颈椎间盘突出中医病历文档格式.docx
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入院日期:
2018年3月12日10:
45
现住址:
邮编:
453400
病史采集:
2018年3月12日11:
00
工作单位:
入院情况:
一般
身份证明号:
联系人:
本人
与患者关系:
病史叙述者:
联系人地址:
同上
电话:
可靠程度:
可靠
主诉:
颈项部疼痛20天,加重4天。
现病史:
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛,未予重视,休息后症状未见缓解,自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解,停药后复发,就诊于XXX,行颈椎MRI提示:
C6-7椎间盘轻度突出,未曾治疗,4天来,患者上述症状逐渐加重,为求系统治疗,遂于今日就诊我院,门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下:
颈项部疼痛,颈椎活动轻度受限,偶见头痛头晕,未见晕厥,无夜间加重,无双下肢踩棉花样感,舌质红,苔白,脉细数。
入院以来,患者神清,精神可,睡眠、饮食可,二便调,体重无明显变化。
既往史:
无“消渴、眩晕、心悸”等病史,否认“肺痨、黄疸”等传染病史,否认外伤、手术史及精神创伤史,无输血及制品史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生长于原籍,无长期外地居住史,无疫区接触史,无血吸虫病史,无放射性物质接触史,无吸烟、饮酒史,否认冶游史。
婚育史、月经史:
适龄结婚,配偶体健。
夫妻恩爱,家庭和睦,14岁月经初潮,量中等,色暗红,无痛经史,孕2产2,产1子1女,无难产史。
家族史:
父母均体健,兄妹3人,余均体健。
1子1女均体健,否认家族性遗传及传染性疾病史。
体格检查
T36.6℃P70次/分R18次/分BP120/70mmHg
发育正常,营养中等。
神志清,精神可。
自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染
XXX病历续页
XXX性别:
女年龄:
45岁床号:
及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻粘膜正常,无异常分泌物。
口唇红润,舌体居中,咽腔充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称,胸骨无压痛,双肺叩诊呈清音。
听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心界无扩大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦无膨隆,无腹壁静脉曲张,无胃肠蠕动波。
腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块。
肝脾肋下未触及。
移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理性弯曲,无压痛及叩击痛。
专科检查:
颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(-),霍夫曼氏征(-)。
望闻问切:
神色形态:
神识清,精神可,面色白,形体正常,步态正常
声息气味:
语声响亮,吐字清晰,无异常气味闻及。
?
皮肤毛发:
毛发正常,间有苍白,有光泽;
皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:
舌质红,苔白,舌边无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:
脉细数。
辅助检查
(外院)颈椎MRI示:
颈椎间盘突出。
初步诊断
中医:
项痹症
气滞血瘀
西医:
1、颈椎间盘突出症
住院医师:
20首次病程记录
病例特点:
患者,XXX,女,45岁,以“颈项部疼痛20天,加重4天”为主诉于2018年3月12日10:
45入院。
既往体健,查体:
BP120/65mmHg,神志清,精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,两耳及鼻无畸形,无异常分泌物。
舌体居中,扁桃体无肿大。
气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称,心肺听诊正常,腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块。
初步诊断:
项痹(气滞血瘀证)西医:
1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据:
患者以“颈项部疼痛20天,加重4天”为主症入院,属中医“项痹”范畴。
中年女患,结合“舌质红,苔白,脉细数,符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断:
1、肌痹症:
本病好发于20-50岁的女性,其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬,并伴畏寒、少汗等症,有交替性腹泻、便秘。
西医诊断依据:
1中年女患;
2、因“颈项部疼痛20天,加重4天”入院;
3查体:
西医鉴别诊断:
1、颈肋综合征:
临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木,甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱,外院CT可以鉴别。
诊疗计划:
1、中医科III级护理。
2三日内完善各项辅助检查。
3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。
4、根据病情变化,随时调整治疗方案。
2018年3月13日08:
39XXX主治医师查房记录
今日XXX主治医师查房,颈项部疼痛未见好转,诊视病人后分析:
(1)45岁女性,颈项部疼痛20天,加重4天,
(2)外院查颈椎MRI示:
(3)查体:
BP120/70mmHg,神志清楚,精神可,颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(-),霍夫曼氏征(-),根据病史及辅助检查目前可诊断为颈椎间盘突出,治疗应该:
2完善各项辅助检查。
3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗,4、患者酸痛部位较广,小针刀应该多个部位同时松解。
5、根据病情变化,随时调整治疗方案。
向家属说明预后,遵照指示执行。
2018年3月14日08:
15
患者意识清,精神可,饮食及睡眠可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
患者颈项部疼痛未见明显好转,治疗方案不变,
2018年3月15日08:
23
今日查房,患者病情稳定,精神可,饮食佳,睡眠、饮食可,查体:
BP:
125/75mmHg,颈项部疼痛未见明显好转,心肺听诊正常,治疗方案不变,观察病情变化。
2018年3月16日08:
27
近日来,患者病情稳定,一般情况可,颈项部疼痛未见明显好转,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
治疗同前。
2018年3月17日08:
43XXX主治医师查房录
今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,颈项部疼痛未见明显好转,心肺听诊正常,李医师指示:
患者病情未见明显好转,建议患处进行“刺络放血、拔罐”治疗,密切观察病情变化,随时调整治疗方案,现已遵照指示。
2018年3月19日08:
31
今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,颈项部疼痛未见明显好转,,查体:
120/80mmHg,心肺听诊正常,为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等药物,其余治疗不变。
2018年3月23日08:
20
患者意识清,精神可,饮食及睡眠可,查体:
120/80mmHg。
双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,患者颈项部疼痛好转,在推拿不变的基础上,为患者进行小针刀治疗。
2018年3月24日08:
25
患者病情稳定,一般情况可。
患者颈项部疼痛进一步好转,查体:
135/70mmHg。
心肺听诊正常。
治疗不变。
2018年3月26日08:
16
今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,患者颈项部疼痛进一步好转,查体:
130/80mmHg,心肺听诊正常,治疗继续。
2018年3月27日08:
28
今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,未诉明显不适。
120/80mmHg,心肺听诊正常,患者病情好转,家属强烈要求出院,征求患者本人意见,同意患者出院,遂为其办理出院手续。
出院记录
45岁住院号:
134692018年3月27日
入院日期2018年3月13日出院日期2018年3月27日住院天数16天
入院时情况(主要病史、症状、体征、化验):
以“颈项部疼痛20天,加重4天”入院,查体:
BP:
120/75mmHg,神志清,精神可,颈强,颈部活动尚可,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(-),霍夫曼氏征(-)。
(外院MRI示:
颈椎间盘突出
入院诊断:
气滞血瘀证
住院治疗经过:
入院后,1、完善相关辅助检查,明确诊断后,2、普通针刺、颈椎推拿、牵引等、小针刀、口服药物治疗,3、根据病情变化,随时调整治疗方案。
经过治疗,患者病情好转,要求出院,经过请示上级医师,同意其出院。
出院诊断:
出院时情况(治愈、好转、未愈、死亡、转院、自动出院):
患者神志清,精神可,睡眠、饮食可,查体:
120/70Mmhg。
患者颈项部疼痛症状改善,病情好转,患者及家属强烈要求出院,经过请示上级医师,医嘱离院。
出院时医嘱:
1、注意休息
2、避免劳累、受凉;
3、定期复诊
4、不适随诊
主治医师签字:
住院医师签字:
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