经皮下泵鞘内注射吗啡在晚期癌痛治Word文档格式.docx
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DepartmentofA,zPs£^PsiDZogy,BranchedZhongshanHospital,Fudan
University,Shanghai200052,ChinaCorresponding
author:
CANGJing,E-mail:
cangjin91998@yahoo.tom.cn
Toappraisetheeffectivenessandsafetyofintrathecalmorphine
pain
[Abstract]Objective
neous
deliveryviasubeuta—
portforadvanced
relief.MethodsSevenpatientsweregivenlongtermintrathecalmorphinede-
livered口抽subcutaneoustionandquality
port
for
painrelief.Thedosageofmorpine,analgesic
The
effect,sideeffects,satisfae—
Oflifewereobserved.Results
maximumdosageofmorphinewas36.0-80.0mg/d.Mean
intrathecalmorphineapplicationtilldeathwas
rare
VASaftermorphinedeliveryIII.i
was1.86.Themediandurationof
days.Qualityoflifewasimprovedsignificantly(P<0.05)andsideeffectswere
Intrathecalmorphinedeliveryv/a
afterintrathecalmot—painreliefiseffective
phinedelivery.Conclusionand
subcutaneous
safe.(ShanghaiMedJ,2007,30:
422-424)[Keywords]Intrathecal;
Morphine;
Pain
晚期癌痛患者生活质量很差,传统的阿片类药物全身给药方式随着肿瘤的发展及机体对阿片类药物的耐受,其镇痛效果并不满意,且不良反应明显。
本研究旨在探讨鞘内注射吗啡在晚期癌痛患者疼痛治疗中的有效性和安全性。
对象与方法
一、研究对象
选择2004年11月至2007年1月接受长期鞘内
吗啡注射治疗顽固性疼痛的晚期癌痛患者7例,男4例,女3例,年龄为22~71岁,中位年龄为49岁,预计生存期均超过1个月。
所有患者情绪正常、精神状态
稳定,配合接受疼痛视觉模拟(Ⅵ峪)评分和生活质量
满意度评分。
疼痛部位及性质各异,其中1例既往行硬膜外置管联接电子镇痛泵治疗,3例行局部或全身放射治疗,1例局部放射治疗后接受硬膜外置管联接电子镇痛泵治疗,1例行腹腔神经松解术,均因效果不佳而放弃。
除1例全身吗啡使用后出现难以耐受的剧烈呕吐外,其他患者均有长期全身阿
作者单位:
200052上海,复旦大学附属中山医院分部麻醉科(葛峰);
复旦大学附属中山医院麻醉科(仓静、薛张纲)
通讯作者:
仓静,E-mail:
cangiin91998@yahoo.com.cn
片类药物使用史(口服、皮下注射吗啡及予透皮芬太尼贴剂等),换算成口服吗啡剂量为180~1
200mg/d,
中位剂量为540mg/d,且并发症明显。
患者的一般
万方数据
情况、疼痛部位及特性、麻醉药物使用量及并发症等情况见表1。
表1患者一般资料及病史
∞换算成口服吗啡
二、方法
表2鞘内吗啡给予方案、平均生存时间及并发症等情况
所有患者术前均接受鞘内注射吗啡试验。
根据既往全身吗啡用药量和用药时间,经L2~L3间隙穿刺鞘内注射吗啡试验量0.3~1.0mg。
注射后,均主诉疼痛明显缓解。
遂置入椎管内导管(10~
15
cm),经皮下隧道至腹部,接留置泵B/BRAUN
或BAXTER,并埋于皮下。
外接蝶形针,可抽出脑鞘内给药,剂量同试验量,累计24h总量为滴定总bid:
每日2次;
tid:
每目3次;
q6h:
每6小时1次;
q4h:
每4小时1次
10分),显著高于注射后的2分(0~4分,P<0.05)。
VAS评分为4~6分时,经加量注射吗啡疼现明显波动时,重新滴定或加量1/3~1/2。
待药痛均得到缓解。
鞘内注射吗啡前的中位生活质量满物滴定完成后,患者即可出院,门诊配药,术后由意度评分为1.7分(1.2~2.7分),显著低于注射后的4.6分(3.2~5.2分,P<0.05)。
国内1990年制订的肿瘤患者生活质量量表评分标准,包括闲暇活动、居住状况、家庭关系、社会交往、讨
论
吗啡鞘内给药是一种安全、有效的治疗恶性癌痛的方法[1],但由于导管固定困难、易脱落且有结
果
感染可能而无法广泛开展,一些报道也只在临终关怀病房短期使用。
我科从2005年采用经鞘内置
初始鞘内注射吗啡剂量为0.6~2.0mg/d,最管皮下隧道接B/BRAUN或BAXTER皮下留置mg/d。
生存时间为23~215
d,
埋泵技术基本解决了这些问题,使晚期癌痛患者中位生存时间为111d;
原有尿潴留症状的2例患可长期进行鞘内注射吗啡镇痛。
多因素分析显示,鞘内注射阿片类药物可使实验动物和人产生有效的痛觉缺失[2-3]。
有研究出现呼吸抑制。
见表2。
3例患者仍需经其他途径认为,确切的起效时间为鞘内注射药物后15"--45
min,
mg/d)缓并可产生持续30h的止痛效果,且不需增加其他释吗啡片辅助镇痛,1例患者以吗啡30mg/d皮下药物或通过其他给药途径。
同时,研究还证实鞘注射+芬太尼透皮贴剂75rag/3d辅助镇痛。
内注射吗啡对治疗恶性顽固性癌痛具有显著效鞘内注射吗啡前的中位VAS评分为8分(7~
果,而且没有证据显示腰部鞘内注射阿片类药物
万
方数据脊液。
首日行吗啡量滴定,VAS评分>4分即予量。
次日起,滴定总量分3次规律给药,维持VAS评分在4分以下。
待患者VAS评分>4分或出专人电话随访。
生活质量主观满意度的评价采用健康和总体生活状况6个方面,每个方面满分为1分,总分为6分,分数越高表示患者主观满意度越高。
大使用量为80.0者症状无缓解,另5例患者原有并发症均缓解,且未出现与阿片类药物使用相关的其他并发症;
均未补充吗啡,其中2例患者口服小剂量(60
会产生镇静、神经功能改变、运动障碍、感觉缺失、交感神经功能紊乱和呼吸抑制等不良反应[4|。
鞘内吗啡注射产生确切镇痛效果的机制近年来得到广泛的研究和讨论。
吗啡作为阿片类受体激动剂,选择性抑制了脊髓后角灰质内的细胞活性,从而抑制了外周痛觉冲动在脊髓后角的传导和伤害性感觉通路的上行传导[5l。
此外,鞘内注射的吗啡可通过脑脊液作用于富含阿片类受体的中脑导水管周围灰质,产生脊髓上的镇痛作用[6-7]。
本研究结果显示,所有患者经鞘内注射吗啡均产生了良好的镇痛效果,且吗啡剂量均呈递增趋势。
这种耐受机制是由于脊髓类罂粟碱受体水平的上调,但与全身吗啡用药相比,耐受发生的速度明显减慢,程度也减轻[8|。
晚期癌痛患者的预期生命有限,故无需过分关注鞘内注射吗啡药物的增量。
麻醉药物增量究竟是由肿瘤的发展和扩散引起的还是由机体对药物产生耐受引起的,仍存在争议[9|。
本研究的7例患者中,有2例发生尿潴留,低于文献报道的67%E103,且尿潴留通常在开始鞘内注射的几天或几周内缓解,很少发生延迟的膀胱功能紊乱EllJ。
吗啡全身用药的其他严重并发症,如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肌肉强直或运动功能障碍、呼吸抑制、镇静嗜睡及癫痫发作均未发生。
全身吗啡用药通过肠壁和肝脏代谢,产物为M一6一G,其在脑脊液中浓度较高[12|。
有研究[7・13]显示,M一6一G是发生便秘和呼吸抑制的主要原因,吗啡全身用药的其他不良反应也可能与此有关。
而鞘内直接吗啡给药由于血脑屏障的作用,通过肝脏代谢的吗啡量极少,故脑脊液中几乎无M一6一G。
与放疗和手术治疗相比,鞘内吗啡注射对肿瘤本身并无治疗作用。
与口服等其他全身应用吗啡的方法相比,鞘内注射需要有经验的麻醉医师操作,与患者共同维护,且费用相对昂贵,约需
000元[14]。
鞘内注射吗啡的适应证为:
①晚期癌
痛口服吗啡或其他全身途径给药镇痛效果差,或发生严重的全身用药物不良反应;
②经姑息性治疗,如放疗或手术治疗无法改善症状者;
③拒绝接受神经毁损术者;
④预计生存期超过1个月者[15-16]。
另外,皮下留置泵的护理及通过泵鞘内注射吗啡的效能还需依靠患者及其家庭的配合,因此患者良好的
情绪和稳定的精神状态亦至关重要。
参
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文
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(收稿日期:
2007-03-22)
(本文编辑:
闫鹏)
13121110161514
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