儿童福利院孤残儿童康训专用病历Word文件下载.docx
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年 月日
●既往治疗及康复情况
⒈药物治疗□ ⒉传统方法□ ⒊康复训练□
⒋手术治疗□ ⒌使用假肢、矫形器及辅助用具□
6.理疗□ 7.其他
●其他需要说明的情况:
(如有无癫痫等)
康复医师(员)签名:
登记日期:
年 月日
康 复初评表
姓名:
性别:
出生年月:
诊断:
粗大运动
精细运动
语言
智力
社会适应能力
备注:
评估时间:
肌力评定lowet分级法评定标准
分级 表 现
0 无可见或可感觉到的肌肉收缩
1 可扪及肌肉轻微收缩,但无关节活动
2 在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动
3 能抗重力作全关节活动范围的活动,但不能抗阻碍力
4 能抗重力和部分阻力运动
5 能抗重力和全部阻力运动
肌张力和神经科分级方法
分级 表 现
0 肌张力降低
1 肌张力正常
2 肌张力稍高,但肢体活动未受限
3 肌张力高,肢体活动受限
4 肌肉僵硬,肢体被动活动困难或不能
PT评估记 录表
仰卧位头侧位□ 头正中位□四肢对称□ 非对称□
侧翻身□手口协调□手足协调□
俯卧位 头低臀高位□ 抬头3秒□抬头45度□
抬头90度□ 肘支撑□ 手支撑□
肘爬□ 腹爬□四点爬□ 高爬□
坐位 全前倾□ 半前倾□扶腰坐□ 直腰坐□
扭腰坐□自由坐□长坐位□后倾坐位□
立位 支持反射□ 不能支持□短暂支持□ 足尖支持□
立位跳跃□扶站□ 抓站□独站□
平衡反射 坐位:
前方□侧方□ 后方□
立位:
前方□侧方□后方□
辅助使用 轮椅□ 三角椅□助行器□矫正鞋□
足踝支架□ 足弓垫□ 站立架□鼻胃管□
侧脑引流管□ 其他
评估时间:
脑瘫康复训练评估
领域
编号
项目
初期
中期
末期
月日
运
动
功
能
1
头部控制(抬起、竖直、活动) 4个月
2
翻身(仰卧、侧卧、俯卧变化) 7个月
3
坐起(卧位到坐位变化) 8个月
4
坐位移动(床、便器、轮椅间) 8个月
5
爬(双手、双膝支撑爬行3米) 10个月
6
站起(坐位到立位变化) 12个月
7
步行(平地上行走10步) 20个月
8
上下台阶(15cm台阶,三级) 2岁
9
伸手抓、放物体 5个月
10
捏取物体(直径1厘米小物体) 10个月
运动功能合计分数:
生
活
自
理
11
进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月
12
穿脱上衣(包括帽子、围巾) 3岁
13
穿脱下衣(包括鞋、袜) 3岁
14
洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头) 2.5岁
15
大小便(脱裤、使用便器、便后清洁) 3岁
生活自理能力合计分数:
社
会
适
应
16
理解(对语言、手势、图示的理解) 9个月
17
表达(通过语言、手势、图示的表达)20个月
18
使用辅助器具(轮椅、假肢、矫形器)
19
参加集体活动或上学(院内和学校活动) 3岁
20
协助院内工作(三种以上的工作或劳动)7岁
21
参加社会活动(使用公共设施、购物等)7岁
社会适应能力合计分数:
整体评估分数:
评估人员签名
评估说明:
*:
项目1
活动自如3分,能抬头,但不稳2分,短时间抬头1分,不能抬头0分。
**:
项目2--13
独立完成3分,少量帮助2分,大量帮助1分,完全帮助0分。
***:
项目14--21
能2分,部分能1分,不能0分。
脑瘫康复训练计划
康复训练目标:
经过三个月康复训练,预期达到:
1.运动功能:
2.姿势矫正:
3.生活自理能力:
4.其他方面(语言交往能力、社会交往能力等):
康复训练项目:
针对主要障碍和困难,确定的康复训练项目为:
1.
2.
3.
4.
康复训练方式:
1.运动疗法
2.作业疗法
3.训练器具
4.传统疗法
5.其 他
计划制定人:
训练执行人:
训练日期:
训练记录
记录日期:
年月 日 训练人员签名:
记录日期:
年 月日 训练人员签名:
年 月 日 训练人员签名:
年月 日 训练人员签名:
年 月日 训练人员签名:
年月 日 训练人员签名:
年 月日 训练人员签名:
年 月 日训练人员签名:
年月日 训练人员签名:
年 月日 训练人员签名:
年月日 训练人员签名:
年月 日 训练人员签名:
评估和总结
中期评估:
评分:
初次评分,中期评分 ,提高分数(初次至中期)为 。
康复训练执行情况小结,孤残患儿当前的主要功能障碍和困难,训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整:
评估人 日期
末期评估和总结:
末期分数 ,初次至末期提高分数 。
康复训练效果:
显效□有效□无效□。
(训练效果提高15%以上为显效,训练效果提高1—14%为有效,训练效果无效。
实现康复目标情况
1.运动功能:
明显改善□ 改善□
2.姿势矫正:
明显提高□ 提高□
3.生活活动能力:
明显增强□增强□
进一步康复建议
1.康复医疗□ 2.继续康复□3.装备矫形器或辅助用器等□
4.参与集体活动□ 5.转介□ 6.其他
评估人 日期
评估标准
本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价,包括评估项目、评分依据和效果评定三项内容。
一、评估项目
项 目
头部控制(抬起、竖直、活动)4个月
2
翻身(仰卧、侧卧、俯卧变化)7个月
坐起(卧位到坐位变化)8个月
坐位移动(床、便器、轮椅间)8个月
5
爬(双手、双膝支撑爬行)10个月
站起(坐位到立位变化)12个月
7
步行(平地上行走10步)20个月
上下台阶(15cm台阶,三级)2岁
9
伸手抓、放物体 5个月
10
捏取物体(直径1厘米小物体)10个月
11
12
穿脱上衣(包括帽子、围巾)3岁
穿脱下衣(包括鞋、袜)3岁
14
洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头)2.5岁
大小便(脱裤、使用便器、便后清洁)3岁
16
理解(对语言、手势、图示的理解) 9个月
17
表达(通过语言、手势、图示的表达) 20个月
使用辅助器具(轮椅、假肢、矫形器等)
参加集体活动或上学(院内和学校活动)3岁
20
协助院内工作(三种以上的工作或劳动)7岁
参加社会活动(使用公共设施、购物等)7岁
二、评分依据
按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围,分为四个等级评分,说明如下:
评分
说 明
不需要他人帮助能独立完成
需要他人小部分帮助完成
大部分能完成帮助才能完成
需要他人大部分帮助才能完成
小部分能完成才能完成
0
完全依赖他人才能完成
不能完成康复训练
三、效果评定
1、末期训练效果评定:
通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分,按照总分来评定训练的效果,分为显效、有效和无效三个等级,具体评定方法如下:
训练效果
标 准
说 明
显效
总分值提高12分以上
根据末次总分与初总评分之差,评定训练效果。
训练效果=末期总分-初期总分
有效
总分值提高1-11分
无效
总分值无提高
2、单项领域训练效果评定:
在单项领域中进行效果评定,分值提高达到该领域总分的20%以上,为显效,具体评定方法如下:
训练领域
显效标准
说 明
运动功能
总分值提高6分以上
根据单项领域末期总分与初期总分之差,评定各领域的训练效果。
训练效果=末期总分-初期总分
生活自理能力
总分值提高2分以上
总分值提高2分以上
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