供二级以上(含二级)工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明;
(八)法规、政策规定或劳鉴办要求提供的其它资料。
以上资料提供复印件的同时,需一并提供原件查验后当场退还申请人。
凡申请人提交的材料、证据(包括原件、复印件)均需要申请人标识方为有效。
(如:
用人单位加盖法人章、个人自书要本人签字等)。
温馨提示:
被鉴定人在90日内两次不参加劳动能力鉴定委员会办公室通知的鉴定(确认)的,视为拒不接受鉴定(确认),将影响其享受工伤待遇。
工伤职工或其近亲属、用人单位或者工伤保险经办机构自生效的鉴定结论作出之日起1年后,认为伤残情况发生变化的,可以向负责初次鉴定的劳动能力鉴定委员会办公室提出复查鉴定申请。
附件:
1.《重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表》
2.《委托鉴定申请表》
3.《重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表》
附件1
重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表
工伤职工姓名:
(申请方:
□工伤职工及其近亲属□用人单位)
填表时间:
年月日
*此处由工作人员填写
初核
复核
时间
内容
初核人
意见
复核人
备注:
亲爱的朋友:
对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问,我们将竭诚为您服务,祝伤者早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。
如有疑惑,请随时与工作人员联系。
提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:
1.《工伤认定决定书》原件和复印件;
2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;
4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件;
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项:
1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整;
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息。
3.如有疑问,请咨询有关工作人员。
注:
本表一式两份,由申请方填写
工伤职工
信息栏
两寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定部位:
受伤时是否参加工伤保险:
□是 □否
身份证号码:
联系电话:
(手机)(固话)
联系地址:
邮编:
□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称:
用人单位联系人:
申报事项
确认栏
申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)
□1.初次鉴定;
□2.复查鉴定(初次);
□3.疾病与工伤关联确认(初次);
□4.配置辅助器具确认(初次),申请配置项目;
□5.其他
申请人(代理人)签名或盖章:
申请单位盖章:
工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表
伤残情况:
专家组意见:
1.劳动功能障碍程度:
经鉴定,运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180─2014)标准条款和拟定等级:
2.生活自理障碍程度:
经鉴定符合护理依赖;
□a)进食:
□b)翻身;
□c)大、小便;
□d)穿衣、洗漱;
□e)自主行动;
3.其它:
专
家
组
签
名
姓名
职称
提交劳鉴委会议审议的结论意见:
运用条款:
;
级伤残,护理依赖;
配置辅助器具确认。
有关说明:
审核专家:
负责人:
年月日
(注:
本页劳动能力鉴定委员会留存)
附件2
委托鉴定申请表
被鉴
定人
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
通讯地址及邮编
委托人
姓名或名称
与被鉴定人的关系
用人
单位
单位名称
联系人
工伤认定部位
工伤认定决定书编号
工伤受伤时间
申请鉴定、确认时治疗状况
主要受伤和治疗经过或职业病病史
委托
事由
委托人(签章)年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人:
检查
情况
专家组
医疗
诊断
结论
事年年
年月日
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论
被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180-2014)标准
鉴定确认结论为:
(盖章)
备注
附件3
重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
工伤职工及其近亲属□用人单位□社会保险经办单位)
备注:
4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件,由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件;
初次鉴定等级:
(手机)(固话)
□1.再次鉴定;
□2.复查鉴定(再次);
□3.其它
不服初次鉴定的理由:
工伤职工劳动能力再次鉴定结论意见表
经鉴定,运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180─2006)条款和拟定等级:
科室负责人:
本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存)
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