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重点部门医务人员手、物表及空气为每季度一次细菌学监测,洁净手术室每月一次空气细菌学监测,要有记录。
使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。
8、病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒。
病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。
脸盆、痰盂(除一次性外)终末消毒处理备用。
9、洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。
运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度。
不得在病房或走廊清点被服,换下带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
10、化验报告单应实行近端或远端打印方式。
11、疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。
九、医务人员医院感染防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范(2009版)》及,《消毒技术规范》,要求如下:
1、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩)。
2、锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤。
工作人员发生医院感染事件以及锐器伤,应及时报告医院感染管理科。
3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4、凡是新来医院的医、护、技人员,必须检测肝功及乙肝五项,化验结果全部阴性者应持化验结果到预防保健科接种乙肝疫苗。
5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员,配备必须的防护用品;
垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。
定期进行健康检查;
必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。
6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套。
严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和黏膜都必须采取防护措施。
根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
1、基本防护(一级防护)
适用对象:
在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
防护配备:
白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
防护要求:
按照标准预防的原则。
2、加强防护(二级防护)
防护对象:
进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;
进入传染病区的医护技工作人员;
传染病流行期间的发热门诊等。
着装要求:
在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。
隔离衣(进人传染病区时)、防护镜(进入传染病区时,进行可能液体喷溅操作时)、医用口罩(进人传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能被污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时)、鞋套(进入传染病房或病区)。
3、严密防护(三级防护)
进行有创操作如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。
防护要求:
在加强防护的基础上,可使用面罩。
十二、医院消毒灭菌管理制度
l、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,注射器、针灸针、针头采用一人一针一管一用一灭菌。
接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。
2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
(1)耐高温、耐湿度的物品和器材,可首选压力蒸汽灭菌;
耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用于干热灭菌。
(2)不耐热、不耐湿,以及贵重物品,可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌消毒、灭菌。
(3)器械的浸泡灭菌,应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
(4)选择表面消毒方法,应考虑表面性质,光滑表面可选择紫外线消毒剂近距离照射或液体消毒剂擦拭;
多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械,并按照批准使用的范围和方法使用。
4、消毒剂的使用,应当按照生产厂家提供的说明书进行,说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
5、医院感染管理科专职管理人员,应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特征、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术、对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。
(1)高度危险性物品,必须选用灭菌方法处理。
(2)中度危险性物品,一般情况下达到消毒即可,可选用中水平或高水平消毒法。
但中高度危险性物品的消毒要求并不相同,有些要求严格,例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒,需采用高水平消毒法消毒。
(3)低度危险性物品,一般可用低水平消毒方法。
或只作一般的清洁处理即可,仅在特殊情况下,才作特殊的消毒要求。
例如,在有病原微生物污染时,必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
7、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法
(1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品,选用高水平消毒法或灭菌法。
(2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品,选用中水平以上的消毒方法。
(3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品,可选用中水平或低水平消毒祛。
(4)对存在较多有机物的物品消毒时,应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
十三、一次性使用医疗卫生用品管理制度
5、严格保管,医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20厘米,距墙壁≥5厘米。
禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用;
使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,必须及时留取标本送检,按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;
所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等,及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
9、一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
严禁重复使用和回流市场。
十四、手术室医院感染控制制度
1、工作人员
(1)严格手术室内人员数量,私人物品不得进入洁净区,面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。
上呼吸道感染者,如必须进人手术室时,应戴双层口罩。
(2)凡进入手术室人员,必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩,头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;
外出必须穿外出衣、鞋。
手术完毕,衣裤、鞋等须放到指定地点。
(3)手术室人员必须严格执行无菌操作技术。
2、清洁与消毒
(1)手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区,墩布及一切卫生用品要分开使用,并有明显标识。
(2)每周彻底清洗手术间一次。
室内物品全部用含氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。
(3)每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。
保持地面、桌面、墙壁、及手术间各种物品清洁,无尘,无血迹。
非层流手术间每日照射紫外线2次,每次1小时。
(4)手术完毕,及时打扫手术间桌面、地面,物品用含有效氯250mg/L~500mg/L的消毒剂溶液擦拭,并进行紫外线消毒。
(5)每季对医务人员手进行生物监测一次,发现问题及时采取措施,再次复查。
(6)无菌与有菌物品分开放置。
无菌物品专室或专柜保存,并有明显灭菌标记及灭菌日期。
无菌物品一经开封不得超过24小时。
干式无菌持物钳有效时间为4小时,并注明开封时间。
(7)手术间使用原则为先做无菌手术,后作污染手术,特殊感染手术应在专用手术间进行。
手术开始后,各手术台的一切物品不得交叉使用。
(8)手术台上的各物品必须一用一灭菌(压力蒸汽或环氧乙烷等),使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。
(9)手术室平车内外不得交叉使用。
(10)凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防漏塑料袋内,按《医疗废物管理办法》处理。
3、特殊感染手术预防控制措施
(1)特殊感染患者手术(特殊感染指朊毒体,气体坏疽及不明原因的传染病病原体),各科室应提前与手术室联系,并在手术通知单上注明感染名称,严密隔离,合理安排手术。
(2)手术间挂隔离标志,门口备隔离鞋套。
(3)严禁参观手术。
(4)手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣,戴双层手套),不得随意出入手术间,室内外设两名巡回护士,所需物品均由室外护士传递。
(5)术后物品的处理原则:
选用敏感的消毒液;
先消毒,后清洗、灭菌。
①被服和布类敷料:
放人双层黄色塑料袋中,扎紧袋口、标记,送洗衣房处理。
②吸引器瓶:
用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。
③一次性用品及废弃物品及废弃物品:
放入双层黄色塑料袋中,标记感染名称,统一回收集中处理。
④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭,紫外线照射60分钟,
⑤术后器械:
按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求,应双层封闭包装并标明感染性疾病名称,由消毒供应中心单独回收处理。
⑥手术应在其它手术完毕后开始,并关闭中心空调。
⑦手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。
十六、中心供应室医院感染控制制度
1、一般消毒隔离制度
(1)工作人员上岗衣帽整齐,进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋,严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度,周围环境无污染源。
(2)供应室分为生活区和工作区,工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。
区域间应有实际屏障,路线及人流、物流由污到洁,强制通过,不得逆行。
(3)各室桌面、地面每日用消毒液擦拭,每月大扫除一次,保持各室的清洁整齐。
(4)凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品,按照《医院消毒供应中心操作技术规范》进行清洗、消毒、灭菌。
(5)供应室对各科带有标记扣特殊感染器械要严格按规定操作。
供应室无菌物品运送车与回收车分开,并有明显标记,用后冲洗、消毒后备用。
各种包布一用一洗一更换,保证无破损、无污渍。
高压蒸汽灭菌效果监测,按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》执行
每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测,随时检查灭菌锅运转情况,每锅有记录,确保消毒灭菌效果。
无菌物品存放区检测
无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。
每日紫外线照射1小时,每季空气培养一次,记录完整。
无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间,证明无误方可下发。
4、如有疑问按卫生部新颁发的三部消毒供应中心规范执行。
十七、产房医院感染控制制度
1、产房独立设置,布局合理、应与母婴同室、新生儿室相邻近,便于管理。
2、产房应明确划分非限制区、半限制区、限制区。
非限制区应设在最外侧,包括更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、值班室、休息室、杂用间、换鞋及推车入室区,并设有防止感染设备及推车转换设备。
半限制区包括办公室、待产室、洗涤间、敷料准备间、刷手间、器械室。
限制区在内测,主要包括正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间。
各区之间必须有门隔开,标示明确。
3、刷手间应临近分娩室,水龙头采用非手触式。
配备流动水等手卫生设施,洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌,助产人员按外科手消毒方法刷手。
4、分娩室最多设两张产床,每张产床使用面积不少于16平方米。
室内墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,便于清洁和消毒。
。
5、配备空气消毒装置;
每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒,地面湿式清扫;
产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等,遇有血液、体液污染,应随时消毒。
6、凡进入产房工作人员必须洗手、更衣、换鞋、严格遵守各项无菌操作规程。
对患有或疑似传染病的产妇,应隔离待产,分娩按隔离技术要求护理和助产,所有物品严格严格按照消毒灭菌要求单独处理,尽可能使用一次性物品。
7、无菌产包打开30分钟未用,需重新更换。
无菌辅料桶一经开封,24小时内有效。
无菌持物钳干式保存,4小时更换一次。
8、新生儿使用的吸痰管等,应一婴一用一灭菌,吸痰用生理盐水一婴一瓶,不得公用。
9、严格执行《医疗废物管理条例》认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。
对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按感染性医疗废物处置。
十八、新生儿科医院感染控制制度
1、新生儿病房(室)应独立设置,布局合理,内设新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等,各区域划分明确,严格管理;
病房(室)人口处应设置缓冲区,内设洗手设施和更衣室,工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋。
2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩,患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应暂离新生儿室,防止交叉感染。
皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。
3、每张床位占地面积不少于3平方米,床间距不少于90公分,NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍;
4、新生儿视病情洗澡,所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等,应专人专用,避免交叉使用;
尿布宜柔软,清洁、消毒,勤换勤洗,保持臀部干燥。
5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁、通风、(或)消毒,水槽每日更换无菌水。
暖箱停用时,排气孔道要定期擦拭、海绵干式保存。
6、配奶器具必须保持清洁,配乳时应实施无菌操作,哺乳用具一婴一用一灭菌。
7、新生儿病房(室)室温应保持在22~24°
C,相对湿度为55~65%,保持室内空气清新,按Ⅱ类环境要求配备空气消毒装置,坚持每日清洁消毒制度,定时开窗通风,保持桌面、窗台、地面等处的清洁整齐,地面湿式清扫。
8、婴儿出院后终末消毒,更换垫子套、床围、被套、枕套、病床用消毒液擦拭,每周大扫除、紫外线灯照射消毒一次。
9、疑似患感染性疾病患儿应安置在隔离病室,采取相应隔离措施,隔离标记明确,所用物品单独处置,出院后严格进行终末消毒。
十九,病区监护室消毒隔离制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。
2、清洁与污染工作区域划分明确。
3、医务人员无菌操作时,必须严格执行无菌操作规程。
4、接触病人或操作前后都要洗手。
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作,操作后立即摘除手套,严禁戴手套接触非污染和用品。
6、监护室保持环境整洁、地面清洁,有定期的消毒措施,病室环境应保持通风状态。
遇有特殊污染及时消毒,房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒(如:
含氯消毒剂250mg/L,10~20ml/m3);
或用过氧乙酸稀释成0.5%~1.0%水溶液,1g/m3蒸熏2小时。
7、每天用有效氯消毒液擦地。
各室墩布分开,有标记。
8、治疗室每季度进行空气培养1次,报告存档。
9、每日清洁床单,换下的脏被服不随地乱丢,严禁在病室内清点被服。
10、每日擦床旁桌,一桌一布,用后消毒液浸泡,清洗晾干。
11、无菌物品定期更换和消毒。
12、合理使用冰箱,物品放置有序,有定期清洁制度,无私人物品。
13、专人专用物品包括下列各项:
引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色垃圾袋严格分开。
15、呼吸机管道每周更换1次,消毒处理后备用。
16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。
17、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒,并有记录。
18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。
19、在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒,住院病人每日擦拭1次病床。
20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养,针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
21、传染病病人消毒隔离应做到:
(1)穿隔离衣进人病室,在病室门口正确悬挂。
(2)戴双层橡胶手套。
(3)抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。
(4)病房隔离,一切物品要放在病人室内处理:
分泌物、排泄物用消毒剂(如:
含氯消毒剂1000mg/L)溶液混合搅拌,浸泡30分钟后倒人处置室的池内;
针头、输液管路、敷料分别放人医用垃圾容器内,进行焚烧处理,并注明“隔离”;
被服、隔离衣放在黄色塑料袋内,双层结扎,注明“隔离”及数量。
二十、重症监护病房(1CU)感染控制制度
1、独立设置,布局合理,分治疗室(区)和监护区。
治疗室(区)内应设流动水洗手设施,监护区每床使用面积不少于15平方米,床间距大于1米。
监护区以设置单间病房为宜,或至少配备2个以上单间病房使用面积不少于18平方米,用于收治隔离病人,配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。
根据需要有条件的可配备负压病房;
配备空气净化装置,保持环境整洁,空气新鲜,通风和采光良好。
2、感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。
诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施,控制交叉感染,特殊感染病人如:
MRSA要有隔离警示标示。
3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手,外出时应更衣.患有感染性疾病者暂不得进人。
严格执行无菌技术操作规程和手卫生。
有条件的,治疗区可配备净化工作台。
4、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒,加强医院感染监测。
5、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测,防止病人发生菌群失调。
6、加强急救设备的管理与消毒,保证各急救物品的完好,加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理,特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。
每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等,不得与其他床单位交叉使用。
病人转出或出院,必须进行终末消毒处理。
7、不设陪护,严格探视制度,特殊情况下,家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩,与病人接触前后要洗手。
8、ICU或CCU室的空气、物品、工作人员手每季作生物监测一次,并做好记录。
二十三、血液透析室医院感染管理制度
1、设置在清洁、安静的区域,布局合理,配备空气消毒设施。
内设普通病人血液透析间(区)、感染病人血液透析间(区)和手术间、治疗室、水处理室;
储存室;
办公室、更衣间、待诊室,有复用者应设独立的复用间,各区域划分明确,严格管理;
2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查,并定期复查。
传染病患者应当在隔离透析间内进行,固定床位,专机透析,并采取相应的消毒隔离措施;
急诊病人应专机透析;
3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理,加强自身防护,穿防护衣、戴手套,从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时,应戴面罩及口罩;
为不同病人进行操作时,必须更换手套;
4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。
对血液透析机定期消毒,严格监测;
加强透析液制备过程和进入透析机的透析液、透析用水等质量监测,定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗,详细记录,备查;
5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。
一次性空心纤维透析器不得重复使用,标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部《血液透析器重复操作规范》;
6、加强医院感染病例的监测,掌握与复用有关的综合征。
应观察并记录患者每次透析时的临床情况,对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培养,查找感染源,采取控制措施,做好相应的管理及监测;
7、工作人员定期接受体检,加强职业卫生防护,必要时注射乙肝疫苗;
8、严格探视和陪护管理,进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等,注意手卫生。
9、对可重复使用血液透析器治疗单位医院感染管理还应达到以下要求:
(1)符合卫生部《血液透析器复用操作规范》。
使用经国家药监局批准、有明确标识的可重复使用的血液透析器,使用中应严格消毒,做好登记,专人专用;
(2)由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器,医疗单位应对规范复用血液透析器负责;
复用人员具备复用技术资格要求,并经过充分的培训及继续教育,能够按照规定程序进行操作;
操作时做好个人防护,穿防护衣,戴防护手套,从事已知或可疑毒性或污染物溅洒时,应戴面罩或口罩。
(3)复用间设计合理,有通风排气设施,通风良好,排水能力充足;
设有紧急眼部冲洗水龙头,确保复用人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗;
已处理的血液透析器应在贮存区内存放,并与待处理的血液透析器分开放置,以
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