特殊护理单元质量管理与监测评审标准文档格式.docx
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1.有呼吸道、消化道、经接触传播、负压护理类别护理的有关规定。
2.按照防护类别进行护理质量管理。
【B】符合“C”,并
护理部对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,提整改建议。
【A】符合“B”,并
改进有效果,并有改进效果的记录。
NQI.5.2有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。
NQI.5.2.1手术室建筑布局合理,工作流程符合要求。
NQI.5.2.1.1
手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
1.手术室布局合理,分区明确,标识清楚,洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
主管部门定期进行检查,对存在的问题,及时反馈,并提整改意见。
持续改进有效,手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
NQI.5.2.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规,有培训。
工作人员配备合理。
NQI.5.2.2.1
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记录。
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要,配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。
手术室手术间与护理人员比≥1∶3。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。
手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有手术室护理人员培训方案和培养计划。
1.保证手术室护理队伍的稳定性,手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。
2.对新入职手术室护理人员有考核;
手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。
3.有培训效果的追踪和评价机制。
1.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。
2.有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。
3.根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好。
NQI.5.2.3手术室执行《手术安全核查》制度,有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案。
NQI.5.2.3.1
手术室执行《手术安全核查》制度,有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案。
1.有手术患者交接制度并执行。
2.执行《手术安全核查》制度,有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度,有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度,规范标本的保存、登记、送检等流程,有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。
6.有手术物品清点制度,有实施记录。
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查,有分析,有反馈,有整改意见。
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%,
NQI.5.2.4有消毒隔离制度,各项措施落实到位。
NQI.5.2.4.1
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求,建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并有培训、考核及监督。
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对工作人员进行培训、考核及监督,有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测,有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期,使用者知其含义。
5.手术室工作区域,每24小时清洁消毒一次。
连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.对制度的执行有监管,感染控制制度与手卫生的执行率≥85%,记录存在问题与缺陷。
1.医疗废弃物处理符合规范,有交接记录。
2.护理人员手卫生规范落实到位,执行率≥90%。
3.认真执行职业防护制度,处理相关物品及器械时,应穿戴适宜的防护用具,防护措施落实到位。
4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。
1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作,效果良好。
2.手卫生的执行率≥95%。
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- 关 键 词:
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