事故案例01富康制药参考模板Word下载.docx

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二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤

二十五、烘箱风口处用塑编袋堵,引起着火

二十六、麻痹大意,苯胺中毒

二十七、使用违规设备,险些造成人员伤亡

二十八、离心机失修,飞车碰伤两职工

二十九、操作失误,造成爆炸

三十、操作不当,酿成大火

前言

为了进一步搞好安全生产,真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司〈事故典型案例分析〉。

本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例,是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,既是我公司近几年来的安全生产总结,也是提高我公司安全管理水平的好教材。

要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。

在编写过程中,公司领导给予了大力支持。

各车间负责人积极提供资料,在此表示感谢!

由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。

安全办

二00一年九月二十六日

事故时间:

1995年12月2日15时5分

事故地点:

原TMP环合平台下

1、事故经过和危害

1995年12月2日15时,肥城安装队在TMP车间环合工段,用气割割盐水管道时,由于乙快管路漏气,气割落下的火花点燃了漏气部位,乙快管路燃烧,引燃了地面母液残渣（含有大量有机物及醇类）,地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣（平时地沟未及时冲洗）,大火从窗而出,窜到距车间一米的乙醇罐上,整个车间内浓烟滚滚,火势难以控制,用灭火器扑救作用已不大,幸亏用消防水降温,并及时报119火警,在全厂职工的努力下,十分钟后把火扑灭,避免乙醇罐爆炸。

2、事故原因分析

2.1、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。

2.2、安装队明知上午发生过管路漏气现象,不查明原因,继续使用,属违章操作。

2.3、外来人员安全技术知识缺乏。

2.4、平时车间现场管理不到位。

3、同类事故防止措施

3.1、车间内动火必须先办理动火申请工作单,采取安全防护惜施。

动火前必须清理周围环境,用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。

3.2、对全体职工进行一次安全知识培训。

3.3、加强对外来施工人员的安全教育和监督。

1996年3月16日8时

事故地点:

溴化钠车间

1996年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅,当阀门开到0.25MPa时,浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸,将部分焊渣

和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中,两眼鲜血直流,半年没有上班。

2、事故原因及分析

2.1、安装队没有资格制作压力容器,又加上图纸是本厂设计的,不符合要求。

2.2、操作者违反操作规程,锅底阀门开的太小,使夹套内承受不了工作压力,造成爆炸。

2.3、新设备试车,车间负责人没有到现场,没有监护人,违反规定。

3.l、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。

3.2、新设备安装成试验必须有安装试验计划,经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。

3.3、加强操作工的管理与培训,严禁违章操作。

事故时间:

1996年3月28日9时

甲醇钠车间

1996年3月28日上午,甲醇钠南两名操作工抽好甲醇,打开反应釜盖，一人解金属钠袋口,一人向锅内投锅,当投到第三块时,为了图省事,就托起袋

子往反应釜中倒,只听"

轰"

的一声,车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾,一人从梯口跑出,另一人躲到牢问西南角。

爆炸压力（带火）从釜口喷出,幸亏两名操作工未正对釜口,才避免人身伤亡,但一操作工面部严重烧伤。

2.1、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范,将金属钠一起投入反应釜中。

2.2、安全知识淡薄。

2.3、反应釜未彻底晾干,内有氯气、氧气、甲醇等混合气体,当钠一

起投入时,因钠与釜壁碰撞剧烈,产生火花,引起混合气体爆炸。

3.1、严格按各工段安全操作规章操作,反应釜必须烘干晾干后才能投料。

3.2、加强安全知识教育。

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3.3、对违反规章制度者进行重罚。

1996年4月17日上午

九车间甲化工段

1996年4月17日上午,某职工在甲化工段操作时,发现离心机房边有一堆TMP粗品,拿桶来便赤手往里收,当这位职工收完时,感觉身体不舒服眼

发红,便送往医院,诊断为硫酸二甲酯中毒。

2.1、该职工没有戴防护手套,粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯；

2.2、操作时改变了工艺参数,使硫酸二甲酯过量,没有中和彻底.

2.3、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等，

3.1、工艺参数的改动,必须经过分管经理同意,生产部备案。

3.2、劳保用品在岗时必须要充分利用,特别是特殊岗位。

3.3、有毒原料要有防范措施,发生意外时及时处理。

1996年4月12日

九车间甲氧化工段

1996年4月12日,供应部某保管员,将DCC的原料吡啶误认为TMP的原料DMF发放出库,九车间领取后,没有详细检查实物与领料单是否相符,就匆忙投料生产,发现反应不对时,已经无法挽回,将料全部放掉,幸亏没有

发生其它副反应,引发危险事故发生,直接经济损失万元以上。

2、事故原因分析

2.1、保管员责任心不强,没有严把原料出库关。

2.2、没有执行〈物料验收、储存、出库管理制度〉。

2.3、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。

3.1、对全体职工要加强主人翁教育,增强职工的责任感。

3.2、严格执行公司内部的有关制度。

3.3、加强对职工的业务知识培训,提高职工的业务素质。

1996年10月15日

TMP车间环合工段

1996年10月15日下午,一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用,班长同主操作把备好的料抽到反应釜中,加温反应,发现釜中温度上升很快有异常,正在分析原因时,主操作开动搅拌,只听"

的一声,上好的反应釜人孔盖卡子断裂,将入孔盖炸开,釜中料液喷到屋顶,车间内烟雾弥漫。

在场的4名操作工有的烫伤有的中毒,被送往中医院。

若入孔盖碰撞到人,将会导致人身伤亡。

2.1、将缩合工段的丙烯腈当作混醇,丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。

2.2、班长和主操作抽料时没有检查。

将丙烯膀当作混醇。

2.3、反应出现升温异常迅速时,不应搅拌,而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。

3.1、临时工上岗前要培训,特别是培训安全常识和掌握原料的性质,日常工作中也要加强监督指导。

3.2、投料时要有投料人和复核人检查。

3.3、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。

3.4、车间内物料标识要明显,原料存放采用定量管理。

1996年10月15日,TMP车间环合工段因反应釜长期使用,釜壁中产生了垢,为了清除垢,某操作工从入口孔下去清刷,不多时,另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后,过去顺手开了此反应釜的搅拌,在下面除垢的某操作工被锚搅的旋转,发出"

吱吱"

的声音,平台上的操作工听到后,马上关

闭了开关,把某操作工救上来,头晕、不能站立,一周不能上班。

2.1、进入容器（反应釜）没有办理进入容器许可证。

2.2、在外没有人监护和做标志。

2.3、违反设备操作规程。

3.1、严格进入容器管理制度,进入容器前必须办理进入容器许可证。

3.2、检修设备要有安全标志。

3.3、要有专人监护,不能离开现场。

1996年8月12日10时

TMP车间缩合工段离心机

一、事故经过和危害

1996年8月12日上午,TMP车间三名职工正在离心,孙某刚把离心机放满料液,来到门口推小车,回头看见刘某又在往离心机放料,孙某就过去对刘某说放满了,于是孙某便看看离心机料液现状,这时刻刘某从离心机往外拿管子。

料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上,造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物

质中毒。

二、事故原因分析

1、违反工艺操作规程,放料管没有完全流出料液就向外拿管子。

2、上班时不按规定戴防护用品,特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。

三、同类事故防止措施

1、加强对职工安全工艺操作的培训。

2、上班时必须戴规定的防护用品。

1997年4月20日

九车间甲氧化工段

1997年4月20日凌晨4点,制冷班某操作工一人值班睡觉,所看管的设备循环水泵自动停止,全厂冷却循环水断流,这时TMB甲氧化工段正在投料、反应,用冷却水降温时发现没有水,TMB操作工及时叫醒制冷班某操作工两次,他都不知道停了循环水。

这时高压反应釜瞬间压力剧增到1.6MPa,幸亏TMB车间操作工发现早及时排空,才避免了一起重大恶性事故的发生。

直接经济损失9000元。

1、上班时间睡岗,对所管辖范围区未巡回检查,对工作玩忽职守。

2、厂规厂纪执行不严。

3、安全意识淡薄。

1、加强劳动纪律管理,严禁夜间睡觉、严禁脱岗等。

2、对类似情况从严从重处理。

3、对某操作工全厂通报,扣发4个月的奖金,按事故损失额的10%进行处

罚。

1997年3月15日

1997年3月15日上午,甲醇钠车间投完料后，车间内无人,突然着火,冒着浓烟,燃烧到了车间北口的门上,路过的职工发现后,及时叫人灭火并报119火警。

此时车间地沟的大火已向外漫延,外面还有5立方甲醇贮罐,车间内反应釜、高位槽内有甲醇存在。

如果一起燃上后果不堪设想。

在场人员及时用消防栓水冲洗地面,使水隔断大火向甲醇罐漫延的通道,十分钟后大火熄灭。

车间北

门被烧坏不能用。

1、投料时,将金属钠碎片掉到了地面上。

2、车间地回上有积水;

3、车间地回有洒落的甲醇成甲醇钠。

4、地面和地沟未及时冲洗、清扫,现场管理太差。

1、钠碎片千万不能洒落到地上,投完料后要仔细检查平台上以及内衬袋中是否

有钠片,不用的钠碎片集中处理。

2、车间地面不能有积水,撒落的甲醇、甲醇钠及时处理。

3、只要车间处于生产状态时,必须有人值班。

1997年5月6日

九车间甲基化工段

1997年5月6日上午，九车间甲基化工段某操作工在平台上操作时,二甲酯阀门泄露没发现,当时有三名职工在平台下给反应釜的旁通更换阀门,二甲酯从

平台上淌到平台下,三名职工因二甲酯中毒,在市中医院治疗了一周。

1、上班时巡回检查力度不够,未及时发现原料泄漏。

2、没有戴防毒用具。

3、重点部位保全工没有定期检查。

1、加大设备巡回检查力度。

2、重点部位要有保全工定期检查。

3、提高职工的自我保护意识,上班戴劳保用品。

1998年1月10日18点30分

事故地点TMP车间脱色工段

1998年1月10日傍晚,甲操作工在向反应釜内加水时,因看不清水位,用左

手盘三角带以带动减速机与锚转动,观察水位,这时乙操作工,误认为要开搅拌,不管三七二十一就按下了电动机按钮,转动的皮带轮将甲操作工左手中指指尖削断,被送往八九医院处理也未痊愈。

造成一定残疾。

1、两操作工严重违反了设备操作规程,三角带在没有监护人的情况下用手转,开启设备前没有先查看设备是否正常。

2、电动机皮带没有防护罩。

1、组织职工认真学习设备安全操作规程。

2、要在裸露的设备转动部位加防护理（网）。

3、教育职工养成良好的工作习惯,不要随便手扶转动部件。

1998年1月]1日7时

TMP车间精制工段

1998年1月11日早上,天刚亮,干燥机正在运行,某操作工就用扫帚扫干燥机下面,不小心被旋转的转动轴挂上衣服,连同某操作工绕到转动轴上,这名操作工用力争脱,电机负荷大,干燥机才停，其右侧六根肋骨折断，头部、胳膊也

受伤,送县人民医院做了手术,半年多没有上班。

幸亏本操作工身体好，力量大,否则其性命难保。

1、违章作业,运转设备在不停止的情况下打扫卫生。

2、过度疲劳,因这名操作工到潍坊陪床一晚上,回来接着上班。

3、没有防护设施和安全警示牌。

1、制定安全操作规程及注意事项。

2、设置防护设施和安全标志牌。

3、上班时间要保持充沛的体力和良好的精神状态。

1998年3月4日上午

l998年3月4日上午,九车间甲氧化工段某操作工在2号反应釜投完料开始升温反应,升到0.7MPa时,"

的一声巨响,视蛊爆炸,整个视盅破碎,在车间内找不到玻璃碎片。

物料喷满车间,溅入某操作工双眼,立即用清水冲

洗后送往市中医院,治疗15天出院,双眼视力分别有不同程度的下降。

1、违反工艺操作规程,加料后没有关闭放料阀门,开始升温前未检查高压釜所有阀门是否关闭。

2、上班没有戴护自镜。

三、同类事故防止措施。

1、组织职工认真学习安全操作规程,并严格执行。

2、上班时要穿戴规定的劳保用品。

3、教育职工树立安全第一的思想。

工作时要谨慎细心,切勿马虎大意。

1998年7月1日中午

醇分离车间西部.

1998年7月1日中午,外地送来一车甲醇,某保管员和甲醇车间的一名操作工将放料管接入泵子,刚一开泵子周围甲醇燃烧。

外地司机跳车逃跑,保管员和操作工迅速拿来灭火器将火扑灭,才避免了爆炸。

此处有100吨的甲醇罐,若

起火,后果不堪设想。

1、泵子电机不是防爆电机。

2、电线接头打火。

3、放料管与铁管接口处漏甲醇。

1、易燃液体所用泵子必须是防爆的。

2、电线接头一定接牢,并定期检查。

3、电泵同储罐必须保持一定距离,接口处要牢固。

事放时间:

1998年12月3日晚

一、事故经过和危害

1998年12月3日晚,3号高压反应釜物料反应后,降压到1.1MPa时,视镜突然发生爆碎,釜中物料及甲醇喷出。

整个车间一片烟雾。

此时,如果电路

打火极有可能车间发生爆炸。

若操作工面对视镜,后果不堪设想。

二、事故原因分析

1、视镜受力不匀。

2、投料前没有检查视镜完好状况。

1、投料前首先检查视镜状况,更换视镜时一定要放平,受力均匀,要有复核人。

2、反应时,不要站在视镜的正面。

3、严格遵守安全操作规程。

4、高压釜只有一个视镜供放料用,升温时一定要将视孔灯取下。

1999年3月23日20点40分

TMP车间4号反应釜

1999年3月23日晚,TMP车间生产一班4号反应釜表面上,突然着火,这时正在回流,在岗的唯一一名操作工看到火后,马上跑出去叫人救火。

其他车间的职工听到后,拿起灭火器,向着火点跑去及时扑灭了着火,没有造成损失。

1、设备密封垫不严泄漏甲醇。

2、电机三角带打滑产生火花。

3、车间内部管理不善,设备检修不及时。

三、同类事故防止措施

1、加强车间内部设备管理,对跑、冒、滴、漏及时处理。

2、对维修人员实行设备维修责任制。

3、发现刚着火时要及时用灭火器处理,然后再叫其他人灾火,不要错过了灭火

的最佳时机。

1999年12月26日12时

塑编车间

1999年12月26日,塑编车间某操作工在印刷机前负责输送袋片,刚印刷了200余条后,某操作工发现胶版上沾了一块杂物，未关机就站起来用拇指和食指取,右手被对转的胶辊与铁辊紧紧央在一起,致使大拇指截肢,食指、中指各

取掉一截。

1、操作工违章,在不停机的情况下,用手拿杂物。

2、车间内无安全操作规程,安全标志牌。

3、操作工安全技术知识缺乏。

1、对车间的工人进行一次全面的安全教育,增强安全意识。

2、建立各项规章制度,严格执行。

3、安全操作规程要上墙,安全标志齐全。

2000年6月9日17点

2000年6月9日下午,某电工在九车间甲氧化工段平台上更换灯泡时,脚踩的三角梯突然歪倒,使某电工从高处跌下将右胳膊摔伤,立即送往市人民医

院,诊断为右上肢克雷氏骨折。

1、没有将三角梯固定牢。

2、登高作业时没人协助。

3、忽视了安全。

1、提高职工的安全意识,无论在什么样的条件下、都要注意安全。

2、每干一项工作都要采取可靠的安全措施。

3、电工在登高或带电作业时要有人监护。

2000年6月24日10点

三车间离心机旁

2000年6月24日上午,某新操作工在离心时,离心机还在惯性转动,急于停止,就用角铁别,以阻止离心机停转,被转动的离心机打出的角铁刺入腮中，

豁出5厘米的口子,鲜血直流,立即送往医院,幸亏没有打在脑部。

1、严重违反设备安全操作规程。

2、新职工安全意识淡薄。

1、重新学习设备安全操作规程,加强安全教育。

2、对明知故犯者进行重罚。

3、本人写出检讨。

2000年9月1日5时30分

2000年9月1日早上,六车间某操作工准备将反应釜中的甲醇钠放入桶中,刚开阀门,早安装在上面的放料管突然掉下，流出来的甲醇钠淌在了某操作工仰面的脸上,眼部严重烧伤,用清水冲洗后立即送往市中医院。

l、批料前没有对管子接口进行检查；

2、没有戴防护用品,如护目镜；

1、管子接口处在放料前检查,并用铁丝扎牢。

2、上班时必须戴劳动防护、用具。

3、制订放料安全操作规程。

2000年11月11日9点

成品仓库

2000年11月11日9时许,溴化钠车间人员未经允许,使用仓库提升机,当提升机上升到上部限位时,没有马上停车,造成了托盘与上端顶撞,使提升机外部变形,钢丝绳拉断一半。

1、溴化钠车间人员使用不当,违章操作。

2、仓库人员不在现场,没有监督和指导。

3、没有限