体检中心体检表文档格式.docx
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体重
血压
mmHg
签名:
呼吸系统
肝脾
其他
外
浅表淋巴结
脊柱
四肢
关节
皮肤
甲状腺
眼
裸眼视力
左
右
矫正视力
色觉
结膜、角膜、晶体
五
官
听力
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
妇
外阴
内阴
宫颈
口腔科
粘膜
牙及牙龈
舌
心电图
放射线
胸腔透视□
彩超
肝□胆□脾□胰□双肾□
男
前列腺□膀胱□
女
子宫□附件□
甲状腺彩超
乳透
电子阴道镜
彩色经颅多普勒
骨密度检测
肺功能检测
心血管检测
生化检查
大生化□血常规□尿常规□微量元素□过敏原□
肿瘤标志物□甲胎蛋白□癌胚抗原□乙肝五项□
其他
核磁共振
其他检查
血栓定位检测□幽门螺杆菌□
体检须知:
一、体检前三天禁酒,宜清淡饮食,避免高脂肪高蛋白食物,避免使用对肝肾功能有影响的药物。
以免影响体检结果。
二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动,保持充足睡眠,以免影响采血检验结果。
三、体检当日早晨要空腹,以免影响验血及肝胆超声等检查结果。
四、一般先做需空腹进行的项目(如:
抽血、肝胆B超),然后进食早餐,再完成其他项目的检查。
五、女性妇科B超及男性前列腺B超检查,请保持膀胱充盈。
必要时候检前要多喝水。
六、女性请避开月经期,检查前三天请勿同房或阴道用药。
以免影响体检结果,女性体检当日请勿化妆,勿穿连衣裙、连裤袜。
妇科检查前请排清小便,再到妇科检查。
七、做X线检查时,宜穿棉布内衣,勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。
避免胸部X光给阅片带来误诊。
健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。
在这些方面医生会着重注意。
八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台,体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。
九、请您认真听取医生建议,爱护您的身体。
十、请您遵守以上的各项注意事项,否则可能影响您健康体检结果的准确性。
浙江大学
研究生复试体检表
报考院系专业
姓名
照
片
出生年月
既往史
裸眼视力
矫正
视力
负责医生
色觉检查彩色图案及编码
单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
耳
右
左
鼻
鼻及鼻窦疾病
形态
身高(cm)
体重(kg)
血压mmHg
心率(次/分)
发育及营养
神经及精神
心血管系统
腹部脏器
肝
脾
淋巴结
皮肤
四肢
关节
脊柱
胸片
检验报告单
体检结论
负责医生签名(盖章)
体检医院意见
体检医院(盖章)
体检日期年月日
体检编号:
体检表
人力资源社会保障部
制
卫生部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况,请注意以下事项:
1.均应到指定医院进行体检,其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替;
如隐瞒病史影响体检结果的,后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔),要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实、逐项填齐,不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息,勿熬夜,不要饮酒,避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完毕后再补检;
怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员,勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。
若自动放弃某一检查项目,将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要,增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。
性别
民族
婚姻状况
籍贯
文化程度
职业
工作单位
(毕业院校)
报考职位
请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
备注
受检者签字:
体检日期:
年月日
身高
厘米
体重
公斤
/mmHg
病史:
曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
神经系统
建议
医师签字
曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。
浅表
头颅
乳腺
四肢关节
肛门
外生殖器
裸眼
色觉
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻咽
口咽
喉咽
唇腭
龋齿
口吃
口腔
粘膜
病史:
初潮周期量(多、中、少)末次月经绝经年龄岁
结婚年龄:
孕产末产年月
难产:
手术史:
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈:
大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、硬)
宫体:
位大小活动质地(软、中、硬)
附件:
正常压痛(左右)增厚(左右)肿物
刮片:
初诊
建议:
医师签字
耳部
鼻部
咽部
喉部
口
腔
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
病史/月经史:
初潮:
岁经期/周期/量(多、中、少)末次月经:
其他:
检查项目:
1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。
已婚女性(内诊)
未婚女性(肛诊)
阴道
/
宫颈
宫体
附件
心
电
图
医师签字:
胸
部
X
光
腹
B
超
检
查
体
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师签字:
检验项目
血
常
规
白细胞总数(WBC)及分类
血红蛋白(HGB)
红细胞总数(RBC)
血小板计数(PLT)
生
化
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基转移酶(AST)
肌酐(CR)
葡萄糖(GLU)
免
疫
艾滋病病毒抗体(抗HIV)
梅毒血清特异性抗体(TPHA)
尿
糖(GLU)
蛋白质(PRO)
胆红素(TBIL)
尿胆原(URO)
比重(SG)
红细胞(BLO)
酸碱度(PH)
白细胞(LEU)
镜检
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