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包括心率、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。

（5）S1与S2的鉴别

鉴别要点

第一心音

第二心音

音调

较低钝

较高而脆

强度

较响

较S1弱

时限

历时较长,持续约0.1秒

历时较短，约0.08秒

最响部位

心尖部

心底部

与心尖搏动的关系

与心尖搏动同时出现

心尖搏动后出现

与心动周期的关系S1与S2之间的间隔S2到下一心动周期S1的间隔

（收缩期）较短（舒张期）较长

（1）心音强度的改变：

S1增强：

常见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲状腺功能亢进和完全性房室传导阻滞。

S1减弱：

常见于二尖瓣关闭不全、P-R间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主动脉瓣关闭不全。

S1强弱不等：

常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。

S2增强：

常见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。

S2减弱：

常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。

•杂音出现的时期和部位

1）收缩期杂音

二尖瓣区：

①功能性：

见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。

2相对性：

见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。

③器质性：

主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音为粗糙、吹风样杂音。

主动脉瓣区：

①器质性：

见于主动脉瓣狭窄。

杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。

②相对性：

见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。

杂音柔和，常有A2亢进。

肺动脉瓣区：

①生理性：

多见于青少年及儿童。

见于肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄。

见于肺动脉瓣狭窄。

三尖瓣区：

①相对性：

多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰。

②器质性：

极少见。

其它咅8位：

常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。

2）舒张期杂音

见于风湿性二尖瓣狭窄。

主要见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint杂音。

器质性

相对性

杂音特点

粗糙，呈递增型，

为舒张中晚期柔和，递减型，为舒张早期杂音，

杂音

常伴震颤

无震颤

拍击性

S1常有

无

开瓣音

可有

心房颤动

常有

X线心影

呈二尖瓣型，右室、左房增大

呈主动脉型，左室增大

可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。

杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点,常向胸骨左缘及心尖传导，于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。

月市动脉瓣区：

多见于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。

杂音呈递减型、吹风样、柔和常合并P2亢进,称Graham杂音。

常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。

见于三尖瓣狭窄，极少见。

3）连续，性杂音：

常见于先心病动脉导管未闭。

杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。

在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤。

第六节血管检查

1）脉率：

正常人脉率为60-100次/分,脉率少于心率，称脉搏短细。

心电图

一、临床心电学的基本知识

1.正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。

2.P波：

代表心房除极的电位变化，正常人P波方向在I、II、aVF.V4-V6导联中均向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置、低平均可；

P波时间小于0.12s,振幅在肢导联小于0.25mV,胸导联小于0.2mV。

3.P-R间期：

从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间，成年人的P-R间期为0.12-0.20s.

4.QRS波群：

代表心室肌除极的电位变化，正常值0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。

正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过l.OmV;

V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs、或R型，R波一般不超过2.5mV;

胸导联R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变小。

Q波：

除avR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4,时间应小于0.04s。

5、J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点。

6、ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。

在任何一导联，ST段下移一般不应超过0.05mV。

7、T波代表心室快速复极时的电位变化。

振幅一般不应低于同导联R波的1/10。

8、Q-T间期：

从QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。

其长短与心率有关，心率在60-100次/分时，Q-T间期的正常范围应为0.32~0.44s。

9、U波：

T波之后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，U波明显增高常见于血钾过低。

二心房、心室月巴大的心电图表现

1.右房肥大：

P波高尖，振幅＞0.25mV,以II、III、avF导联表现突出，又称“肺型P波”。

2.左房肥大：

P波宽＞0.12s,常呈双峰，两峰间距＞0.04s,又称“二尖瓣型P波”。

Ptf：

P波终末电势，是V1导联负相P波振幅与时间的乘积。

左房肥大时，V1导联Ptf＜-0.04mm*so

3.双心房肥大：

①P波宽＞0.12s,振幅＞0.25mV;

②V1导联P波高大双相，上下振幅超过正常范围。

4.左室肥大：

①QRS波群电压增高，V5或V-6导联的R波＞2.5mV,或V5的R波+V1的S波＞4.OmV（男性）或＞3・5mV（女性）。

肢导联：

I导联的R波＞l・5mV,aVL导联的R波〉1.2mV,aVF导联的R波＞2.OmV,或I导联的R波+III导联的S波〉2.5n）V°

②电轴左偏。

③QRS波群时间延长到0.10-0.11s,但一般＜0.12s。

④伴ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。

5•右室肥大：

①V1导联R/S＞1,V5导联R/SC1;

②V1导联的R波+V5导联的S波＞l・05mV;

③电轴右偏＞+90°

。

6.双侧心室肥大：

①大致正常心电图，因双侧心室电压同时增高，互相抵消。

②单侧心室肥大心电图，只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室大的图形被掩盖。

三、心肌缺血与ST-T改变：

1.心内膜下心肌缺血：

相应导联T波高大直立，ST段压低。

2•心外膜下心肌缺血：

相应导联T波倒置，ST段抬高。

3.冠状T波：

冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波，反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，亦见于心内膜下心梗及透壁性心梗患者。

四、心肌梗塞

1•基本图形：

①病理性Q波（宽＞0.04s,深》1/4R）或（^波；

②S-T段弓背向上抬高；

③对称性T波倒置。

2.分期：

①早期（超急性期）：

T波高大，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。

持续数分钟至数小时。

②急性期：

高耸T波开始降低后出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，抬高显著者可形成

单向曲线，继而逐渐下降；

T波由直立变倒置，并逐渐加深。

此期持续数小时或数周。

3近期（亚急性期）：

病理性Q波持续，ST段回到等电位线，T波由倒置较深变浅，持续

数周或数月。

4陈旧期（愈合期）:

S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，仅留下坏死性Q波，持续3~6月或更长。

3.定位：

前间壁：

V1V2（V3）前壁：

（V2）V3V4（V5）广泛前壁：

VI-V6

前侧壁：

（V2）V3V4V5V6IaVL下壁：

II、III、aVF

侧壁（V5）V6IaVL后壁：

V7、V8、V9

五、心律失常

1.正常窦性心律：

窦性P波（II、III、aVF直立，aVRffi）;

P波规则出现，60-100次/分；

P-R

间期>

0.12s.

2.病态窦房结综合征：

①持续的窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；

②窦性停博或窦房阻滞；

③窦缓基础上出现室上性心律失常（房速、房扑、房颤等。

3.期前收缩：

房性期前收缩：

期前出现的异位P'

波，P'

R间期〉0.12s,代偿不完全。

室性期前收缩：

期前出现的QRS-T波前无P波；

QRS宽大畸形，时限〉0・12s;

T波与QRS主波

方向相反，代偿完全。

交界性期前收缩：

期前出现的QRS-T波，形态与窦性QRS相同；

可有逆形PT皮，代偿多完全。

4.阵发性室上性：

室上性期前收缩连续三次或三次以上，突发突止，频率160-250次/分，节律规则，QRS形态一般正常。

5.阵发性室性心动过速：

室性期前收缩连续三次或三次以上，频率140-200次/分。

若t发现P波,P波频率小于QRS波频率，房室分离。

6.房颤：

P波消失，代之以f波，f波频率350-600次/分，心室律绝对不规则。

7.房扑：

P波消失，代之以F波，F波频率250-350次/分，心室律一般规则，也可不规则。

&

心室扑动：

无正常QRS-T波，呈现相对规则的大振幅波动，频率200-250次/分，常不持久，不很快恢复，便转为室颤。

9.心室颤动：

QRS-T波完全消失，出现大小不等，极不匀齐的低小波，频率200-500次/分。

10•房室传导阻滞（AVB）:

①一度AVB：

P-R间期＞0.20s;

②二度I型AVB:

P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，呈周期性；

③二度II型AVB：

P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群；

④三度AVB:

P波与QRS波无关，P-P间距＜R-R间距，交界性或室性逸博心律。

11.完全性右束枝传导阻滞：

QRS时限＞0.12s,V1或V2导联QRS波群呈rsR，型或M型波，VI、V2、ST段轻度压低，T波倒置。

12.完全性左束枝传导阻滞：

QRS时限＞0.12s,V5、V6、I、aVL导联R波增宽，顶峰粗钝或

有切迹，V1、V2呈rS波或宽而深的QS波。

补充问答题：

第1节正常心电图

1.平均心电轴的常规测量方法？

通常可根据肢体I、【II导联QRS波群的主波方向，以估测心电抽的大致方位：

若I、III导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0—90度）；

若I导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；

若III导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。

此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如I导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。

2.T波的意义。

波型特点及正常值？

代表快速心室复极时的电位改变，是ST段后出现的一个圆钝较大且占时较长的波。

正常值

（1）方向：

在正常情况下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在I、IIV4—V6导联向上，aVR向下，111、aVL、aVF、V1-V3导联可以向上、双向或向下，但若VI的T波向上，则V2-V6导联就不应再向下。

（2）振幅：

在正常情况下，除III、avL、avF.V1-V3导联外，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。

T波高度在胸导联有时可高达1.2—1.5mV而尚属正常。

3・P・R间期的意义及正常值？

P—R问期为0・12-0.20s。

在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期相应缩短，在老年人及心动过缓的倩况下，P—R间期可略延长，但不超过0.22s。

P-R间期包括激动通过结间束，加上激动通过房室交界区及希氏束的时间。

若P-R间期增长而P波并不增宽（在0.11s以内），便表示激动在房室结及房室束中有过长的停滞。

在正常的心率下，成年人的P-R间期一般是在0.12s至0.20s之间。

在幼儿及心动过速的情况下，其P—R间期可能相应地减短。

例如成年人的心率，如果每分钟是100次，其P-R间期便不应超过0.19s。

如P-R问期过短或过长，则应注意检查各导联中P波的形态、P波与R波的关系及QRS的宽度，以辨明是否有交界性心律、房室传导阻滞、房室脱节、预激综合征等

4.QRS波的意义及正常值？

代表全部心室肌除极的电位变化。

时间：

正常成年人多为0.06-0.10s,最宽不超过0.llso

5.Q波及ST段的正常值？

自QRS波群的终点至T波起点间的线段，表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。

正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV;

ST段上升在VI-V2导联不超过0.3111V,V2不超过0.5mV,V2-V5与肢体导联均不超过0.lmV。

第2节借性期前收缩

（-）房性期前收缩的心电图诊断标准。

1.提前出现的房性P，波，P，形态与同导联的窦性P波有一定差异。

2.P^-R间期一般在0.12-0.20s。

3.P'

波之后的QRS-T可有三种表现：

（1）P,波之后的QR5-T波群正常（与同导联窦性激动的QRS—T—致），最常见。

（2）严波之后的QR5-T波群变形，称房性期前收缩伴室内差异性传导或房早伴室内差异性传导。

（3）P，波之后无QRS-T波群，称未下传性房性期前收缩或房早未下传。

3•代偿间歇多不完全。

4.房性期前收缩伴室内差异性传导与室性期前收缩如何鉴别?

房性期前收缩伴室内差异性传导时，因房心卩波之后的QRS波群增宽变形，应注意与室性期前收缩鉴别。

前者可见房性P，波，且代偿间歇不完全。

后者提前出现的最宽大畸形RQRS-T波群，之前无相关的P波，其后代偿间歇完全。

第3节室性期前收缩

1.室性期前收缩的心电图特征。

（1）提前出现宽大畸形的QRS-T波群，QRS时间＞0.12秒，T波与QRS主波方向相反；

（2）其QRS前无相关的P波；

（3）代偿间歇完全。

2.何为代偿间歇？

代偿间歇：

期前收缩之后常伴随一个长的间歇，称代偿间歇。

若联律间期与代偿间偿之和恰好等于两部的窦性周期，称代偿间歇完全，若小于两倍，则代偿间歇不完全。

第4节窦性心动过速

1.窦性心动过速的心电图特征？

（1）P波为窦性（II、III、aVF导联直立、aVR导联倒置），心率快时T-P融合。

（2）成人窦性P波频率，100次/分。

一般在100-150次/分，很少超过160次/分以上（青少年及儿童偶尔可达200次/分，少数幼儿甚至可达230次/分）。

（3）P-R间期》0.12秒。

（4）P-P间期之差＜0.12秒。

2•何为窦性P波？

窦性P波窦房结发出激动传人心房，引起心房除极产生P波。

窦性P波的方向，I、n、III、aVF导联直立，avl导联倒置。

3•何为窦性心律？

（1）窦性P波规律出现在3次以上（1、II、aVF导联直立，aVR导联倒置）。

（2）频率正常成人60-100次/分，婴儿110-150次/分，随年龄增长心率逐渐减慢。

（3）同一导联P-P间距之差＜0.12秒。

（4）每个窦性P波之后继有Qn5波群，P-R间期》0.12秒

第5节窦性心动过缓

一、心电图特征

1.P波为窦性（II、III、aVF导联直立，aVF导联隹置）。

2.正常成人窦性P波的频率＜60次/分，一般在40-60次/分，偶尔可漫至35次/分。

3.P-R间期>

0.12秒。

窦性心动过缓常伴窦性心律不齐，亦可出现逸博性心律。

其发生原因多数是由于迷走神经张力增高,少数是由窦房给本身发生了病变所致。

第6节屏扑、房颤

1.心房扑动的心电图特征?

a.P波消失，代之以F波，即心房扑动波。

F波特点是；

外形相同，大小一致，快速规则的锯齿状波,频率为250-350次/分。

F波在II、III、aVF、VI导联中最为明显。

F波之间密切衔接，无等电位线。

b.QRS波群形态和时限是室上性的，一般不增宽，当心房扑动伴有室内差异性传导时，QRS波群多呈右束支传导阻滞图形。

c.室率可快、可慢、可规则或不规则，这取决于心房向心室的传导比例。

2.心房颤动的心电图特征?

（1）P波消失，代之以f波，（心房行颤波）。

f波的特点是大小不等、形状各异、间隔不等、不规则的细小波。

频率一般在350-600次/分，f波这间无等电位线存在。

fi波一般在VI导联及II、III、aVF、导联最清楚，其余导联的f波较少，甚至看不见。

QRS波群为室上性能般不增宽。

当伴有束支传导阻滞、预缴综合征或室性早搏时，出现QRS波群增宽变形。

（2）心室律绝对不规则。

在100-180次/分，称为慢率型心房颤动。

心室率在180次/分以上时，称为极速型心房颤动。

3.心房颤动合并室内差异性传导与心房颤动合并室性早搏的鉴别？

1）前者多发生在心室率较快时；

后者常发生在心室率较慢时。

2）前者多紧跟长P-R间期后发生（即长-短周期现象）；

而后者无此现象。

3）前者无固定的配对间期；

而后者多有固定的配对间期。

4）前者多表现为右束支传导阻滞图形，呈三相波；

而后者多呈二相波。

5）前者其后多无类代偿间歇；

后者其后多有类代偿间歇。

6）前者多发生在尚未被洋地黄控制的快速形心房颤动时，且心电图上无洋地黄中毒或作用的表现；

后者多在洋地黄中毒时发生，且常有洋地黄中毒或作用的心电图表现。

7）前者停用洋地黄后增多；

后者停用洋地黄后则减少。

第7节II度、III度房室传导阻滞

1.何为文氏现象?

II度I型阻滞部位在希氏束主干以上房室结区，其绝对不应期和相对不应期均有病理性延长（但绝对不应期延长较轻），曜结区的递减性传导发生阻滞性传导延缓，而使P-R间期逐渐递增。

而当室上性冲动落在房石结区的绝对不应期时，即发生阻滞性传导中断，引起心室漏博，发生较长的漏博间歇。

心电图特征：

1）窦性P波，P・P间距规则。

2）P-R间期逐渐延长，直到P波不能下传而发生QRS波群脱落，脱落后的P-R间期又为最短

3）脱落之前P-R间期逐渐缩短。

4）QRS波群形态正常。

以上心电图特征又称为文氏现象，概括地说，即为：

P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波脱落，脱落后传导组织得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。

2.完全性房室传导阻滞的心电图诊断？

（1）心房与心室各自激动，呈完全性房室脱节，P-P及R-R间期均等，P-R间期不固定。

（2）心室率慢于心房率。

（3）QRS波群可以正常宽大或畸形，起搏点如位于交界区或希氏束，QRS波群形态基本正常；

如起搏点位于希氏束以下，则QRS波群宽大畸形。

3.II度II型房室传导阻滞的心电图特征？

第二度II型房室传导阻滞莫氏II型①P-R间期固定，可正常或延长。

②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1：

1；

2:

1;

3:

2;

4:

3等。

下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。

第二度II型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。

第8节左右心室吧厚

1.右心室肥厚的心电图特征?

（1）QRS波群电压增高Rv5大于2.5mV;

Rv5大于4.OmV（女性大于3.5mV）;

Ravi大于1.2mV;

RavF大于2.OmV;

R1大于1.5mVo

（2）QRS电轴左偏，大多在-10以上。

（3）QRS间期延长大于0.10s（一般不超过0.11s）,V5或V6的室壁激动时间延长超过0.05s。

（4）ST-T改变STV5、Y6、avL、avF下移超过0.05n】v,T波低平、双向或倒置。

2.左心室肥厚的心电图特征？

（1）QRS电压增高Rvl大于1.Omv,Sv5>

0.7mV,Rvl+Sv5>

l.2mV;

VI的R/S>

1,V5的R/S<

1,Ravr>

0.5mv#

（2）QRS的电轴右偏，常超过+110。

（3）VI室壁激动时间大于0.03秒。

（4）STvl-v3下移超过0.05mV,T波倒置。

第9节典型心肌缺血

1.冠状T波的特点？

T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。

并且,心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”这种缺血性T波时轻时重，时有时无。

此取决于冠状动脉供血的改善或恶化。

引种现象是慢性冠状动脉供血不足的一个心电图特征。

2.缺血性ST段的表现?

缺血性ST段改变ST段降低大于0.05mV,可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血

（类水平）型。

3.典型心肌缺血的心电图诊断依据？

a.缺血性T波改变。

T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。

并且，心肌缺血时T波常表现为“易