医师注册提供材料Word文档格式.docx

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二0一一年七月十五日，逾期不报，责任自负；

二0一二年七月三日

医师执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称

及登记号

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

考核和培

训机构或

组织的意

见（包括

培训时间

及考核结

果）

印章

负责人：

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印章

上级主管

部门审批

卫生行政

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

核准的执业范围：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师执业注册健康体检表

性别

出生日期

（加盖体检

医院公单）

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

内

科

血压

医师意见：

签名：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其他

外

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸透

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

附件：

医疗机构聘用（返聘）证明

毕业何专业学校

所学专业

专业技术

职务名称

参加工作时间

现在科室

从事何专业

原工作

执业类别

医师资格

证书号码

获得执业

医师资格

获得执业助

理医师资格

聘任专业

技术名称

任期

自年月起

至年月止

聘书编号

聘用单位

负责人

签名

年月日

盖章