新颁布的卫生系统三个标准Word文档下载推荐.docx
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a)病情趋于稳定/未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;
b)病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;
c)病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者。
5.4病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,可以确定为三级。
6自理能力分级
6.1分级依据
根据测量日常生活活动能力(ADL)的Barthel(见附录A)指数得分,确定自理能力等级。
6.2等级
根据Barthel指数得分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个级别。
见
表1。
表1自理能力分级及得分范围
自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度
重度依赖≤40分完全不能自理,全部需要他人照护
中度依赖59~41分部分不能自理,大部分需他人照护
轻度依赖60~99分极少部分不能自理,部分需他人照护
无需依赖100分完全能自理,无需他人照护
7实施要求
7.1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专
业技术服务。
7.2应根据患者护理分级安排相应能级的护士。
7.3护理分级与护士人力合理配置相结合,并纳入绩效考核、工作量计算等管理体系。
7.4医疗机构应根据本标准的要求,完善医疗机构分级护理的规章制度,加强住院患者的分级管
理。
3
AA
附录A
(规范性附录)
Barthel指数评定量表
Barthel指数评定量表见表A.1。
B
表A.1Barthel指数评定量表(BI)
CD
项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖
1.进食1050-
2.洗澡50--
3.修饰50--
4.穿衣1050-
5.控制大便1050-
6.控制小便1050-
7.如厕1050-
8.床椅转移151050
9.平地行走151050
10.上下楼梯1050-
注:
根据患者的实际情况,在每个项目对应的得分上划“√”。
E2.Barthel指数量表评定细则
A.1Barthel指数评定量表
A.2Barthel指数评定细则
A.2.1进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、
吞咽等过程。
l0分:
可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)。
5分:
需部分帮助(前述某个步骤需要一定帮助)。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.2洗澡
准备好洗澡水后,可自己独立完成。
在洗澡过程中需他人帮助。
A.2.3修饰:
包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
可自己独立完成。
需他人帮助。
A.2.4穿衣:
包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分:
可独立完成。
需部分帮助(能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等)。
需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.5大便控制
4
可控制大便。
偶尔失控。
完全失控。
A.2.6小便控制。
可控制小便。
A.2.7如厕:
包括擦净、整理衣裤、冲水等过程
需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)。
A.2.8床椅转移
15分:
需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)。
需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)。
完全依赖他人。
A.2.9平地行走
可独立在平地上行走45m。
需部分帮助(需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具)。
需极大帮助(行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动)。
A.2.10上下楼梯
需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)。
参考文献
[1]《综合医院分级护理指导原则(试行)》2009年卫生部
5
最新发布国家行业标准-静脉治疗护理技术操作规范
8范围
本标准规定了静脉治疗护理操作的技术要求。
本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理操作的医务人员。
9规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文
件。
凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GBZ/T213-2008中华人民共和国国家职业卫生标准
WS/T313-2009医务人员手卫生规范
临床输血技术规范卫生部2000年
10术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
10.1
静脉治疗infusiontherapy
将各种药物(包括血液),通过静脉注入血液循环的治疗方法。
静脉治疗护理技术包括:
静脉注射、
密闭式静脉输液、密闭式静脉输血;
使用工具包括:
头皮钢针、外周留置针、中心静脉导管、经外周静
脉穿刺的中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置。
10.2
中心静脉导管centralvenouscatheters
导管末端位于上腔或下腔静脉的导管,包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管;
经外周静脉穿
刺的中心静脉导管、输液港。
10.3
经外周静脉穿刺的中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheter
经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、颈外静脉,新生儿还可从下肢的大隐静脉、头部颞静脉、
耳后静脉,穿刺置管,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的中心静脉导管。
10.4
输液港implantablevenousaccessport
完全植入人体内的闭合输液装置,包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
10.5
输液附加装置add-ondevices
6
包括三通、延长管、肝素帽、正压接头、无针接头、过滤器等。
10.6
无菌技术aseptictechnique
在执行医疗、护理技术过程中,防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操
作技术和管理方法。
10.7
导管相关性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection
因血管内留置导管导致的菌血症。
10.8
药物渗出infiltration
静脉输液过程中,非腐蚀性药液进入血管腔以外的周围组织。
10.9
药物外渗extravasation
静脉输液过程中,腐蚀性药液进入血管腔以外的周围组织。
10.10
静脉炎phlebitis
静脉血管的炎症,可以伴有红、肿、热、疼痛、静脉条索状改变和硬结。
10.11
导管相关性静脉血栓形成catheter-associatedvenousthrombosis
继发于静脉内导管的静脉血栓形成。
10.12
输液反应infusionreaction
在输液过程中,出现与原发疾病无关的症状和体征,包括发热反应、循环负荷过重、空气栓塞等。
10.13
药物外溢spill
在药物配置及使用过程中,药物意外溢出暴露于环境中,如皮肤表面、台面、地面等。
11缩略语
下列缩略语适用于本文件。
PVC:
外周静脉导管(peripherallyvenouscatheter)
CVC:
中心静脉导管(centralvenouscatheters)
PICC:
经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter)
7
PORT:
输液港(implantablevenousaccessport)
CRBSI:
导管相关性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection)
PN:
肠外营养(parenteralnutrition)
12基本要求
12.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。
12.2从事静脉治疗的护士应持有护士执业证书,并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能
培训。
12.3PICC应由经PICC专业知识与技能培训、考核合格且有一定临床工作经验的专业护士(主管
护师以上、5年以上临床经验)完成。
12.4护士应对患者和照顾者提供与静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。
13操作程序
13.1基本原则
13.1.1所有操作应执行三查七对,对患者进行两种以上的身份识别。
13.1.2血管导管穿刺和维护应遵循无菌技术。
13.1.3在穿刺置管、导管维护、覆盖与更换敷料、更换导管、连接导管、修复导管等所有接触
血管导管穿刺部位前后应执行WS/T313-2009,不应用戴手套取代手卫生。
13.1.4置入PVC时可使用清洁手套;
置入动脉导管、CVC时应佩戴无菌手套。
13.1.5置入血管导管使用的材料应为有完整包装的无菌材料。
13.1.6置入CVC、PICC及PORT时宜采用最大无菌屏障原则,最大无菌屏障原则包括穿刺人员
手卫生,戴无菌手套,穿无菌手术衣或隔离衣,戴外科口罩和清洁圆帽,无菌孔巾覆盖除穿刺部
位外的患者全身,治疗车或穿刺盘上铺无菌单。
13.1.7皮肤消毒应选择合格的皮肤消毒剂;
穿刺及维护时,宜选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、
0.5%以上有效碘浓度的碘伏、2%碘酊溶液和75%酒精。
13.1.8消毒方法应以穿刺点为中心用力擦拭,至少消毒二遍,皮肤消毒的面积应大于敷料的面
积;
消毒剂自然待干后方可穿刺或遵循消毒剂使用说明书使用;
置管部位不应使用丙酮,乙醚等
有机溶剂,护理时不宜常规在穿刺部位使用抗菌油膏。
13.1.9CVC、PICC及PORT的穿刺和维护时,可使用包含操作所需物品的专用护理包,提高标
准化操作的依从性。
13.2操作前评估
13.2.1评估患者的年龄、病情、静脉治疗方案、药物性质及过敏史、血管条件等,选择合适的
输注途径和静脉治疗工具。
13.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件,在满足治疗需要的情况下,尽量选择最细、最短的
导管。
8
13.2.3头皮钢针宜用于短期或单次给药,腐蚀性药物不应使用头皮钢针。
13.2.4PVC留置针宜用于短期静脉输液治疗,不宜用于腐蚀性药物持续性静脉滴注。
13.2.5经锁骨下静脉或颈内静脉或股静脉置入的CVC宜用于短期静脉治疗,可用于任何性质的
药物输注、血液动力学的监测,不应用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外)。
13.2.6PICC宜用于中长期静脉治疗,可用于任何性质的药物输注,不应用于高压注射泵注射
造影剂和血液动力学监测(耐高压导管除外)。
13.3穿刺
13.3.1PVC穿刺
13.3.1.1PVC穿刺按以下步骤进行:
d)取舒适体位,解释说明用药的作用及注意事项;
e)选择穿刺血管,进行皮肤消毒;
f)在穿刺点上方扎止血带,绷紧皮肤穿刺进针,见回血后可再次进入少许;
g)如为留置针则固定针芯,送外套管入血管,松止血带;
h)应选择透明或纱布类无菌敷料进行穿刺针的固定,敷料外应注明日期、时间、护士签名。
13.3.1.2进行穿刺时应注意以下事项:
i)宜选择上肢静脉作为穿刺部位,避开静脉瓣及关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉;
j)成年人不宜选择下肢进行穿刺;
k)小儿不宜首选头皮静脉;
l)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者应选健侧肢体进行穿刺,有血栓史和有血管手术
史的静脉不应进行置管;
m)头皮钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径不应小于5cm,外周留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径不
应小于8cm,应待消毒液自然干燥之后再进行穿刺;
n)应告知患者穿刺部位肿胀、疼痛,输液速度自行变快、变慢甚至停止时,请及时告知医务人员。
13.3.2PICC穿刺
13.3.2.1PICC穿刺按以下步骤进行:
o)核对确认置管医嘱,查看相关化验报告;
p)确认已签署置管知情同意书,对患者进行两种以上的身份识别,询问过敏史;
q)取舒适体位,测量置管侧的臂围和预置管长度,手臂外展与躯干成45-90度角,教会患者操作
过程需要配合的动作;
r)消毒、铺巾、建立无菌屏障,以穿刺点为中心消毒直径10cm以上范围皮肤;
s)用生理盐水预冲导管,检查导管完整性;
t)在穿刺点上方扎止血带,按需要进行穿刺点局部浸润麻醉,实施静脉穿刺,见回血后降低角度
进针少许,固定针芯,送外套管入血管,将导管均匀缓慢送入血管至预测量的刻度;
u)抽回血,确认导管位于血管内,冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷贴固定导管,敷贴外应注
明日期、时间、护士签名;
v)通过X线胸片确定导管尖端位置;
w)应记录导管刻度、敷料更换时间、置管时间,测量双侧上臂臂围并与置管前对照。
13.3.2.2穿刺时应注意以下事项:
x)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块、安装起搏器侧不
宜进行同侧置管;
9
y)宜选择肘部或上臂血管作为穿刺部位,避开肘窝部位,新生儿还可选择下肢、头部和颈部静脉;
z)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管,放疗部位不宜进行置管。
13.3.3CVC操作
CVC操作应注意以下事项:
aa)CVC置管应由资质的,并经专门培训的医师进行?
;
bb)CVC宜选择锁骨下静脉或颈内静脉置管,不宜选择股静脉置管;
cc)锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行锁骨下静脉置管。
13.4应用
13.4.1静脉注射
13.4.1.1应根据药物及病情使用适当推注速度。
13.4.1.2注射过程中,应注意患者用药的反应。
13.4.1.3输注刺激性腐蚀性药物过程中,应定时注意回抽血液,确保导管在血管内。
13.4.2静脉输液
13.4.2.1应根据药物及病情调解滴速。
13.4.2.2输液过程中,应注意定时巡视患者有无输液反应,应观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗
出等。
13.4.2.3输入刺激性腐蚀性药物过程中,应定时注意回抽血液,确保导管在血管内。
13.4.3静脉采血
13.4.3.1应正确执行医嘱,并严格执行查对制度。
13.4.3.2配血、检测血型应两人进行查对、签字。
13.4.3.3血标本不宜在输液侧肢体、行乳腺手术或腋窝淋巴结清扫手术的同侧肢体采集。
13.4.3.4经中心静脉导管采血前应先弃去3ml-5ml血液后再采集血标本,采血后应生理盐水脉冲式冲
管。
13.4.3.5采集多管血液,应按血培养瓶-无添加剂的试管—凝血实验试管—有肝素试管—EDTA-K3抗
凝试管—草酸盐/氟化物抗凝管的顺序采集。
13.4.4PN
13.4.4.1肠外营养液配制宜经培训的医护人员在层流室或超净台内进行。
13.4.4.2配好的肠外营养液标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制时间。
13.4.4.3肠外营养液宜现用现配,如果存放应放在4℃冰箱内,并应复温后再输注。
13.4.4.4输注前应检查有无悬浮物或沉淀,并注明开始输注日期及时间。
13.4.4.5肠外营养液宜采用输液泵匀速输注,脂肪乳输注时间应严格遵照药物说明书。
13.4.4.6宜使用单独的输液器输注。
13.4.4.7不应对正在输注的肠外营养液中添加任何药物。
13.4.4.8应观察患者对肠外营养液的反应,及时处理并发症并记录。
10
13.4.5密闭式输血
密闭式输血参见《临床输血技术规范》
13.5静脉导管的维护
13.5.1冲管及封管
13.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管是否在血管内;
经CVC及PICC,PORT输注
药物前宜通过回抽血液来确认导管是否在血管内。
13.5.1.2中心静脉导管的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。
13.5.1.3给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管,如果遇到阻力或者抽吸无
回血,应进一步确认导管的通畅性,不应强行冲洗导管。
13.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。
13.5.1.5肝素盐水的浓度,输液港成人可用100U/ml,PICC及CVC可用0-10u/ml。
13.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺,持续输液时无损伤针应每7天更换一次。
13.5.1.7PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。
13.5.1.8PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。
13.5.1.9不应使用高压注射泵通过中心静脉导管推注造影剂,除生产厂家说明具有耐高压功能外。
13.5.2敷料的更换
13.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。
13.5.2.2无菌透明敷料应至少每7天更换一次,无菌纱布敷料应至少每2天更换一次;
若穿刺部位发
生渗液、渗血时应及时更换敷料;
穿刺部位的敷料发生松动、污染或完整性受损时应立即更换。
13.6输液附加装置的使用及更换
13.6.1输液附加装置的使用
13.6.1.1脂肪乳宜使用单独的输液器输注。
13.6.1.2输注药品说明书所规定的避光药物时,应使用避光输液器。
13.6.1.3输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。
13.6.1.4使用输血器时,输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道;
连续输用不同供血者的血液时,
应在前一袋血输尽后,用无菌生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。
13.6.1.5输液附加装置宜选用螺旋接口,常规排气后与输液装置紧密连接。
13.6.1.6经输液接头(或接口)进行输液及推注药液前,应使用消毒液用力擦拭各种接口(或接头)
的横切面及外围。
13.6.1.7应尽可能减少输液附加装置的使用。
13.6.2输液附加装置的更换
13.6.2.1输液器应每隔24小时更换1次,如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时,
应立即更换。
11
13.6.2.2用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换。
13.6.2.3输液附加装置应和输液装置一并更换,在不使用时应保持密闭状态,其中任何一部分的完整
性有损坏时都应及时更换。
13.6.2.4外周留置针附加的肝素帽或无针接头的更换宜随外周静脉留置针一起更换;
CVC附加的肝素
帽或无针接头应至少每7天更换1次;
肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后,应立即
更换。
13.7导管的拔除
13.7.1外周留置针应72-96小时更换一次。
13.7.2PICC应监测穿刺部位,并应根据患者病情、诊断、治疗类型和持续时间、感染或炎症
进程及导管位置等因素决定拔管,拔管应由培训合格的护士操作。
13.7.3CVC拔除后应至少24h内保持穿刺点的密闭性,并检查记录导管的完整性。
14静脉治疗相关并发症处理原则
14.1静脉炎
14.1.1应拔除PVC,宜暂时保留CVC;
及时通知医师,给予对症处理。
14.1.2应停止在患肢静脉输液并将患肢抬高、制动,避免受压。
14.1.3应观察局部及全身情况的变化并记录。
14.2渗出与外渗
14.2.1应立即停止在原部位输液并抽吸渗漏的药物,拔针后不应压迫穿刺部位;
及时通知医师,
给予对症处理。
14.2.2不应在同侧肢体的远端再次静脉输液;
应抬高患肢,保持水泡的完整性,避免摩擦及受
压。
14.2.3观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等局部组织情况的变化及关节活动和患肢
远端血运情况并记录。
14.3导管相关性静脉血栓形成
14.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成时,患肢应制动抬高,不应热敷、按摩、压迫患肢;
立即
通知医师对症处理,并记录。
14.3.2应观察患者置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及
功能活动情况。
14.4导管堵塞
14.4.1PVC发现导管堵塞时,应分析导管堵塞原因,立即拔除。
14.4.2CVC堵塞不应强行推注无菌生理盐水,应遵医嘱及时处理并记录。
14.5导管相关性血流感染
可疑导管相关性血流感染时,应立即停止输液,拔除PVC,暂时保留CVC,遵医嘱给予相应的处理并
记录。
12
14.6输液反应
14.6.1发生输液反应时,应根据实际情况减慢输液速度或停止输液,保留静脉通路,通知医师,
7.6.2应密切观察病情变化并记录。
14.7输血反应
输血反应的观察与处理应按《临床输血技术规范》执行。
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- 关 键 词:
- 颁布 卫生系统 三个 标准