医学高级专业技术资格答辩肝胆外科真题精选Word格式文档下载.docx
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目前肝移植已用于治疗60余种肝胆疾病,概括起来可分为:
(1)肝实质性疾病:
各种肝硬化、急性肝功能衰竭、多囊肝、布加氏综合症等。
(2)肝脏先天性代谢性疾病:
肝豆状核变性、糖原累积综合症、A1AT缺乏综合症、酪氨酸血症、血色素沉积症等。
(3)胆汁淤积性疾病:
先天性胆道闭锁、原发性硬化性胆管炎、家族性胆汁淤滞病等。
(4)肝脏肿瘤:
合并肝硬化的小肝癌、肝纤维板层癌、巨大良性肝肿瘤切除后残肝不足以维持病人生命者可行肝移植。
6简述肝切除术治疗右肝内胆管结石的适应证。
肝内胆管结石局限于右肝管时,因其术后并发症和死亡率明显大于左肝叶切除者,所以一般不主张作右半肝切除。
肝切除量因胆汁性肝硬化和侧枝循环的存在而受到一定限制,有时会残留狭窄部分的肝内胆管,为避免形成经久不愈的感染性胆瘘,可采用空肠Roux-Y桥袢覆盖在肝切面上。
7请解释以下名词:
原发性肝癌的二期切除、原发性肝癌的二步切除或序贯切除。
二期切除:
指首次手术探查中由于肝癌巨大或累及肝门区域无法切除,经过肝动脉结扎、肝动脉臵管化疗、反复暂时去动脉化等为主的综合治疗后,肿瘤逐渐缩小、偏离肝门区域后再行手术切除,称之为二期切除。
二步切除和序贯切除:
经影象学检查分析,认为肿瘤不能切除后,采用肝动脉化疗栓塞或无水酒精注射等治疗,使肿瘤缩小,待具备手术条件后再进行手术切除,称之为二步切除或序贯切除。
8胆管损伤非手术治疗方法有哪些?
(1)内镜技术治疗方法:
包括内镜下乳头括约肌切开(EST)、鼻胆管引流(ENBD)、内支架治疗。
可根据具体情况选用不同的方法或几种方法联合使用。
(2)放射介入治疗:
包括腹腔穿刺引流治疗急性胆漏、经皮经肝穿刺胆管引流(PTBD)治疗重度胆道狭窄、球囊扩张术(ballondilatation)治疗慢性胆道狭窄。
9试述继发性肝癌手术切除的适应症证。
(1)原发的癌瘤能够切除或根治,如果原发病灶已不能切除或仅作姑息性切除,即使肝转移灶属单发或局限者,也不宜作肝切除术。
(2)肝脏的转移癌是单发的,或局限在肝脏的一叶。
对于肝内多发的转移灶,且伴有其它脏器的转移,多提示原发癌瘤的恶性度高,扩大手术范围多不能提高生存期,且增加了手术死亡率,应行非手术治疗。
此外,尚应具有一般肝切除应具备的手术指征。
10简述腹腔镜在胰腺外科的诊治价值。
1、腹腔镜在胰腺疾病中的诊断作用:
①判断胰腺癌的分期:
由于B超、CT、MRI等影像检查往往低估了胰腺癌的分期,胰腺癌的术前腹腔镜诊断可以直接观察腹腔内的病变情况。
联合腹腔镜超声可以直接明确门静脉是否被侵犯,被认为是当前最好的方法。
结合病理检查,可以在术前获得确定性诊断;
②鉴别胰腺疾病:
对鉴别胰腺癌、胰腺囊腺癌、慢性胰腺炎都有帮助。
2、对于腹腔镜检查已证实的晚期胰腺癌病例,可以行腹腔镜下的胆囊-空肠及胃-空肠吻合术。
近年也有应用腹腔镜治疗重症急性胰腺炎的报告,还有应用腹腔镜对一些囊性肿物进行穿刺吸引及臵管引流等,也取得良好的效果。
11简述肝切除术后主要并发症。
(1)出血:
手术中和手术后出血是肝切除术的严重并发症,是肝切除术主要死亡原因之一。
(2)肝功能衰竭:
是肝切除术后常见的严重并发症,也是导致术后死亡的主要原因,其发生与肝硬化程度和代偿功能、肝切除量、术中出血、麻醉等因素密切相关。
(3)腹腔感染:
为肝切除术后严重并发症,术后引流不充分所致,腹腔双套管的正确放臵和保持引流的通畅是预防腹腔感染的主要措施。
(4)胆汁漏:
正确的处理肝断面诸如减少手术引起局部肝组织缺血坏死、牢靠地结扎胆管断端、及保持创面引流通畅是防治胆漏的主要方法。
(5)胸腔积液和肺部感染:
最常见于开胸进行的肝切除手术。
12试述胰腺移植存在的问题及挑战。
(1)首先是目前还没有一个公认的标准术式,在术式问题上仍有许多争论;
(2)更为棘手的问题是移植后高凝状态导致的血栓形成,造成移植失败和高死亡率。
该并发症为胰腺移植特有,且只能预防,切除移植胰是唯一的治疗方法;
(3)胰腺移植的必要性仍有一定的争论,较为公认的适应症是糖尿病伴有尿毒症;
(4)胰腺移植还受到胰岛移植的强烈挑战,有专家甚至预言:
胰岛移植最终将取代胰腺移植而称为治疗胰岛素依赖性糖尿病的理想治疗方法。
13简述CT在肝癌诊断中的价值。
(1)可检出直径1cm左右的早期肝癌,诊断符合率达90%以上。
(2)可显示出肝癌的大小、数目、位臵、与周围脏器的关系,并有助于了解是否有肝外的转移,为手术提供重要的依据。
(3)结合增强扫描可以判断病变的性质,对肝癌和肝血管瘤的鉴别诊断有重要价值。
(4)为安全、无创伤的检查方法。
14当前如何认识微循环障碍与急性胰腺炎的关系?
微循环障碍在急性胰腺炎的发展中具有重要作用,但是微循环障碍是否为急性胰腺炎的始动因素,目前还有一定的争议;
但作为急性胰腺炎的重要恶化因素,在急性胰腺炎由轻型向重症转化中有具有重要意义。
所以,在急性胰腺炎早期治疗中不仅需要维持血液动力学的稳定,更应当注意改善微循环灌注。
具体做法有低分子右旋糖酐的等容血液臵换疗法、皮质醇治疗等。
15简述原发性肝癌的定性诊断。
原发性肝癌的定性诊断主要依靠肝癌的肿瘤标志物,目前AFP仍然是肝癌诊断中最好的标志物,其诊断标准为:
AFP大于400ng/ml,持续4周以上;
或AFP大于200ng/ml持续8周以上。
并除外妊娠、生殖腺肿瘤和活动性肝炎等疾病。
对AFP低浓度阳性者可同时检测AFP异质体,可大大提高肝癌的诊断率。
对AFP阴性肝癌可以检测其他肝癌标志物,如异常凝血酶原、γ-GT、A1AT等等。
16近年提出的胰腺癌高危人群包括哪些?
(1)大于40岁,有上腹部非特异性症状;
(2)有胰腺癌家族史;
(3)突发糖尿病,特别是不典型糖尿病,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者;
(4)慢性胰腺炎患者,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎;
(5)长期吸烟史、饮酒史及特殊职业暴露史。
17简述原发性肝癌的常见死亡原因。
原发性肝癌病人常见的死亡原因有:
(1)肝癌破裂腹腔内大出血;
(2)肝硬化门脉高压食道静脉曲张破裂大出血;
(3)肝功能衰竭和肝性脑病;
(4)全身衰竭。
1/3病人死于出血,其中腹腔出血和食道静脉破裂出血各占一半;
巨块型肝癌破裂易出血;
弥漫型者多死于肝功能衰竭或消化道出血。
18如何评价胰十二指肠切除后胰胃吻合术。
胰瘘是胰十二指肠切除后严重并发症之一,也就成为重建术式改进研究的重点。
理论上,胰胃吻合相对于胰肠吻合具有一定的优点,表现在:
(1)胰胃吻合张力小,有利于吻合口愈合;
(2)胃血运丰富,有利于吻合口愈合;
(3)胰液流入酸性环境,不易激活,可减少吻合口瘘的机会。
实践中也有一些实验和临床结果对胰胃吻合给予了支持,但也还有一些报告的结果显示胰肠吻合更安全。
值得注意的是,现有的报告多数是建立在回顾性研究基础上的,且例数有限,仅有的一项颇具权威的大宗病例前瞻性临床研究,并未显示胰胃吻合比胰肠吻合有何特别的优点。
总之,胰胃吻合术的价值如何,尚有待更多的实践和科学的研究。
19简述原发性肝癌的自然病程、病期。
自然病程为2年,分4期:
Ⅰ期:
无症状期,10个月。
Ⅱ期:
亚临床期,8个月。
Ⅲ期:
临床期,4个月。
Ⅳ期:
终末期,2个月。
20关于肠系膜上血管或门静脉受累的胰腺癌的手术处理,当前的最新观点是什么?
胰腺癌难以早期发现,临床就诊者常常已经有肿瘤侵犯门静脉系统,这被认为是胰腺癌手术切除的禁忌,也是以往胰腺癌切除率低的重要原因。
随着手术技术的提高和围手术期处理的增强,门静脉系统的胰腺癌侵犯,已不再被认为是不可切除的标志,而是酌情考虑行联合受累血管切除的根治术。
联合血管切除的一般指征为门静脉或肠系膜上静脉的轻度受侵犯无闭塞,无血管内肿块、无肠系膜上动脉受累。
21简述1977年我国肝癌防治研究协作组制定的肝癌分型、分期方案。
三型:
(1)单纯型:
病情发展较慢,临床上无明显肝硬化表现,肝功能基本正常。
(2)硬化型:
有明显肝硬化表现,或肝功能异常。
(3)炎症型:
病情发展快,伴有持续性癌性发热或明显肝功能损害。
三期:
无明显肝癌症状和体征,或手术发现肝癌直径小于5cm。
症状较轻,一般情况尚好,临床估计或术中发现肿瘤局限于肝的一叶(Ⅱ甲),或局限于半肝(Ⅱ乙)。
有明显的恶病质、黄疸、腹水和肝外转移之一者,或临床估计或手术发现肿瘤已经超过半肝者。
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22什么是胰管镜?
当前的经验显示其优缺点都有哪些?
(1)概念:
胰管镜实则是子母镜,以十二指肠镜为母镜,经过母镜的较细的内镜可进入胰管,为子镜,即胰管镜。
(2)优点:
与ERCP比较,其诊断准确率更高,其主要适应症就是ERCP诊断不明的胰腺病变。
与CT、B超、EUS比较,对于早期形态学改变不明显的原位癌,胰管镜具有突出的优势。
胰管镜下的活检、胰液收集等可以有助于明确诊断,结合胰管内超声扫描则有更强的互补作用,可望进一步提高诊断率。
(3)缺点:
价格昂贵、设备易损坏、无工作通道、操作较复杂。
23简述肝细胞移植的优点及不足.
优点:
①可缓解供肝的不足;
②单独的肝细胞可以长期冷冻保存备用;
③肝细胞可以进行基因或其他方面的修饰;
④不影响原来肝脏的功能,可治疗许多遗传性肝脏代谢性疾病;
⑤移植细胞在肝内存活率高。
不足:
①用于肝细胞分离和移植的供肝数量有限;
②虽然肝细胞可以进行冷冻保存,但保存后的效果变化很大;
③人类肝细胞的分离比较昂贵,获得的细胞数量往往不足。
24什么是保留十二指肠的胰头切除?
保留十二指肠的胰头切除术也称Beger手术。
鉴于胰十二指肠切除用于慢性胰腺炎的治疗时脏器功能丧失过多。
为保存更多的脏器功能,Beger设计了保留十二指肠的胰头切除术。
该术式包含2个主要部分:
①切除胰头肿块使胆总管及十二指肠获得减压;
②Roux-en-Y空肠袢间臵重建消化道。
该术式在维持病人的生理平衡上有较大的优越性,但是其止痛效果不如典型的Whipple手术。
因此选择手术方式时应根据病人情况而定。
该手术主要适用于胰头肿块型慢性胰腺炎伴顽固性疼痛,或胰头肿块压迫胆管、胰管,导致十二指肠梗阻等情况。
25肝移植术后可出现哪些胆道并发症?
(1)胆漏;
(2)胆道吻合口狭窄;
(3)肝道非吻合口狭窄;
(4)十二指肠乳头功能紊乱;
(5)胆管感染;
(6)胆道出血;
(7)胆道结石和胆泥形成;
(8)肝内胆汁瘤及胆囊管粘液囊肿。
26简述急性重症胰腺炎局部并发症处理的现代观念。
(1)胰周急性液体积聚:
多会自行吸收,无需手术,也不必穿刺引流;
(2)胰腺及胰周组织坏死:
坏死感染者,经加强治疗观察24小时,仍无改善,一般情况继续恶化,则考虑手术清除坏死组织,局部灌洗引流;
若无感染,则不必急于穿刺或手术;
(3)急性胰腺假性囊肿:
囊肿小于6cm,无症状,可随访观察。
若出现症状或体积增大可以先行穿刺引流,若继发感染则需行外引流术。
囊肿大于6cm,无感染坏死者,可穿刺引流;
(4)胰腺脓肿:
一旦确诊胰腺脓肿形成,应立即手术引流;
(5)肠外瘘:
十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管引流,有自愈可能。
结肠瘘宜行近端造口以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造口还纳。
27试述致石胆囊胆汁中的粘蛋白的来源。
许多研究表明,致石胆囊胆汁中的粘蛋白质浓度远高于正常胆囊胆汁。
而且胆囊粘膜在感染条件下产生的粘蛋白是一种有效的促成核因子。
胆囊结石中的粘蛋白主要由胆囊粘膜上皮细胞产生。
氧自由基可刺激胆囊粘膜上皮细胞产生和释放大量的粘蛋白。
感染的胆囊壁和胆囊汁中的氧自由基水平显著增高,同时发现胆结石患者多伴有粘膜的慢性炎症病变,感染细菌,特别是不含过氧化氢酶的细菌,都可产生氧自由基,粒细胞在吞噬细菌时也可产生氧自由基,所以,促使胆囊粘膜上皮细胞产生粘蛋白的主要因素是感染。
早期诊断原发性胆管癌。
最近,有人检测胆汁中CEA水平以早期诊断胆管癌的发生,并且证实检测胆汁中CEA较检测血清CEA更具特异性及敏感性。
此外,有应用血清CEA、CA199、分泌型胰蛋白酶抑制物(PSTI)、羧基肽酶原B(PCPB)、人胰腺特异性蛋白(HPASP)诊断及鉴别诊断胰腺良恶性肿瘤。
28请对脾脏外科的现状与展望作一粗略的描述。
最近数十年来,脾脏外科在脾脏解剖、脾脏手术技术等多方面的研究都取得了长足的进步,在脾脏对机体的功用方面也有了一定的认识,脾脏不再被认为是可有可无的了,但是,我们对脾脏生理功能的认识,仍然知之有限,临床甚至还没有常规的反映脾脏特殊功能的检测方法,这严重限制了脾脏外科的发展。
只有在获得对脾脏生理功能全面而深入的认识的基础上,才能对特定情况下保脾、切脾、脾脏移植等问题作深入的探讨。
29肝脏转移瘤CT表现。
肝脏转移瘤CT表现为多样性,较常见的呈大小不等或大小相近的多发结节状低密度影,少数也可为单发。
边缘锐利或模糊不清。
结节中央可发生液化坏死。
部分转移瘤增强后可呈现所谓"
牛眼征"
,表现为病灶中央低密度坏死区,周围有一圈状强化影,其外又有一圈低密度影。
30简述当前对脾脏抗肿瘤作用的总体认识。
正常人脾脏有着强大的抗肿瘤功能,脾脏原发性恶性肿瘤发生率甚低。
现已证明脾脏的抗癌功能具有双向性和时相性,即在癌症早期,脾脏仍有抗癌功能,宜于保留;
但到了癌症进展期,发生相反的改变,脾脏再无抗癌功能,反而变为负性免疫作用,保留有害,切脾有益。
31原发性肝癌的典型CT及MRI表现。
(1)CT表现:
大多数为不规则低密度影,也可为等密度或混合密度,不均匀,增强后轻度强化或不强化,与周围正常肝组织对比更清晰。
(2)MRI表现:
T1加权像呈不均匀低信号或高低混合信号,T2加权像呈不均匀高信号,边界不清,不规则。
32当前以脾切除治疗血液病时通常是否进行自体脾片移植?
脾切除治疗血液病已有百余年的历史,对某些血液病有良好的效果。
通常情况下,治疗血液病时的脾切除不考虑自体脾片移植。
副脾的遗漏还被认为是脾切除治疗血液病效果欠佳的重要原因之一。
但是,近年来,有少数学者主张血液病切脾同时作自体脾片移植,可以达到治愈血液病,恢复脾功能的双重目的。
对这一新见解,还需要科学的研究和评估,普遍认为目前尚不宜推广这一术式。
33解释肝癌的微创外科的概念。
肝癌的微创外科是指借助于影像技术的引导,不经手术而达到治疗目的。
主要有经导管肝动脉栓塞术(TAE)、经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)、经皮无水酒精注射(PEI)、射频、微波、氩氦刀冷冻、高功率聚焦超声等治疗。
34简述腹腔镜脾切除术的优点及不足。
①切口小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短;
②对于传染病病人,可减少术者感染几率;
③对于免疫抑制治疗的病人切口并发症少;
④当血液病合并胆囊结石时,可以同时行腹腔镜胆囊切除。
①手术时间明显延长;
②对于巨脾或大出血意外者,常需要延长或另作切口;
③寻找副脾较困难;
④术中失血量常高于开腹手术;
⑤费用偏高。
35全肝血流阻断肝切除术的适应证。
(1)中央型肝肿瘤;
(2)靠近第二、第三肝门的肝肿瘤;
(3)巨大肝肿瘤须右半肝、中肝或右三叶切除者;
(4)门静脉或腔静脉癌栓;
(5)邻近腔静脉和肝静脉根部的巨大肝脏海绵状血管瘤;
(6)累及第二肝门、肝后下腔静脉的肝外伤。
36试述外伤性脾破裂保脾手术的原则。
(1)应遵循生命第一的原则,既强调保脾,又不排除在生命受到威胁时的全脾切除术;
(2)力争原位保脾;
(3)无法原位保脾时,可行自体脾组织异位移植;
(4)无病理变化的副脾应予保留;
(5)鉴于儿童全脾切除后更易发生OPSI,但儿童脾具有结缔组织比重相
对较大的特点,使儿童的保脾手术有更大安全性和可行性,因此年龄越小越优先选择保脾手术。
37简述肝癌转移和复发的分子生物学研究现状。
(1)肝癌细胞本身具有侵袭性生长的基因和分子基础,目前发现了与肝癌细胞转移性呈正相关或负相关的基因,如nm23H-1、P16和P53基因;
(2)发现了很多与肝癌细胞基质的破坏和移行相关的分子,如基质金属蛋白酶类、整合素,CD44V、ICAM-1、层粘素、粘附分子等;
(3)转移到达部位的微环境中,发现了与癌细胞停留、生长和侵袭相关的基因,尤其是与新生血管形成相关的基因。
38什么是保留脾脏的胰体尾切除?
胰体尾切除时保留脾脏曾被认为是不可能的。
但是,现代解剖学研究表明,即使脾动脉结扎或脾的叶段切除,也不会完全影响脾脏的血运。
这一解剖学特点对保留脾脏的胰体尾切除有重要意义。
保留脾脏的胰体尾切除是当前保脾趋势推动下应运而生的一种新型手术,力图避免不必要的脾脏切除,保留脾脏功能。
39试述原发性肝癌进行肝移植的适应证。
在肝移植的早期,肝癌是肝移植的主要适应证,所选择的往往是无法手术切除的晚期肝癌,虽然肝移植后早期效果良好,但是统计资料表明,60%的患者术后半年肝癌复发,2年存活率只有9-18%。
近年来随着肝移植技
术的进步和成熟,越来越多的人主张对小肝癌进行肝移植手术,认为肝部分切除术对肝癌切除不彻底,也无助于肝硬化,小肝癌行肝移植治疗既彻底切除了肿瘤,又更换了病肝。
现在一般认为肿瘤直径小于5cm且合并严重肝硬化的患者是肝移植的适应证。
40肝脏移植的绝对禁忌证有哪些?
(1)存在难于控制的感染;
(2)艾滋病病毒感染者;
(3)难以戒除的酗酒或药物依赖者;
(4)患者有不可逆脑组织损害者;
(5)肝外存在难以根治的恶性肿瘤者;
(6)有难以控制的心理障碍或精神病。
41试述射频消融治疗肝癌的适应证和禁忌证。
适应证:
(1)不能手术切除的原发性肝癌和转移性肝癌;
(2)不能耐受手术的肝癌;
(3)不愿接受手术的肝癌;
(4)肝癌直径小于5厘米,数目小于3个;
(5)肝癌位于肝实质深部,手术难度大。
禁忌证:
(1)重度黄疸、腹水、肝肾功能代偿不全;
(2)肝癌已有远处转移;
(3)弥漫性肝癌;
(4)有出血倾向和凝血功能严重障碍。
42肝移植后排斥反应的类型有哪些?
(1)超急性排斥反应;
(2)急性细胞性排斥反应;
(3)激素耐药性排斥反应;
(4)慢性排斥反应。
43为什么多数学者不主张对可切除的原发性肝癌进行术前肝动脉栓塞化疗?
(1)栓塞化疗后容易造成肝功能损害,大约需要一个月时间恢复才能进行手术切除,因此增加了肿瘤转移的机会,失去治愈的机会;
(2)栓塞化疗后肝十二指肠韧带粘连、增厚,给手术带来了困难;
(3)长期随访资料表明,能切除的原发性肝癌先栓塞化疗再手术切除治疗未能提高长期生存率。
44试述经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)治疗门脉高压症的适应证。
(1)门脉高压症食道静脉曲张破裂大出血,内科保守治疗无效,肝功能差不适合外科手术治疗;
(2)肝移植前的准备治疗,在等待供肝期间,暂时降低门脉压力以减少肝移植术中的出血;
(3)分流术或断流术后再出血;
(4)肝硬化引起的顽固性腹水。
45试述小肝癌的病理学特点及其临床意义。
小肝癌的病理学特点是:
(1)以膨胀性生长为主,60%小肝癌有纤维包膜形成;
(2)病灶局限,通常为单结节。
肿瘤包膜浸润率约1/3,少见有大于2cm距离的侵犯;
(3)癌栓形成与卫星结节发生率低;
(4)以DNA含量2倍体为主,提示肿瘤生长相对缓慢。
小肝癌细胞分化较好,多为Ⅰ~Ⅱ级。
其临床意义:
小肝癌经手术根治性切除后可获得良好的效果,肝癌瘤体直径约3cm大小时,是生物学特性发生明显改变的重要时期,把握这一阶段的手术时机对提高肝癌的手术效果具有十分重要的意义。
46肝外伤非手术治疗的指征有哪些?
(1)病人伤后血液动力学稳定,生命体征平稳;
(2)单纯肝实质裂伤或肝包膜下血肿,腹腔积血量不超过250-500毫升;
(3)腹部无其它脏器损伤,无腹膜刺激征;
(4)具有可靠的CT或B超结果;
(5)有立即转为手术治疗的条件。
47为什
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