二级甲等医院评审应知应会DOC教学内容Word文件下载.docx
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二、临床工作人员应知应会55
三、护理应知应会59
四、感染管理应知应会80
五、输血应知应会91
六、医保应知应会92
七、改进住院流程应知应会93
八、费用管理应知应会95
九、人事管理应知应会96
十、后勤应知应会101
第一章等级医院评审相关知识
1.医院评审的概念
医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价.以确定医院等级的过程。
2.评审的目的是什么?
通过医院评审,促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
3.新一轮医院评审标准:
卫生部《医院评审暂行办法》;
卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。
4.本周期评审的特点是:
(1)评审的原则:
政府主导.分级负责,社会参与,公平公正。
(2)评审的方针:
以评促建,以评促改.评建并举,注重内涵。
(3)评价的方式:
书面评价.医疗信息统计评价.现场评价,社会评价。
5.评审的主题是:
质量、安全、服务、管理、绩效。
6.评审的方法有哪些?
评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。
聚焦法:
聚焦到容易出问题的地方和病例。
即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。
在二级医院标准中,主要聚焦到33个核心条款。
追踪法:
是一种
的方法学,包括个案追踪和系统追踪。
PDCA循环管理法则:
即计划→实施→检查→处理不断循环
诊断相关分组DRGs评价:
通过分类比较,评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。
7.PDCA循环管理法则:
Plan计划:
分析现状,提出问题,诊断原因,改进计划。
Do执行:
成立组织,明确分工,运行程序记录。
Check检查:
收集资料,满意程度,检查评价.纠正措施,预防措施。
Act处理:
积累经验。
全面推广,持续改进。
8.什么是系统追踪?
系统追踪是跟随系统,体现系统管理的思想,评价医院对医院标准与要点的遵从程度(即:
评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力)。
如药物治疗管理--如何处理好各个药物治疗管理功能,包括药物的甄别、采购、运输、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。
考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏。
9.什么是个案追踪:
是跟随病人,以医院的服务理念,从病人实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施;
通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受,评价医院服务整体的贯联性;
评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。
10.《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么?
为保持医院的医疗质量与患者安全,对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款.且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志,共33条。
11.医院评审周期为4年。
12.医院评审检查方法
采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。
13.医院在提交评审申请材料前,初评应当开展不少于6个月的自评工作。
复评应当开展不少于12个月的自评工作。
14.新建医院在取得《医疗机构执业许可证》,执业满3年后方可申请首次评审。
15.各级医院评审结论分为:
甲等、乙等、不合格。
16.卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书,给予3-6个月的整改期。
17.医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论?
医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
再次评审不合格的医院,由卫生行政部门根据评审具体情况,适当调低或撤销医院级别;
有违法违规行为的,依法进行相应处理。
18.医院在评审过程中出现哪些情形,应终止评审?
(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,评审期间无法调查核实的;
(2)违反评审纪律,采取不规范行为,影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的;
(3)省级卫生行政部门规定的其他情形。
19.医院在评审过程中出现哪些情形,应终止评审,并直接判定评审结论为不合格?
(1)提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;
(2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实的:
(3)借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源的;
(4)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的;
(5)省级卫生行政部门规定的其他情形。
20.二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求?
★
项目
类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C
B
A
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
≥100%
≥70%
21.通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”?
★
(1)三个转变:
A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变;
B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变;
C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平;
(2)在“三个转变”的基础上实现“三个提高”:
提高效率、提高质量、提高待遇。
第二章员工如何应对检查
一、对员工的要求★
1.牢记本人岗位职责,本岗位相应制度;
2.熟知本岗位质量标准或改进方法;
3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求;
4.值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备;
5.接受对领导、医院现状的满意度调查,保证满意率≥95%;
6.仪表端正、服装整齐,挂牌规范、文明礼貌、准时上班;
7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备;
8.正确掌握灭火器材的使用方法;
★
9.全员正确掌握徒手心肺复苏技术;
10.全员正确掌握六步洗手方法。
二、如何快速准备医院等级评审
1.认真学习等级医院评审标准
卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》分核心指标(否决指标),C类指标(基本准人标准)和B、A类指标(评分标准),各申报医疗机构在核心指标通过的同时,C、B、A类指标达标。
2.理解等级医院检查方法
三类指标中,每项“评审内容”包括若干“检查要点”,运用PDCA循环管理法则进行评价,具体评分方法如下:
A:
有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈,并持续改进。
B:
有计划、制度和规范、全部实施、开展检查,但无持续改进。
C:
有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。
D:
无计划、制度,或有计划、制度未实施。
三、获取医院评审信息的渠道
1.《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》已下发到科室,由科室组织学习;
2.可到医院创建办咨询。
四、如何应对检查者提问
1.保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。
2.只回答被问到的问题,并说你知道的。
不要提供额外的信息,尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题.不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策.尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度:
即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实。
五、如何应对模拟案例的检查
1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位,特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式,各相关部门必需进行一次相互配合的演练.让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。
案例模拟不是速度比赛,而是在规定的时间内进行规范化的操作。
3.模拟人与真人感觉不一样,但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待,严格遵循治疗规范和院感的相关规定。
4.被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。
5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应,例如:
评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”,而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。
又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应,采取积极的措施。
6.时刻要注重病人的安全,要尊重病人的知情权,在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。
7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷,员工需要学会如何处理(详见医疗纠纷处理办法流程)。
8.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班,相关人员也需要有所准备。
9.各个后勤保障部门,包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备,各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到,检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
六、如何应对评审专家的文件审查
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
七、迎检准备中对全院人员的要求
1.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
2.牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。
熟知本岗位质量标准和质量改进的方法。
3.接受对领导、医院现状的满意度调查、合同制待遇(五险一金)等访谈,保证满意度≥95%。
4.全员正确掌握灭火器的使用方法。
5.全员正确掌握心肺复苏技术。
6.全员正确掌握七步洗手法。
八、评审细则中要知晓率100%的条款
1.开展全员应急培训和演练,员工相关应急预案与流程知晓率100%。
2.有职业暴露的应急预案,处理流程明确,相关人员知晓率100%。
3.传染病防治知识与技能考核合格率100%。
4.传染病处置流程知晓率100%。
5.有危险品溢出与暴露的应急预案,相关人员知晓率100%。
6.病理采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定及流程知晓率100%。
7.有医疗安全不良事件的报告制度及流程,医护人员知晓率100%。
8.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
9.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置知晓率100%
10医护人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率95%,手卫生知晓率100%。
11.医院员工对不良事件报告制度知晓率100%。
12.优质护理的目标和内涵,护理人员知晓率100%
13.对本岗位相关的法律法规知晓率100%
14.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
九、了解检查方法
(一)各医院先按新标准自评、改进,递交书面报告;
将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接,获取医院相关数据或指标;
(二)现场检查主要查管理,是对自评结果和统计评价的一种复核,重点复核“自评A”项目;
(三)采用追踪方法,检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况,几乎不可能作假;
(四)共分五个专家组,分别是行政管理组、医院服务组、医疗组、后勤、信息、设备管理组和护理组。
检查不听医院汇报,首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料,然后现场检查,访谈医务人员,其中重点访谈科主任。
十、其他医院应对检查的体会
(一)一定要做你所说的,记录你所做的。
(二)检查横纵交集,条块结合,寻找线索,追踪到底;
(三)追踪检查,随机问一个问题,全部串起来,涉及诸多部门、制度、应急预案,形成PDCA循环,现场进行多部门核实验证,还要有记录,不符合即为D;
(四)凡事都应有责任部门、责任人,同时要有部门之间的协调与协作。
在整改上既要注意微观改进,又要注意整体提高;
对各种应急预案,如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高,检查组随机问任何人;
(五)此次检查严格防止作假,防止各制度执行不到位。
要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,各相关部门一定要有一致的记录。
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