护理质量考核评分标准Word格式文档下载.docx

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3

查现场，无措施，措施不当不得分

意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施

2

危重病人基础护理落实到位，无护理并发症

查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分

输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记

有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）

院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价

查资料查护理记录

尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务

查现场，询问病人，

未做到不得分

消毒剂使用管理规范

各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）

查记录

设备定时安全检查有记录

无严重差错及事故

发生严重差错事故不得分

护理人员熟悉护理应急预案

问护士

一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求

护士工作中无自伤发生

发生自伤不得分

消

防

治

安

15

工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案

抽问护士

消防器械定位放置

氧气使用管理规范

用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头

开水锅炉使用安全

病区内无财物遗失现象

有遗失不得分

二、病区管理质量考核评分标准

检查

考核标准

值分

评分标准

扣分原因

得分

服务

规范

1、护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范

一人脱岗不得分，一人不合格扣3分

2、实行首接、首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。

一人次做不到扣3分

建

设

1、护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。

少一项扣3分，不熟练扣2分

2、护士能熟练掌握护理核心制度的名称及内容，核心制度知晓率100%。

一人不知晓扣2分，一人不熟练扣2分

3、质量考核标准齐全，护士了解相关考核内容，护理相关台账资料齐全。

缺一项扣3分，一人不知晓扣2分

4、病区公物每月总清点一次，帐物相符，有记录和签名。

未清点不得分，帐物不符合扣2分，漏一项扣1分

四

车

七

盘

1、抢救车：

执行“五定”管理，药品齐全有效，班班交接有记录和签名。

有噪音扣2分，药品失效扣2分/支

2、治疗车：

清洁、推动无噪音，备用肾上腺素1支。

交班不到位扣2分，有噪音扣2分，无药品扣3分

3、护理车：

清洁、推动无噪音，污物袋清洁完好，袋内无杂物。

不清洁扣2分，有噪音扣2分

4、发药车：

清洁、推动无噪音。

口服药摆放整齐，床号、姓名清晰、无误。

不清洁扣2分，药品杂乱、字迹不清扣3分

5、七盘：

按要求配备七盘，各盘清洁，标识醒目，用物齐全，处于备用状态。

失效扣2分/件，不清洁扣2分/盘，少用物扣1分/件

6、相关无菌物品定期更换。

失效扣2分/件

晨

晚

间

护

1、护士长每日参加晨、晚间护理。

一次未参加晚间护理扣2分

2、采用湿式扫床，一床一巾，根据需要更换病员服、床单、被套。

未做到每床次扣2分，不整洁一人扣2分

3、控制探配人员，一般病人不留陪护，重病人留1~2名陪护。

一床不符合要求扣2分

4、床单元物品放置规范，窗帘拉向两边折叠整齐。

床单元物品放置不规范一床次扣2分，一病室窗帘散、不整齐扣2分

5、阳台晒衣架排放整齐，无衣服、被褥乱挂或挂至阳台外。

陪护椅折叠，陪护被入柜。

一晒衣架不整齐扣2分，一件衣、被乱挂扣2分，一陪椅未折收或被子未入柜扣2分

6、室内空气新鲜，早晚开窗通风一次，每次时间大于30分钟。

室内空气不新鲜一病室扣3分

扣分标准

基

础

1、病区安静、整洁，探陪人员管理有序，护士操作做到“四轻”，治疗时间安排合理。

一项不符合要求或不合理扣2分

2、仪器设备性能良好，放置规范，公物失灵、破损及时联系维修。

一处不符合要求扣2分

3、新病人入院作介绍，出院病人终末处理符合要求。

未做扣2/次，效果不好或不合要求扣1分/次

4、被服每周更换一次，需要随时更换。

一处不符合要求扣1分

5、规范化培训护士按要求完成，实习生有人带教，手册记录及时完整。

一人次做不到扣2分

6、护士站：

①护士站无杂物整洁规范

②各台面及台板下整洁，各抽屉内物品摆放整齐、方便使用

③病员一览表等级护理标记清楚正确

④信号灯处于使用状态，病人呼叫时护士应答<

3分钟

⑤体重秤性能良好

10

一项不符合要求扣2分

未做到扣2分

7、治疗室：

①地面、台面清洁干燥，无私人物品，拖把专用，抽屉、橱柜物品摆放规范

②输液现配现用，特殊剂量、途径用药标记醒目，分开放置

③体温表数大于病人数

④冰箱内整洁，打开后保存的药品有床号、姓名，备用、贵重药品班班有交接。

8

不符合要求扣1分/件

未做到扣1分/瓶

少1支扣1分

不整洁扣2分，无床或姓名扣1分/瓶，未交班扣1分/次

8、处置间：

①医用垃圾分类放置，地面清洁干燥

②污染物品处理及时，各浸泡消毒液浓度符合要求

7

不符合要求扣2分/件

9、值班室：

①工作服、护士帽、鞋等清洁，摆放整齐规范

②床铺、窗帘、洗手间及各台面、地面清洁整齐，垃圾及时倾倒

10、换药室：

①环境清洁，污物筒清洁

②换药车清洁，推动无噪音，物品齐全

有噪音少一物品各扣2分/件

11、卫生间：

①各室水池清洁，下水道通畅。

卫生间清洁、无异味、无尿垢

②地面清洁干燥，有警示牌，垃圾未满

不符合要求扣2分/处

12、库房：

①专人管理，清洁整齐

②物品分类放置，一次性物品储存合格

③科室备用物品齐全，数量与需要相符，陪护被服专人专用

不符合要求扣1分

不符合要求扣1分/件,未做到扣1分/床

三、急救药品、物品、器材管理质量评价标准

项目

考核项目

值

考核方法

急救器材25

氧气装置完好

5

湿化瓶处理符合要求

3

备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显

3

吸引装置完好（3分负压吸引瓶符合要求（2分）

5

备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。

2

各种接头有保护。

简易呼吸器性能完好，处于随时备用状态。

急

救

车40

物

品

物品按规定分层放置（3分），整洁、有序（2分）

查现场，看记录

电筒、电插板、应急灯备齐。

（各1分）

3

开口器、舌钳及压舌板清洁、备齐。

皮肤消毒液、弯盘、压脉带及棉签等物品齐。

（每项1分）

4

备20ml、50ml无菌注射器各5个输液器2个

吸痰管、氧气管、开瓶器齐全，符合要求

2

药

按抢救药品登记顺序放置各种急救药品。

5

药品原装保存（2分），标签清楚（2分）

4

药品数量、剂量、规划统一。

按抢救药品登记备有各种无菌静脉液体。

每日检查急救药品，交接准确，做好记录。

查现场，查记录

急救包

按需备有急救包

查现场，

发现过期不得分

包装完整，标签清楚，有名称。

灭菌日期及有效期标识

存放符合要求，无过期包

25

急救器材及药品严格交接班，记录完整

急救器材及药品“四定”“三无”“二及时”“一专”

查现场，查记录，抽问护士，1处不符扣1分

急救物品及数目与《急救物品清单》相符

能按专科急救需要合理设定除统一规定外的急救物品

特殊仪器专人管理，有维修记录

查现场，查维修保养记录，抽问护士

急救物品完好率100%

查现场，未达到不得分

注：

1、满分100分，90分合格。

2、四定：

定位、定数量、定品种、定期检查维修。

二及时：

及时补充和维修，及时消毒。

三无：

无过期、失效、缺损物品。

一专：

专人管理，有记录

四、基础护理质量评分标准

质量标准

1、整理床单位。

湿式扫床，一床一巾一换。

床单、被套、枕套随脏随换。

做到：

床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。

晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣1分/床

2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部清洁。

查看病人，头发、面部、口腔、会阴、足部一处不清洁扣1分，有并发症不得分

3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到清洁、无异味.

查看病人头、面、口腔、足部一处不清洁、有异味扣1分

4、协助给不能自理的病人收送便器。

未及时倾倒大小便不得分

饮食

护理

1、协助患者进食给不能自理的病人喂饭，对治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导

未饮食指导扣1分；

护士不知道特殊饮食不得分

2、及时记录进食时间、食物种类、量。

1

记录不规范扣1分

3、协助并指导患者按时服药。

询问病人未指导服药扣1分

卧位

1、协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发症，保持舒适卧位。

询问病人，一人一处未落实扣2分；

有并发症不得分

2、压疮预防及护理。

危重病人无压疮危险因素评估扣2分；

未落实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；

排泄

1、有保护病人的隐私的设施。

现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得分

2、留置尿管保持通畅。

定期更换尿袋和尿管。

尿道口清洁。

未定期更换、未清洁尿道口扣2分；

3、肛门及周围皮肤清洁。

使用便器的病人皮肤无擦伤。

床上

擦浴

1、为卧床病人定期行床上擦浴。

未擦浴扣1分

2、病人皮肤清洁，身上无异味。

皮肤不清洁扣1分/人有异味不得分

其他

1、协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。

病人衣服欠清洁扣2分

2、床上洗头每周/次。

未定期洗头不得分，头发乱扣1分

3、无长指甲。

指甲长，指甲有污垢扣1分/人

安全

管理

1、各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。

发现一人一处不符合扣1分

2、对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏或其他安全措施。

无安全措施不得分，发生跌倒、坠床、院内压疮不得分

3、使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）

有烫伤（冻伤）不得分

4、护士观察巡视及时；

有病情变化，能及时报告；

记录及时、真实。

未及时巡视、发现病情未及时报告扣2分；

记录不及时、漏签名各扣1分

宣教效果

护士履行告知义务。

病人掌握治疗、休息、饮食、活动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。

询问病人，一人一处不知道扣1分。

病人对护理服务不满意扣2分。

五、危重/一级护理患者护理质量评价标准

科室：

姓名：

护理级别：

级护理

项目

基本要求

原因

病

情

观

察

30

1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符

一项不符扣1分

2．护士对患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

3．交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

一项不符各扣1分

4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名

专

科

1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱相符

2．患者能按时服用药物

3．各种治疗如吸氧、雾化、鼻饲等及护理准确及时

4．各种治疗工作到位

一项不符扣2分

5．按病情需要，配备急救用物

未配备扣5分

6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理

不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理当各扣3分

7.特殊导管有标识，记录留置时间及更换敷料时间

8．管道护理做到正确使用、固定、管道通畅、清洁、记录观察引流液颜色、性质及量，按要求更换

导管脱落不得分。

其他一项不符合要求扣1分

9．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

40

1．床单位整洁、干燥

2．衣裤整洁

3．指（趾）甲短、清洁无污垢

4．头发清洁、胡须短

5．皮肤、口腔清洁无异味

6．及时协助患者进食、服药

20

7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）

9.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓

发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分

10．做好压疮预防护理，护理措施妥当

11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

六、护理文件书写质量评价标准

总要求15分

病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录

未做到扣全值

记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾

做不到不得分

医嘱单

20分

医嘱处理及时、准确

未正确签署执行日期、时间、执行者1分/项

其他1分/项

药物试验结果标记及时、正确

医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录

体温单

10分

按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确

各项活动表述不正确1分；

/项0.5分/项/处；

记录与原始数据符合不符1分

入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录

新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:

00测体温、脉搏一次

体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录

出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次

大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确

各种特殊标记绘制正确

手术清点记录15

手术后即时完成，不缺项。

手术名称按最终手术名称填写。

15

缺项、错项1分/项

其他做不到扣全值

记录

35分

新入院

入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等

1分/项

住院

期间

记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。

特殊病情变化及用药与处置有记录

不使用主观判断性语言，如病情稳定等

避免使用医嘱语气。

1分/处/项

手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。

手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况

出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致

输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录

转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院

出院

当班完成出院日期、护理小结、健康指导

因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明

每次现场至少查看5份病历。

7、手术室护理工作质量标准

项

目

考核方法

规章

制度

和技

术操

作常

规

1、工作人员必须按规定着装，外出衣、鞋有明显标志，定点放置，区分明显

现场查看看制度提问护士

一项不符合扣1分

2、熟悉手术室规章制度（消毒隔离、查对、防视等）

不熟悉一项扣1分

3、熟悉应急突发事件处理预案和职业暴露危险防护

2

4、严格执行查对制定及安全措施，确保无差错事故

境

1、布局合理严格区分无菌、清洁、污染区

现场查看

2、室内规范、清洁、整齐、安全、有序

3、内外交换车有标识，接送病人车清洁，有消毒措施

查看询问护士

消毒措施

4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，消毒

查看

无

菌

技

术

1、护士着装整齐，头发、指甲均符合要求

一人不符合扣1分

2、严格执行无菌操作和各项操作规程、并监督无菌操作的正确执行

看资料

看操作

3、无菌物品专柜放置，无积灰，标识明显

4、无菌物品与非无菌分开放置，标识醒目

5、一次性无菌物品集中定点放置、无过期

6、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥，无破损，无过期，包外有物品名称，有效起至日期，灭菌指示卡及签名

7、有监督制度，每月进行空气培养一次，结果符合要求，并有登记

看记录

问方法

8、各种消毒液标识清晰每月做细菌培养一次，结果符合要求有登记

9、压力蒸汽灭菌锅专人负责、监测符合要求（工艺、生物监测，并记录）

10、手术间、无菌物品存放