辐射安全许可证申请表Word下载.docx
- 文档编号:21456299
- 上传时间:2023-01-30
- 格式:DOCX
- 页数:18
- 大小:30.23KB
辐射安全许可证申请表Word下载.docx
《辐射安全许可证申请表Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《辐射安全许可证申请表Word下载.docx(18页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
辐射工作单位基本情况
单位名称
注册地址
邮编
经度
纬度
联系方式
通讯地址
联系人
电话
单位性质
行业分类
法定代表人
姓名
证件类型
号码
涉源
部门
序号
名称
地址
负责人
种类和范围
所附材料:
(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件;
□2.经审批的环境影响评价文件;
□3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料;
□4.环境保护主管部门要求提供的其他资料:
所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。
法定代表人声明:
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字:
日期:
活动种类和范围
一、放射源
序号
核素
类别
总活度(贝可)/
活度(贝克)×
枚数
活动种类
二、非密封放射性物质
工作场所名称
场所
等级
日等效最大操作量(贝可)
年最大用量(贝可)
三、射线装置
装置名称
装置数量
台帐明细登记
核素
出厂
日期
出厂活
(贝可)
标号
编码
类别
用途
来源/去向
来源
去向
二、非密封放射性物质
总活度(贝可)
频次
规格型号
额定电压
(V,kV,MV)
额定电流(mA,A)
额定功率
(W,kW)
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
数量
备注
辐射防护用品
数量
铅衣
铅帽
铅手套
铅眼镜
铅围裙
铅围脖
铅屏风
个人剂量计
其他
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
联系人
手机
传真
管理人员
性别
专业
职务或职称
工作部门
专/兼职
辐射工作人员登记表
出生
证件
类型
号码
工作岗位
毕业学校
学历
专业
辐射安全与
防护培训时间
培训
证号
附表二
河南省辐射安全许可证变更申请表
(变更单位名称、地址、法定代表人)
受理编号:
批准文号:
豫环辐许〔〕号
原核准事项
变更后的事项
(盖章)
证书编号
有效期至
年月日
发证日期
经办人
附件
□辐射安全许可证正、副本
□变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件
□变更后的法定代表人身份证复印件
□其他
环保部门意见:
□同意变更
□不同意变更(另附理由)
(盖章)
经办人:
填表说明:
1、本表一式4份,格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”;
单位盖章须盖变更后的单位公章。
附表三
河南省辐射安全许可证延续申请表
□辐射安全许可证正、副本
□监测报告
□许可证有效期内的辐射安全防护工作总结
□其他
□同意延续
□不同意延续(另附理由)
(盖章)
2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。
附表四
河南省辐射安全许可证规模变更申请表
编号:
豫环辐许规〔〕号
单位名称(盖章)
身份证号码
电话/手机
许可证内容
编号
有效期
至年月日
部分终止内容
放射源
核素名称
活度(Bq)
射线装置
名称
型号
工作场所
已有核素处理去向
增加内容
单枚放射源活度(Bq)
日最大等效操作量(Bq)
最大年等效操作量(Bq)
附件
□部分终止的:
□辐射安全许可证副本
□废源或射线装置处置证明
□辐射项目退役环评及审批意见
增加:
□扩建辐射项目环评及审批手续
省级环保部门意见
(单位盖章)
审核人:
批准人:
2、请在已提供附件前的里打“√”。
3、“变更内容”填写不下时可附页,须与此页加盖骑缝章;
未变更的填写“—”。
附表五
河南省辐射安全许可证注销申请表
受理编号:
豫环辐许〔〕号
□废旧放射源回收(收贮)备案表
□已获批准的放射性工作场所退役证明材料
□同意注销,原许可证正、副本收回
□不同意注销(另附理由)
本表一式四份,格式与内容不得擅自更改。
附表六
河南省辐射安全许可证补发申请表
原许可证内容
和范围
有效期
(请在已提供附件前的里打“√”)
□辐射安全许可证正本
□省级报刊上刊登的辐射安全许可证遗失公告
本表一式4份,格式与内容不得擅自更改。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 辐射 安全 许可证 申请表