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岗前培训内容
口腔领面部临床检查
口腔颌面部检查——内容:
口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ检查、唾液腺检查
顺序:
由外向内,由前向后,由浅入深
【开口度是指受检查大开口时,上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。
正常开口度平均为3.7cm,小于3.7cm为受限,大于5cm为开口过大】
【双指双合诊适用于唇颊舌部检查,双手双合诊适用于口底、下颌下检查】
【检查淋巴的顺序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下;顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角至锁骨上窝】
【颞肌前份(下颌支前缘向上)、翼外肌下头(上颌结节上方)、翼内肌下部(下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面)】
【腮腺触诊一般以示指、中指、无名指三指平触为宜,切忌用手指提拉触摸,因此时易将腺叶误认为腮腺肿块,正常人每天唾液总量约为1000-1500ml,其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌,舌下腺仅占3%-5%。
急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加,而慢性唾液腺炎。
唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。
唾液腺炎时钠升高、钾降低;唾液腺肥大时,则钾升高、钠下降;而唾液腺炎,淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA升高。
】
【穿刺检查】——临床上脓肿穿刺多选用8号或9号粗针;血管性病变选用7号针;对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针。
临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤,则禁忌穿刺
【活组织检查】——简称活检,是从病变部位取一小块组织制成切片,通过适当染色后,在显微镜下观察细胞的形态和结构,以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法。
(1)切取活组织检查:
适用于表浅或有溃疡的肿瘤
(2)切除活组织检查:
适用于皮肤黏膜完整,位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结
(3)冷冻活组织检查:
判断多形性腺瘤有无恶变时常采用,需新鲜标本,送检时不应固定
【放射性核素检查】——甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘131或125诊断,诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc
【器械消毒】——煮沸灭菌法(15-20min,对肝炎患者污染的器械应煮沸30min);干热灭菌法(不耐高热的物品如棉织品、塑料及橡胶制品,160℃持续120min);化学消毒法(2%戊二醛2min杀死细胞,10min杀死真菌,杀灭芽胞需4-12h;10%甲醛用时应以灭菌蒸馏水冲洗残留药液;过氧乙酸杀灭芽胞用1%浓度)
【手术区消毒】——与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒;头颈部手术消毒范围应至术区外10cm。
碘酊(口腔内1%,颌面颈部2%,头皮部3%)、氯几定(口腔内及创口消毒为0.1%,皮肤为0.5%)碘伏(0.5%,优于碘酊,具有消毒彻底、刺激性小、着色浅特点)
【组织分离】——锐性分离:
手术刀和手术剪,对组织伤害小,动作要求细巧准确,直视下进行;钝性分离:
血管钳,对组织损伤大
【打结】——组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右,对较大血管及大块的肌肉等粗线结扎,为防滑脱可增加到3-4mm,皮肤黏膜的缝合,为拆线时牵引方便应留5mm以上
【缝合】——缝合应是先游离侧,后固定侧;皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距,进针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷,相反呈过度外翻;一般整复手术缝合边距为2-3mm,针距为3-5mm,而组织极易撕裂的舌组织缝合时,边距和针距均应增至5mm以上;褥式缝合适用于创缘较薄的黏膜,松弛的皮肤以及内卷现象的创缘,选择纵式或横式外翻缝合的根据是与创缘血供的方向一致;张力创口的缝合可使用潜行分离、辅助减张以及附加切口减张;两侧创缘厚度不均或高低不等时,薄低侧组织要多而深缝,厚高侧要少而浅缝
【引流】——污染创口或为防止积血积液而放置的引流物,多在24-48h去除;脓肿或无效腔的引流物放置至脓液及渗出物完全消除为止,负压引流在24h引流量少于20-30ml时去除
★★切取活组织检查的适应证、方法及注意事项(考题)
【适应证】:
适用于表浅或有溃疡的肿瘤
【方法】:
可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行,浸润麻醉不宜采用;用11号手术刀最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5-1cm一块楔形组织,立即放人4%甲醛溶液中固定,局部压迫止血,不必严密缝合。
【注意事项】:
①黏膜病变标本取材不应小于0.2cm*0.6cm;②对舌根及舌咽部肿瘤的钳取组织,因一般只能钳取到表面组织,其诊断结论有时不甚可靠;③切取活检时,应尽量减少机械损伤,亦不宜使用染料类消毒剂,以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断;④因电刀可引起细胞内蛋白变性,切取标本时也不应采用;⑤切取组织宜深,不宜在坏死部位切取,对于有多处,多种损害的病变,可以在不同病变部位多处取材;⑥血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不作活组织检查,以免造成大出血或肿瘤快速转移
住院病历及门诊病历的书写要求
第一节病历书写的基本要求
一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。
四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:
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五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第1、2、……页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单,由患者所在科室送达病案管理部门,统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时,应在主管医生的参与下签署授权委托书,由其授权的人员代替签字;授权委托书中,授权委托人与被委托人必须亲笔签名,特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录
一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
二、病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟;病重患者至少2天记录一次;病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天(次日早晨出院)也应书写病程记录。
四、日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查(检验)的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等。
五、告知病危(重)当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
六、术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录;术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录。
七、合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
八、书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容。
记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够(少于1/3行)签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行。
第三节上级医师查房记录
一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、上级医师查房每周不应少于2次。
主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。
其他部分同“日常病程记录”。
(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
第四节麻醉同意书
一、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断,拟行手术方式,拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名,麻醉医师签名并填写日期。
第五节输血治疗知情同意书
一、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断,输血指征、拟输血液成份,输血前有关检查结果,输血风险及可能产生的不良后果,患者签署意见并签名,医师签名并填写日期。
第六节特殊检查、特殊治疗同意书
一、特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称,目的,可能出现的并发症及风险,患者签名,医师签名等。
第七节病危(重)通知书
一、病危(重)通知书指因患者病情危(重)时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名,医师签名并填写日期。
通知书应一式三份,一份交患方保存,另一份粘贴在下达病危(重)医嘱的长期医嘱单背面,一份送交医务科备案。
通知患者病危(重)后,应即时书写相关的病程记录。
三、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时,可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。
第二章医嘱书写要求
第一节医嘱书写的基本要求
一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令,分为长期医嘱和临时医嘱。
二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱;进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。
其他人员不得下达医嘱。
三、麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。
四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
(一)多项同一日期和同一时间开具的医嘱,在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名,中间栏目可用垂直单竖线(实线)代替。
(二)医嘱不得涂改,内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明开具时间,具体到分钟。
(三)用药医嘱应使用药品通用名,注明剂量和用法。
(四)需要取消医嘱时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时,护士应复诵一遍,经医师查对药物后方可执行。
抢救或手术结束时,医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
第二节长期医嘱单
一、长期医嘱为有效时间在24小时以上,当
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