医院十五项核心制度Word文档格式.docx

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（五）申报主管院长批准；

（六）联系转入医院，征求同意；

（七）办理出院手续，将病历摘要或出院小结随患者转去；

（八）患者在转院途中可能加重病情或死亡的，应暂留院内处置，

待病情稳定或采取相应措施，保证途中生命安全，较重患者，应派医护人员护送；

（九）患者转院

二、查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长

和相关人员参加。

科主任、主任医师查房每周1—2次；

主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护

理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5.查房的内容：

5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；

审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

5.2主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

听取医师和护士的反映；

倾听病员的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出、转院问题。

5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

检查病员饮食情况；

主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各

科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录

三、疑难病例讨论制度

1.疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、院内

感染者及病情严重的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。

2.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科、由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。

3.疑难病例讨论程序：

由经治医师报告病历，经治主任医师陈

述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结

果。

参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外

学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。

4.专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须

认真记载在“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必

记载。

5.疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

6.各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。

四、危重患者抢救制度

1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。

必要时院领导参加指挥。

所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。

抢救结果及时通知医务科。

五、会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4.急诊会诊：

一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。

病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。

5.院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

6.院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7.科内、科间、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

六、手术前讨论制度

1.凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2.讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3.术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4.讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

5.术前讨论意见及结论应及时记入病案。

七、死亡病例讨论制度

1.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。

须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

3.参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

4.死亡病例讨论程序：

1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

3）、讨论内容应包括：

（1）诊断；

（2）治疗；

（3）死亡原因；

（4）应吸取的经验教训。

5.死亡讨论记录：

1）、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2）、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3）、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

八、值班、交接班制度

1.医师值班与交接班：

1.1各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

1.3各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理：

对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要时的医疗处置。

1.5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事离开时必须向值班护士说明去向。

1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

1.8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班：

2.1病房护士实行三班轮流值班。

值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2.2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

2.3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。

交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；

新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；

送留各种检验标本数目；

常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

2.5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。

交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

九、分级护理制度

1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；

体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。

一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。

新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。

其他按常规和医嘱执行。

2.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

（1）特级护理

1.1病情依据：

a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。

b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

c.严重外伤和大面积烧伤的患者。

d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。

e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者。

1.2护理要求：

a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

g.由监护护士或特护人员专人护理。

（2）一级护理

2.1病情依据：

a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2.2护理要求：

a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

f.每三十分钟巡视一次。

（3）二级护理

3.1病情依据：

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；

b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

3.2护理要求：

a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压；

b.协助、督促、指导患者进行生活护理。

c.按要求做好一般护理记录单的书写。

d.每一至两小时巡视一次。

（4）三级护理

4.1病情依据：

生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

4.2护理要求：

a.按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压；

b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；

c.进行健康教育及康复指导。

3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。

附：

死亡病员料理事项

1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。

如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。

如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。

穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。

如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6.整理病案，完成护理记录。

十、查对制度

1.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床

号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行"

三查七对"

：

摆药后查；

服药、注射、

处置前查；

服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、

剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和

批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时要

经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；

输血时须注

意观察，保证安全。

2.手术室

2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施

手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮

等。

2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。

同时要知道患者是否有已知药物过敏。

2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

2.6对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

3.药房

3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.血库

4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"

双查双签"

，一

人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对。

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、

血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5.检验科

5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和

质量。

5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及

标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6.病理科

6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定

液。

6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时，查对单位。

7.医学影像科

7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。

7.4发报告时，查对科别、病房。

8.理疗科及针灸室

8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、

时间、皮肤。

8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和

有无断针。

9．供应室

9.1准备器械包时，查对口品名、数量、质量、清洁度。

9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

11.其他科室

应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

十一、病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范〈试行〉》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整

洁、不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求。

3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求：

4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应写再次入院病历。

4.6病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7病程记录（病程日志）包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十二、手术（有创操作）分级管理制度

1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分三级、二级以及一级、三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。

2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

3.三级医院可以实施三级及以下等级手术，二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术，一级医院认可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务、与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。

负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各种医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。

并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：

腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。

7.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术