医疗管理病历书写制度完整版Word格式.docx
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本规章制度资料适合用于集体管理中,为使每一位成员的积极性、主动性和创造性都得到了充分发挥,并形成一种集体合力而建立起符合市场规律,符合现代管理原理,并能充分体现现代化的道德观念和行为规范。
可直接应用日常文档制作,也可以根据实际需要对其进行修改。
医疗管理—35项-六、病历书写制度
1.医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2.病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求:
3.1要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求:
4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师,可由实习医师可书写,由带教住院医师审查签字认可负责,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次入院病历。
4.6病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录要及时记载,一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
4.12各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。
4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
篇2:
门诊工作制度
医疗管理—35项四、门诊工作制度
1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。
各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。
各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2.各科室参加门诊工作的医务人员,在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。
人员调换时,应与医疗护理管理部门共同商量,上岗前进行门诊病历书写规范的培训。
3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室,必须安排好人力,实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作,不得独立执业。
4.对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。
科主任、主任医师应定期出门诊,解决疑难病例。
对某些慢性病员和专科病员,应根据医院具体情况设立专科门诊。
5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员,应优先安排门诊。
6.对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。
主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7.门诊检验、放射等各种检查结果,必须做到准确及时。
门诊手术应根据条件规定一定范围。
医师要加强对换药室、治疗室的检查指导,必要时,要亲自操作。
8.门诊各科与住院处及病房应加强联系,以便根据病床使用及病员情况,有计划地收容病员住院治疗。
9.加强检诊与分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。
小儿科、内科应建立传染病诊室。
做好疫情报告。
10.门诊标示清晰明白,设有导诊服务工作人员,要做到关心体贴病员,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题。
尽量简化手续,有计划地安排病员就诊。
11.门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识,有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12.门诊医师要采用保证疗效,经济适宜的诊疗方法,合理检查、合理用药,尽可能减轻病员的负担。
13.对基层或外地转诊病人,认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。
篇3:
急诊观察室制度
医疗管理—35项三、急诊观察室制度
1.不符合住院条件,但根据病情尚须急诊观察的病员,可留观察室进行观察。
2.各科急诊值班医师和护士,根据病情严密注意观察、治疗。
凡收入观察室的病员,必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历,随时记录病情及处理经过。
3.急诊值班医师早晚各查房一次,重病随时。
主治医师每日查房一次,及时修订诊疗计划,指出重点工作。
4.急诊室值班护士,随时主动巡视病员,按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5.值班医护人员对观察病员的临时变化,要随找随到床边看视,以免贻误病情。
6.急诊值班医护人员对观察床病员,要按时详细认真地进行交接班工作,必要情况书面记录。
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