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后侧面13%
会阴1%
3
下肢
(双)
双臀5%
双大腿21%
双小腿13%
双足7%
5+1
临床实践中,手掌法与中国九分法往往结合应用。
2.深度判断:
目前国内多采用三度四分法:
不同深度烧伤的评估要点
深度
局部体征
局部感觉
预后
I°
仅伤及表皮,局部红肿、干燥,无水疱
灼痛感
3-5天愈合,不留瘢痕
浅II°
仅伤及表皮,水疱大、壁薄、创面肿胀发红
感觉过敏
2周可愈合,不留瘢痕
深II°
伤及真皮深层,水疱较小,皮温稍低,创面呈浅红或红白相间,可见网状栓塞血管
感觉迟钝
3-4周愈合,留有瘢痕
III°
伤及皮肤全层,甚至可达皮下、肌肉、骨等。
形成焦痂。
创面无水疱、蜡白或焦黄,可见树枝状栓塞血管,皮温低
消失
肉芽组织生长后形成瘢痕
注:
I度红斑型烧伤II度水泡型烧伤III度焦痂型烧伤
3.伤情分类:
根据1970年全国烧伤会议制定(上海):
程度总面积III度面积说明
轻度10%↓0面积虽不超过31%,III度也不足11%,但伤员有休克或合并外伤,即为重度
中度11%~30%10%↓
重度31%~50%11%~20%
特重度51%↓21%↑
【治疗原则】
1.面积较大(一般指30%以上)或已有休克者,应迅速建立静脉通道,进行输液复苏,放置导尿管,以便观察尿量变化;
2.用无菌敷料或被单覆盖保护创面,以免增加污染,也不用任何带颜色的外用药物,待伤员稳定后,作进一步处理;
3.镇静止痛:
常用杜令丁1~2mg/kg,有呼吸困难及颅脑外伤慎用。
冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行;
4.呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开,合并其它外伤,如骨折、出血作相应处理;
5.面积较大或深度烧伤,常规注射破伤风抗毒素(TAT)1500单位。
【疗效标准】
1.治愈:
创面全部愈合,无残创。
2.基本治愈:
创面基本愈合,尚有不足1%残创,无需手术,经一段时间换药能愈合。
3.好转:
创面大部愈合,但残留创面超过1%以上,尚需手术植皮。
4.未愈:
创面大部存在。
第二节烧伤休克
详见第一节,但重点掌握以下几点:
1.伤后至入院前,有无输液,掌握液体量,何种液体;
2.有无应用止痛剂及其它;
3.有无颅脑外伤、出血等合并症。
1.一般情况:
神志、意识、定向力有无障碍;
2.测定血压、脉率、呼吸;
3.有无尿,是否血尿;
4.初步确定烧伤面积及深度(II度及III度面积);
5.成人面积超过10%(儿童超过5%)以上。
1.脉率增速:
早期多见,严重时可达成160次/分以上;
2.血压:
早期可正常或略高,一旦降低或无血压,则病情严重;
3.明显口渴,早期多见;
4.烦燥不安,有时意识障碍,甚至昏迷;
5.恶心、呕吐;
6.未稍循环不良,表现皮肤、粘膜苍白;
7.尿量明显减少,大面积深度伤,有时可见肉眼血尿,呈酱油色;
8.化验:
血液浓缩、红细胞计数增高,血细胞压积增高。
休克的防治以补液疗法为主,其输液量常用以下两种公式:
1.补液公式:
按1970年(上海)全国烧伤会议制定公式计算,第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和;
电解质溶液=烧伤面积?
体重?
1.0毫升;
胶体液=烧伤面积?
0.5毫升;
生理需要量2000毫升。
胶晶之比为0.5:
1(伤情严重时可按1:
1);
输液速度:
总量的1/2在伤后第一个8小时内输入,总量的另1/2在伤后16小时内输完;
第二个24小时输液总量为,胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2,生理量仍为2000ml。
日后补液量则依伤员情况补给;
另一个补液公式较简单,即第一个24小时补液总量=烧伤面积?
100±
1000,其中生理量为2000ml,电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予,输液速度同上。
2.几种特殊情况的处理:
(1)伤员入院己处于严重休克时,应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿,开始1小时内快速输入电解质(或全血、血浆)1000ml左右。
休克改善后,按尿量、脉率、血压等调整输液速度;
(2)再灌注损伤的预防:
给予维生素E,C等自由基清除剂;
(3)及早预防酸中毒:
输注碳酸氢钠溶液;
(4)出现血红蛋白尿时,可适当增加输液量并加快输液速度,要求尿量达到80~100ml/h。
及早应用利尿药;
(5)少尿或无尿:
首先考虑扩容是否充分,不要急于使用利尿剂,如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂,必要时可重复应用,应用无效应考虑肾功问题。
3.补液疗法中几点说明:
(1)胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等;
(2)电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液;
(3)生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液;
(4)创面如采用暴露疗法,室内温度较高或炎热夏天,可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水;
(5)抗休克期间,中断输液或输液过慢仅可随时发生休克。
故必须按时按量完成输液计划;
(6)休克期注意保暖,减少刺激、必要时吸氧。
抗休克是治疗烧伤的一个阶段,其抗休克平稳疗效如下:
1.伤员安静无烦燥,神志清楚,口渴消失;
2.生命体征稳定,脉率120次/min以下,血压基本正常;
3.每小时尿量达到50~80ml,尿比重稳定在1020,尿PH值呈弱碱性。
第三节创面处理
烧伤创面的处理常用的方法有如下数种:
【早期清创术】
应在休克基本稳定后进行。
目前多采用简单清创术,并在镇痛下剃净伤周毛发,用1.25%碘伏清洗创面及伤周健康皮肤,再用生理盐水反复冲洗,剪去腐皮,大水泡可作低位引流,小水泡可暂时保留。
而后采用合适的方式保护创面。
中小面积或无休克征伤员,可立即进行清创。
【暴露疗法】
1.适应证:
头面部、颈部、会阴部烧伤;
大面积烧伤;
污染严重的烧伤;
炎夏季节。
2.方法:
清创后,将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上;
适当隔离,室内空气定时消毒,依季节变化室内温度调节至上26℃~34℃;
为防止受压,常规使用翻身床,每4~6小时翻身一次并及时清理创面,创面常规外用SD-Ag糊剂,用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。
对深度创面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每日定时涂擦1~2次。
【包扎疗法】
1.适应证:
四肢烧伤;
小儿或精神异常不合作伤员;
需要湿敷感染创面;
室内较冷或无条件行暴露疗法之伤员。
清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面,外裹纱布5~6层,再包以较厚的棉垫(或纱垫),轻轻加压包扎,厚度大约1厘米左右。
四肢置于功能位,全手包扎时应将各指分开。
包扎疗法创面应注意观察体温的变化,血象的情况,如局部渗出多,有特殊气味,应及时处理。
【半暴露疗法】
创面痂皮脱落后,痂下尚未愈合之创面,颜面部或会阴部植皮后创面。
用单层药液纱布或油纱布,依创面形状剪成相应大小,贴于创面;
日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。
【冷水疗法】
适用于四肢烧伤创面,是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷,既能减轻疼痛,防止热力对皮肤继续损害,又能减轻伤后的渗出和水肿程度。
水温以20℃左右为宜,一般采用自来水即可,时间掌握在半小时至1小时。
【浸泡疗法】
是将烧伤创面浸泡在一定的液体中,以达到清除创面细菌、脓性分泌物,软化、分离痂皮和焦痂的一种方法。
适用于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂分离期、病程后期残余肉芽创面。
浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡器具,全身浸泡可用特制的浴缸。
浸泡液可选用生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。
温度一般略比病人体温高1℃为宜,浸泡时间30~60分钟,第一次浸泡不宜太长,随着伤员的适应可略为延长。
伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。
【湿敷疗法】
是创面上外敷多层湿纱布,达到引流和机械清除细菌作用的一种方法。
适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮以前的准备工作。
敷料溶液常用等渗盐水,或其它抗生素溶液,肉芽创面如有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。
敷料一般采用多层普通纱布,湿度适中,以保持湿润为宜,视创面洁净情况而定更换敷料时间,一般每日3~6次。
创面如明确为绿脓杆菌,不主张湿敷,绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。
【自然脱痂疗法】
焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分离、脱落,这种脱痂为自然脱法。
为了促进脱痂时间加快,临床上也可在适当时机加用外用药物,如中药的去腐生肌膏等。
适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。
自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段,只是一种辅助疗法。
【焦痂切开减压术】
肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用,造成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死,颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。
为了缓解或避免这些压迫综合征,早期往往采取切开焦痂的方法。
环状焦痂一经明确,切开减少越早越好,切开应按一定部位进行:
颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开;
胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开(可加剑突横切口与两侧纵切口相连;
上肢作尺、桡侧切开;
手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧,手指两侧;
下肢沿胫、腓侧切开,足部沿足背动脉走向切开。
切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料,用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。
周围创面外涂SD-AG。
日后则尽早处理。
【焦痂切除术】
利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂切除,形成新的创面,而后进行组织修复(植皮)的一种创面处理办法。
适用于烧伤Ⅲ度创面,尤其四肢、躯干。
焦痂切除时机,对于中小面积越早越好,而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下3~5天为最佳时机。
一次切痂面积以20%为宜,也可在条件允许情况下一次切除40%~50%。
切痂深度根据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常见的方法。
术中及时输血,配血量一般按每1%出血50~100ml量准备。
术前控制好全身情况并预防性应用抗生素。
【削痂术】
利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一种手术。
适用于深II度创面。
手术时机同焦痂切除术基本相同。
一次削痂面积可达到20%~30%,应在充分止血下进行,用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除,至健康真皮层,可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动,如将止血带撤除时可见致密针尖样出血点。
削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖,也可植少量自体皮。
【植皮术】
(专指自体皮移植术)是治疗较大面积Ⅲ度烧伤所必须的手段。
术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸中毒、控制感染等(包括创面的准备),还有供皮区选择:
常用头皮、四肢,其它尚存有健皮部位根据需要也可利用,并进行皮肤清洁的准备。
术中根据病情一般选用静脉复合麻醉或局麻,取皮时目前常用三种器械:
辊轴取皮机,鼓式取皮机及电动取皮机。
移植方法常用有:
小片移植法,大小为0.25~1cm2,间距0.5~1cm,多用于感染创面和非功能部位;
大片移植法,多用于功能部位及颜面部;
网状皮片移植法,用鼓式取皮机取下皮片后,用制网机制成不同比例的网状皮,常用1:
1.5、1:
3,即可增加3倍以上面积覆盖创面。
微粒皮移植法,系近年发展的新方法,将皮片制成小于1mm2的微粒皮进行移植,适用于特大面积III度创面以及供皮区特少选择之伤员;
混合移植法:
即身体皮与同种导体皮或异种皮混合植皮的一种方法,适用于大面积III度创面。
第四节烧伤感染
烧伤创面的存在,就有发生烧伤感染的可能性,烧伤面积愈大、愈深,其烧伤感染的机率就越大。
(参照第一节)。
【诊断】
常见两大类:
细菌败血症及霉菌败血症。
1.烧伤败血症的诊断依据:
(1)体温骤升39.5~40℃,或反而下降;
心率增快140次/min,呼吸快不能以其它原因解释者;
出现烦躁、谵语、幻觉等精神症状;
食欲减退、腹胀或腹泻;
舌质由红转绛、干燥少津起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄等。
(2)创面恶化。
焦痂变潮湿或深II度痂皮下出现出血点;
亦可见过早溶解现象。
肉芽创面灰暗,己植皮片虽成活,但无扩展反而越变越小。
(3)白细胞明显增高或骤降,中毒颗粒明显增多。
血小板下降,血钠上升,血钾下降,呈低蛋白血症,血培养可出现致病菌(纵使无致病菌生长亦不能排除败血症)根据以上症状可做出早期诊断,不需要等待血培养结果,以免贻误治疗。
2.霉菌败血症诊断依据:
烧伤治疗时间较长有全身抵抗力下降,长时间使用抗生素及深静脉导管,口腔、胃肠道或创面有霉菌生长病史,全身中毒症状严重、精神恍惚、持续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈粘液黑便,尿及便内可见大量霉菌、血液及创面培养仅可获得霉菌。
1.严格消毒隔离制度,室内保持温暖干燥,通气良好。
2.创面应用抗感染药物。
3.加强营养支持疗法:
每日摄入热量最少不低于2000KJ,热卡与氮需要量比100:
1较合适。
病情加重时食欲不佳者,还应给予静脉营养,如能量合剂、氨基酸注射液。
4.积极消除感染源:
积极处理创面,保护胃肠道,应用静脉导管所使用药物,应严格无菌操作,寻找和处理其它化脓病灶。
5.合理使用抗生素:
使用抗生素治疗烧伤感染是必须的手段,但尚无统一标准,如下几方面可作为原则参考:
(1)抗生素使用时机:
休克期病情不平稳,大面积烧伤回收期,焦痂溶解期,切削痂手术前后,局部感染及全身感染明确。
(2)抗生素使用原则:
及时用药,足够用量,联合应用,静脉应用为主。
(3)抗生素种类的选择;
目前对于革兰阴性杆菌感染多选用丁胺卡那霉素、先锋必素、复达欣和泰能。
对于球菌(特别是耐药金黄色葡萄球菌)多选用丁胺卡那霉素,万古霉素及青霉素一类。
第五节小儿烧伤
由于小儿处于生长发育阶段,对烧伤的反应与成人不同,治疗时必须考虑解剖生理特点。
【病史采集】
同成人。
【体格检查】
身体各部面积所占的百分比,随着年龄的增长而有变动,其特点是头大下肢小,常用面积估计有两种:
(1)头颈为9+(12-年龄),下肢为46-(12-年龄)。
躯干和上肢与成人的面积估计法相同。
(2)手掌法:
手指并拢的面积为1%。
2.深度的判断:
(同第一章)特别注意,不要估计过浅。
(1)轻度烧伤:
总面积在5%以下的II度烧伤。
(2)中度烧伤:
总面积在5%~15%的II度烧伤;
或5%以下的III度烧伤。
(3)重度烧伤:
总面积在15%~25%的II度烧伤;
或5%~10%的III度烧伤。
(4)特重烧伤:
总面积在25%以上的II度烧伤;
或III度烧伤在10%以上者。
4.小儿烧伤休克的特点:
同等面积烧伤,小儿休克较成人发生率高,而且更严重。
临床表现口渴、躁动不安、甚至谵妄或惊厥,少尿或无尿、四肢凉、面色苍白、发绀、脉快而细弱、血压低或测不出。
由于小儿的特点,除按成人休克防治原则外,在具体措施上有所不同。
1.补充血容量:
患儿入院当时尽管面积不大,也应尽早考虑输液,尤其头面烧伤。
若休克己经出现,应尽快输液或血浆,必要时推注100~200ml平衡盐溶液或生理盐水。
并行留置导尿。
2.补液方法:
伤后第一个24小时胶体与晶体补入量=烧伤面积×
体重(公斤数)×
1.5~2.0ml(婴幼儿为2.0ml)。
胶体与晶体之比为1:
1。
基础水份=70~100ml/kg/d(婴幼儿按100~150ml/kg/d)。
前8小时输入总量一半,后16小时输入另一半。
伤后第二个24小时胶体与晶体总量为第一个24小时实际入量的一半。
基础水分同第一个24小时。
3.创面处理:
基本上参照成人创面处理方法(详见第三节)。
4.补液中注意几个问题:
若补液量不足可导致休克加重或肾功能障碍;
而补液过量则可引起脑水肿、肺水肿。
两方面都应加以避免。
输液中应尽量使用全血或血浆,少用或尽量减少使用代用品。
【治愈标准】
1.创面愈合同成人。
2.休克平稳标准:
脉率不超过140次/分,尿量20~30ml/h(参照第二节)。
第六节吸入性损伤
由于火焰中有毒烟雾、毒气、热粉尘吸入呼吸道而引起损伤,造成呼吸功能障碍、导致氧合和二氧化碳的排除障碍,所以呼吸道烧伤的称谓统称吸入性损伤。
1.有无密闭环境高温受伤史。
2.有无吸入有毒气体、刺激性或腐蚀性气体。
3.受伤当时有无呼喊声或张口大呼吸。
4.受伤当时有无昏迷或意识丧失。
1.重点检查有无头面部、颈部的烧伤创面,咽部有无肿痛;
2.口腔粘膜是否完整无损。
鼻毛有无烧焦;
3.语音有无改变,声音是否嘶哑;
4.是否存在炭沫痰;
咳嗽否;
5.呼吸困难否;
有无紫绀;
烦躁否;
6.早期肺部听诊往往无异常,稍后有可能出现喘鸣,继则有干湿性56罗音。
根据病史、体格检查一般比较容易诊断,临床有时需进一步进行分类:
1.轻度:
口腔、鼻、咽部粘膜有水肿,自觉有肿痛感,早期可有轻度声音嘶哑。
2.中度:
损伤已累及咽部、气管。
声门及咽部有水肿,分泌物增多,声音明显嘶哑,呼吸困难。
3.重度:
累及气管以下各级支气管,甚至达到肺泡、肺间质。
明显呼吸困难,咽喉部严重水肿可能导致窒息。
为进一步诊断,也可行纤维支气管镜检查。
1.经明确,轻度虽无呼吸困难,亦必须严密观察病情,应预防上呼吸道梗阻。
中、重度吸入性损伤,应果断行气管切开术,以维持呼吸道通畅及引流痰液。
2.基本治疗措施(对中重度而言):
首先维持呼吸道通畅与引流痰液:
切开气管应放置大口径气管导管。
随时吸出左、右支气管内痰液,也可配合纤维支气管镜检查病变时,吸出细支气管内的痰液及脱落的粘膜。
其次保持呼吸道湿润与稀释痰液:
气管导管除经常用湿纱布覆盖和吸氧外,定时进行超声雾化(抗生素、氨茶碱、异丙基肾上腺素)及气管内滴入药液(生理盐水,地塞米松等),痰液粘稠时,也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一类制剂。
再次,配合血氧分析采用呼吸机进行间歇正压通气。
第七节特殊原因烧伤
电烧伤
电烧伤有两类,即接触电烧伤及电弧烧伤。
准确的讲,电烧伤应是电流进入人体,电能转换成热能,造成大量的深部组织,如肌肉、血管、神经等坏死。
1.触电时间及部位。
2.电流电压高低、电流强度、明确交直流电。
3.触电后伤员意识是否丧失;
有无昏迷及心跳骤停现象。
有无高空跌落史。
4.意识是否清楚及生命体征。
5.电流进出入部位,传导径路,是否通过心脏、大脑等重要脏器。
6.肢体有无环状焦痂压迫及血运障碍。
7.是否有胸腹合并伤。
8.是否有血尿。
【诊断】
1.触电史明确。
2.体格检查所见的阳性病史。
3.触电部位可见焦痂,重则局部僵硬、麻木,甚至就近关节活动消失、局部肿胀。
【治疗】
1.电烧伤体克同样进行输液、输血,妥善处理肌红蛋白尿与血红蛋白尿。
2.急诊施行肢体环状焦痂的筋膜切开减压术。
3.诊断一经明确需要截肢应尽早手术。
4.伤后1周内,对创面应彻底切除坏死皮肤、肌肉、筋膜、肌腱、神经、血管,尽可能保留关节。
选用不同类型的皮瓣覆盖创面。
5.软组织电烧伤范围大,但未波及重要血管、神经时,应早期清创,彻底切除坏死组织及移植自体皮(皮源不足时可用异体皮)。
6.触电累及胸、腹部时应做出相应的专科处理。
同第一节。
化学烧伤
常见的化学烧伤有强酸(硫酸、盐酸、硝酸等),强碱(氢氧化钠、石灰、氨等)烧伤。
1.询问接触化学物质致伤经过。
2.了解致伤化学物质的成份、浓度及毒性。
3.现场急救情况。
1.计算面积并估计深度。
2.注意创面颜色,褐红色、褐黑色或者黄白色。
3.有无休克,是否合并眼烧伤,有无呼吸困难、腹痛、血尿、精神兴奋、嗜睡或昏迷等中毒症状。
根据病史及体格检查一般极易诊断。
早期救治同热力烧伤。
本节只介绍化学烧伤创面的处理。
1.酸烧伤:
及时大量的清水冲洗创面不少于10分钟,而后用中和剂进行湿敷(如2%~5%碳酸氢钠),1~2天后同热力烧伤一样处理,需手术者及时手术。
有些特殊酸,如氢氟酸烧伤则创面可应用钙剂。
2.碱烧伤:
创面清除化学物质后大量清水冲洗,冲洗时间10~30分钟,然后再用中和剂(0.5%~1.0%醋酸)湿敷创面,1~2天后同热力烧伤处理即可,需手术时尽早手术。
3.磷烧伤:
大量水冲洗创面后用较厚的湿纱布包扎,以隔绝空气,预防残余磷微粒接触空气后继续在创面上燃烧。
绝对禁用油脂类敷料包扎,以防止磷溶解造成吸收而中毒。
继而可用2%硫酸铜与含有5%碳酸氢钠等量混合液湿敷创面,以移除黑色磷化铜颗粒,然后再冲洗残留于创面的硫酸铜。
4.沥青烧伤:
面积小者,可用松节油(或植物油)拭洗沥青,有时将沥青连同表皮一起揭去。
大面积伤员之创面可用锌化油或同用植物油包敷之,定时换药,逐日清除。
其他处理同热力烧伤。
(幸益华)
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