医疗质量安全管理工作计划与医疗质量及医疗安全教育培训计划文档格式.docx

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急救器械、物品齐全，定点定位，性能良好，标志明确；

急救药品齐全，无过期、失效药品，无混药，无错量，无霉变，有定期清点记录；

急救器械完好状态，保证满足患者急诊、急救的医疗服务。

2、抓好值班制度的落实。

认真实施___小时值班制，要保障节假日值班人员技术力量，做好交接班及报告等，经常抽查节假日值班人员在岗情况。

3、抓好上级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实。

4、抓好查对制度的落实。

5、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

6、抓好输血管理，确保用血安全。

7、抓好病历书写及管理，做到及时客观准确书写病历；

上级医师加强在运病历质量监控、修改并签名；

按时归档、妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。

8、做到沟通工作：

一方面做好医患沟通工作并做好谈话内容记录；

另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理__决定及时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。

9、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

10、持证上岗，严格执行职业准入制度。

11、抓好特色科室、重点科室质量安全管理，提交诊断、治疗质量，在医疗进程中，下一个工作环节有责化监督上一个工作环节。

12、如处方错误，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（二）医疗质量控制目的及时发现质量问题、督促整改、促进医疗质量提高。

医疗质控的方法：

①上级医（护）师通过查房、病例讨论，检查病历等方式随时对下级医（护）师进行检查和控制。

②科主任、护士长和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论，检查病历，检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

③医疗质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期抽查相结合对各科进行检查。

④检查示质量控制的手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量的提升。

⑤采取缺陷管理，并予登记。

⑥严格管理、科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

⑦环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终末质量管理与定期检查以辅。

四、加强卫技人员在职继续医学教育，营造一个人认真地在职继续医学教育的氛围，熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，学习现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法，提高卫技人员整体业务水平，为伤病员提供优质医疗技术服务。

每季度院部___三基培训、测验成绩优秀，不断提供业务水平。

每半年一次对卫技人员进行诊疗护理技术操作常规的培训、测验，做到各项诊疗护理技术操作规范化，进一步提高诊疗质量。

五、根据《___省医疗机构药品使用质量管理规范》、《无锡市医疗机构医疗机械质量管理规定》，加强药器使用质量管理，确保用药用械安全。

（一）调整、健全药事管理、医疗器械管理委员会，落实医院药事管理委员会工作制度、职责，认真贯彻执行《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强本院药品、医疗器械的监督管理工作。

（二）执行药品与耗材采购、保管、调剂等相关规定。

1、药品实行分类管理，分品种存放；

药品与非药品、内服药与外用药分开存放，实行色标管理。

2、高浓度电解质剂等高危药品，单独放置，标志特殊，醒目规范。

（范本）

3、加强药品的养护，药品养护人员应根据药品的周转情况，对储存的药品定期进行养护和检查，建立养护检查记录；

发现药品有问题，应采取有效措施予以处置；

每天上、下午对药房、药库一次巡视，认真做好温、湿度记录，发现温、湿度异常，立即采取措施进行调节。

4、麻醉（范本）精神药品管理做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记，掌握麻醉（范本）精神药品使用指征，合理使用麻醉（范本）精神药品。

5、___卫技人员《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（___年版）》的学习，掌握抗菌药物治疗性及预防性应用原则、联合应用的指征，掌握各类抗菌药物的适应症和注意事项；

各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则；

严格执行抗菌药物分级管理制度，做到合理使用抗菌药物，提高抗感染治疗水平。

落实抗菌药物用量动态（范本）监测制度，做好定期监测全院使用数量和使用金额排序前___位的抗菌药物，定期监测门诊抗菌药物处方比例、定期监测住院患者抗菌药物使用率、使用强度、定期监测Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率。

落实抗菌药物专项处方点评制度，做好不合格抗菌药物处方汇总登记和不合格抗菌药物病史医嘱的汇总登记，对抗菌药物处方金额排序前几位的医师监测，有处方、病史医嘱的抗菌药物用药合理性的专项点评并形成点评报告。

对合理使用抗菌药物做得较差的医师和科室予全院通报、绩效考核干预等措施。

6、执行药品不良反应报告制度，做好药品质量的监测，（范本）评价及报告工作。

（三）加强一次性医疗用品的管理，对一次性无菌器械的采购，必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性无菌器械，必须索取检验合格证；

健全一次性无菌器械验收制度，严格执行并按要求做好记录，采购记录内容包括：

购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等；

使用过的无菌器械必须按规定毀形、零部件不再具有使用功能，经消毒无害后处理，不得重复使用无菌器械，根据要求做好记录，按医疗废物分类收集，由市医疗废物处置单位集中处理。

（四）对所使用的医疗器械应定期进行检查、校验、维修、保养、建好院、科医疗器械档案。

六、加强职业道德教育和行业作风建设，树立良好的医德医风，发扬救死扶伤的优良传统。

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬了救死扶伤的人道主义精神，在医务人员中开展评优学习活动。

2、加强医德医风教育，树立忠于职守、敬业爱岗、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

3、严禁医务人员收受、索取病人极其家属“红包”和其他馈赠，严禁医务人员接受医疗器材、医疗器械、药品等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

七、工作质量指标

（一）门（急）诊工作质量指标：

1、门诊处方书写合格率＞___%。

2、门诊病历书写合格率＞___%。

3、实验室及器械检查申请单按四版要求书写，字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。

4、首院、首科、首诊负责制执行率___%。

5、会诊、转诊、危重病人抢救登记率___%。

6、差错事故有登记，认真做好医疗事故、差错防范，做到年内无医疗事故和严重医疗差错发生。

7、法定传染病报告单书写规范、及时,漏报率0。

8、常规消毒无菌合格率___%；

无菌操作执行率___%；

一人一板一表执行率___%；

院内感染率≤___%；

按《医疗废物管理条例》要求，做好医疗废物分类处置，医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。

9、妇科严格执行“两禁止”规定。

10、三基考试合格率___%。

（二）医技科室工作质量指标：

1、各项检查有原始记录,记录内容完整、清楚。

2、报告单书写规范、完整、清楚、及时、无遗失。

规范实施“危急值”报告制度,保证医疗安全。

3、检查结果准确,无漏查、差错。

4、设备保持完好状态,维修及时、有登记。

5、差错事故有登记，年内无医疗事故和严重医疗差错发生。

6、放射科甲级片率≥___%。

7、B超检查阳性率≥___%；

严格执行“两禁止”规定。

8、检验科、放射科参加市级质控，质控质量合格。

9、院内感染率≤___%，按《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类收集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。

（三）病区工作质量指标：

1、处方书写合格率＞___%。

3、住院甲级病历率＞___%，无丙级病历;

“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理符合率___%。

住院病人抗菌药物使用率＜___%，使用强度40DD内。

4、实验室及器械检查申请单按第四版要求书写,字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。

6、交接班内容完整、重点突出;

要求新入院病人、危重病人、病情变化病人、手术病人每日交接班,危重病人做到床边交接班;

交接班薄应天天登记,不能中断;

经治医师如当天无交班内容,应在交接班薄上写明“本班无特殊交班”,值班医师对经治医师交班的每个病人都做接班记录,如接班后病人无特殊变化的,应在接班一栏写明“本班无特殊变化”或“本班无特殊处理”,不得留有空白。

7、法定传染病报告书写规范、及时,漏报率为0。

8、出、入院诊断符合率≥___%。

9、手术前、后诊断符合率≥___%。

10、无菌手术切口甲级愈合率≥___%，无菌手术切口感染率≤___%。

11、病案首页主要诊断选择正确率___%。

12、常规消毒灭菌合格率___%；

一人一板表执行率___%；

按《医疗废物管理条例》要求,做好医疗废物的分类收集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。

13、临床用血、特殊检查（治疗）病员同意书签署率___%。

按要求完善、规范围手术期病员相关资料。

14、差错事故有登记，年内无医疗事故、严重医疗差错发生。

15、三基考试合格率___%。

（四）护理工作质量指标：

1、护理三基理论、操作合格率___%（理论合格分为___分,操作合格分为___分）。

2、基础护理合格率___%（合格分为___分）。

3、特护、一级护理合格率为___%（合格分为___分）。

4、护理措施落实率___%。

5、健康教育覆盖率___%。

6、护理文件书写合格率___%。

7、消毒灭菌合格率___%；

无菌操作技术合格率___%；

一人一针一筒执行率___%；

一次性医疗用品毀形率___%；

高危科室每日一次空气消毒，每月一次空气培养，有记录，菌落数在正常范围；

年褥疮发生率0（特殊情况例外）;

按照《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类收集及处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。

8、急救药品、器械完好率___%。

9、护理工作台帐、管理制度健全。

10、差错事故有登记，年护理事故发生0，无严重护理差错发生。

（五）药剂科工作质量指标：

1、认真学习、执行新药品管理法、加强药品管理工作,做到用药安全、有效、经济,保障人民身体健康。

2、根据《___省医疗机构药品使用质量管理规范》及《无锡市医疗机构医疗器械质量管理规定》要求，加强药品、医疗器械使用质量管理工作，确保用药、用械安全。

①药事管理委员会运作正常,指导、监督、科学管理药品和合理用药；

审核拟购药品引进的规则、评审工作；

定期分析本院药品使用情况,___评价所用药物的临床疗效与安全性,提出淘汰药品品种的意见等。

②严格执行进药审批制度和药品入库验收制度。

③准确划价、调配、配方、统计与盘点,盘点误差率＜___%。

a处方合格率＞___%，做好调配、核对人员双签字。

b调配处方做好核对,不得擅自更改或代用;

对配伍禁忌或超剂量的处方有权拒配,必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。

c配方时严格执行“四查十对”制度:

查处方,对科别、姓名、年龄;

查药品,对药名、剂型、规格、数量;

查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;

查用药合理性,对临床诊断。

④药品管理实行“四定”：

定点、定位、定规格、定单价。

⑤无假、伪劣药品;

无失效、霉变、虫蛀、走油等现象。

⑥加强药品的养护工作,做好药品养护记录。

⑦认真执行《___品管理办法》,加强麻醉（范本）、精神药品的管理，做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专用登记。

⑧执行《抗菌药物临床应用管理办法》,加强抗菌药物临床应用管理工作,把好合理使用抗菌药物关。

⑨加强用药安全教育,做好药品不良反应监测、报告工作。

⑩按照无锡市卫生__关于一次性医疗用品的管理规定,做好一次性医疗用品管理工作。

对一次性医疗用品的采购,必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性医疗用品必须索取检查合格证。

健全一次性无菌器械验收制度,按要求做好购进产品的记录:

购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。

使用过的无菌器械按规定毁形,按医疗废物分类收集,由市医疗废物处置单位集中处理。

3、做好医疗器械的定期检查、校验、维修、保养工作，建立院科医疗器械档案。

4、报损率＜万分之四。

5、差错事故有登记,年内无医疗事故和严重差错发生。

6、三基考试合格率___%。

八、医疗质量控制措施：

（一）调整、健全医院医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量考核小组等___，认真实施院科二级质量管理，上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改，科主任（护士长）及科室医疗质量小组负责对全科室医疗护理质量的督促、检查与整改，不断提升医疗质量水平,为伤病员提供优质的医疗服务。

1、医疗质量管理做到月有检查、考核，季有考核小结，年终有总结。

2、通过“院科医疗质量、医疗安全考核情况联系反馈表”,加强院科医疗质量管理工作，整改考核中存存的问题，持续改进医疗质量。

3、检查考核中存在的问题，及时反馈个人，提出整改意见，限期整改，做到自我控制医疗质量。

4、每季度召开一次医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量考核小组成员会议，通报医疗质量、药品管理、病案书写质量考核情况，针对问题商讨整改措施；

学习卫生法律法规、传达上级会议精神;

布置下阶段工作。

5、每月___次行政查房中医疗质量、医疗安全为重点内容之一，一旦发现问题责任相关科室、个人限期整改。

（二）加强职工医疗质量、医疗安全管理工作重要性教育,人人树立“质量第一”、“安全第一”、“病人第一”的观念,个个积极参与医疗质量、医疗安全管理工作。

（三）认真落实医院工作制度与各级各类人员职责,严格执行医疗质量、安全核心制度，执行率___%。

（四）加强职工医疗质量安全教育,认真落实院部制定的医疗事故差错防范措施及处理预案,加强重点病人、重点环节的管理,确保医疗安全。

（五）___卫技人员诊疗护理技术操作规范培训,做到一切诊疗护理技术操作规范化,进一步提高诊疗质量。

（六）继续实施“五个三”管理工作,改善医患关系,为病员提供优质服务,让病员放心、满意。

1、病员对自己的疾病诊断明白,对治疗原则和自己支付的费用明白；

2、护士做到入院宣教到位，三查七对到位和心理护理到位；

3、医生做到对病情掌握正确,对病人解释正确和各项制度执行正确；

4、医技人员做到执行时间规范，操作技术规范和报告书写规范；

5、病历书写要求诊疗方法与病情符合,病情记录与医嘱符合,记账与医嘱符合。

（七）加强职工在职继续医学教育,抓好卫技人员的三基学习、测验;

学习现代医学科技技术发展的新理论、新知识、新技术和新方法,提高卫技人员的整体业务素质,为伤病员提供优质医疗服务。

（八）认真实施医疗质量、医疗安全考核情况公示、通报、奖惩办法等,激励卫技人员对医疗质量、医疗安全自我控制意识,防范医疗风险,保障人民身体健康。

2021年医疗质量及医疗安全教育培训计划

为了加强医院制度教育，强化医疗质量管理，同时帮助新入院医师全面了解各项法律法规和规章制度，提高新进入临床工作医师们执行各项制度的自觉性，切实保障医疗质量与医疗安全，特拟定我院《___年医疗质量及医疗安全教育培训计划》，具体如下：

一、指导思想：

深入贯彻落实党和国家建设的战略规划，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务

二、活动精神：

医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强我院全体职工的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院医疗服务质量。

三、计划安排：

___年医疗安全培训教育活动由医院医疗安全管理委员会总体负责，统一安排。

在全院范围开展安全教育活动，并且定期分层指导及评估考查，以促进教育培训的深刻意义。

具体安排和要求如下;

（一）、科室管理与自身建设。

1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。

2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。

3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设。

4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。

（二）、医疗质量与安全：

㈠科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理___体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的___、计划、控制等方式创新性进行医疗质量、医疗安全管理。

㈡有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

㈢定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训。

㈣医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。

医疗质量关键流程，主要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等，管理制度落实好。

严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

㈤有科室医务人员三基三严培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细，心肺复苏等基本技术操作规范实现全员掌握。

㈦开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。

㈧严格执行《医疗机构病历管理规定》、等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。

（范本）科室有专人负责病历质量管理，有定期的运行病历和出院病历质量评价制度和病历质量持续改进措施及记录，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，不断提高病历质量。

㈨临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施，抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现，全年科室平均药品收入占科室业务总收入比例不超出本单位具体要求范围。

㈩护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务。

四、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范，医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训，落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求，一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象，医疗废物管理规范。

五、门诊工作安排合理，人员配备充足，能够准时出诊。

服务规范、态度和蔼，无投诉，门诊检查及用药合理，病历书写整洁、规范，严格执行传染病上报制度。

六、医患沟通纳入制度化。

严格执行医患沟通制度，有患者重点安全目标监测措施，落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷，医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力，有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

七、严格执行国家批准的医疗收费标准，科室医疗收费行为规范、准确，无错收、漏收、巧立名目乱收费现象，患者日均医疗费用不高于同地区同级医院平均水平。

八、服务质量与水平：

㈠严格遵守医务人员行为规范和道德准则，牢固树立以病人为中心的服务理念，服务流程遵循以人为本的原则，尊重关爱患者。

㈡严格执行首诊负责制，服务过程用语文明、规范，无生、冷、硬、顶、推等不良现象。

㈢严格执行医患沟通制度和保护性医疗制度，充分保障患者隐私权。

㈣有针对性地实施健康教育，使患者及家属能够了解所患疾病的相关知识和检查、治疗、手术前后的注意事项，健注重健康教育效果定期评价检查。

九、活动总结：

医疗质量及安全教育活动由医疗安全管理委员会统一管理，教育活动要认真___、稳步实施、注重实效，各临床科室要大力宣传、积极动员、人人知晓，在活动结束后强化学习、查找问题，完善制度并及时整改。

努力做到从多个方面加强对我院全体工作人员进行深刻的教育。

在年底，由医疗安全管理委员会对本年度的安全教育活动的开展情况进行系统的分析讨论，并作出书面总结。