电除颤操作评分标准Word格式.docx
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4
用物
除颤仪(保持完好备用)、导电糊、纱布3块、快速手消毒液、护理记录单。
用物摆放合理
操
作
步
骤
(74分)
(操作计时开始)
判断:
心电监护示室颤波,呼叫其他医务人员,看时间
5
去除病人金属饰物,平卧于板床,暴露胸前区,评估除颤部位皮肤情况,干纱布擦拭
6
于胸前除颤部位均匀涂抹导电糊
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打开除颤仪电源调至非同步,再次判断除颤指征
选择能量,单向波360J或双向波200J
充电
除颤仪电极板放置位置:
1、1、心尖部:
左腋中线平第5肋间
2、2、心底部:
右锁骨中线第2肋间,避开内置起搏器位置
10
紧贴病人皮肤,以10-12Kg力量下压
警示他人离开床旁,操作者身体不能与患者及床接触
同时按压放电按钮,电击除颤
观察心电图,除颤成功,看时间,检查有无皮肤并发症。
除颤不成功,行2分钟CPR(口述)
操作后
处理
(6分)
病人
观察并清理患者胸前皮肤,协助整理病人床单位、取体位舒适,观察或询问需要
整理用物,按废物分类正确处置
护士
洗手,核对病人信息、记录
报告操作完毕(操作计时结束)
综合评价
熟练程度
符合抢救程序,动作规范,操作熟练
人文关怀
操作过程体现人文关怀、注意安全
质量标准
能量选择正确;
无除颤并发症。
在规定时间内完成,超时扣分(此操作完成时间6分钟)
总分
100
鼻饲操作评分标准
语言流畅,态度和蔼,面带微笑
仪表大方,举止端庄,轻盈矫健
评估病人状况(意识、有无插胃管禁忌症、吞咽能力、鼻腔状况、合作程度、既往插管经历等),解释该项操作的相关事项,征得病人同意使之愿意合作(口述)
3
温湿度适宜、安静整洁,光线适中(口述)
应修剪指甲、洗手(六步洗手法)、戴口罩
无菌盘内置:
治疗碗置石蜡油纱布、纱布3块、压舌板、治疗巾、注射器、胃管;
治疗盘内置:
棉签、胶布、弯盘、别针、手套、夹子或橡皮筋、听诊器、手电筒、快速手消毒液、温开水适量、鼻饲流食(38-42oC)。
拔胃管备:
治疗巾、纱布2块、漱口杯(内盛温开水)、吸管、弯盘。
3
1、携用物至病床旁,核对、解释并取得合作。
2、给以患者合适体位:
取平卧位(头偏向一侧)或坐位,将治疗巾围于病人颌下,弯盘放在便于取用处。
选择通畅一侧鼻腔,用棉签清洁鼻腔
3、准备插管:
1)戴手套;
2)注水检查胃管是否通畅,测量胃管插入的长度,作好标记。
一般成人插入长度为45-55cm;
3)用石蜡油纱布润滑胃管前端
4、插胃管:
1)一手持纱布托住胃管,一手持胃管前端,沿选定侧鼻孔轻轻插入。
2)当胃管插入至10~15cm(咽喉部)时,根据患者具体情况进行插管。
①清醒患者:
嘱病人做吞咽动作,顺势将胃管向前推进至预定长度。
②为昏迷患者插管:
左手将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄,将胃管缓慢插入至预定长度。
3)患者如出现剧烈恶心、呕吐,应暂停插入,嘱病人深呼吸或张口呼吸,休息片刻后再插至预定长度。
4)验证胃管是否在胃内(注射器抽吸、听诊器听气过水声或观察无气泡逸出)。
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5、固定胃管,病情允许协助患者取半卧位或抬高30-45°
6、脱手套、洗手
7、鼻饲:
1)胃管末端接注射器,先回抽见有胃液抽出,并检查胃潴留量(大于200毫升暂停鼻饲)
2)缓慢注入少量温开水,灌注鼻饲流质或药液,每次量不超过200ml
3)灌注完毕后,再注入少量温开水,冲净胃管。
4)将胃管末端反折用纱布包好或盖上塞子,用橡皮圈系紧或用夹子夹紧,用别针固定。
5)协助病人清洁口鼻部,整理床单位,使病人维持原卧位20~30min。
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8、清理用物,洗手,记录。
9、拔管:
铺治疗巾和置弯盘,拔管,漱口、清洁面部
为病人整理床单位,取舒适体位,询问需要;
整理用物,按废物分类正确处置,
洗手、记录、签名
综合评价(8分)
程序正确,动作轻柔规范,操作熟练、
关心爱护病人,交流沟通有效
一次性置管成功;
鼻饲方法正确,无并发症。
在规定时间内完成,超时扣分(此操作完成时间12分钟)
中心静脉压监测操作评分标准
评估病人状况(病情及合作程度、凝血功能,导管深度),解释该项操作的相关事项,征得病人同意使之愿意合作(口述)评估深静脉通畅情况
监测模块、传感导线、压力套装、加压袋、0.9%盐水(或肝素盐水)、治疗盘、弯盘、无菌手套,无菌治疗巾、20ml注射器,肝素帽、治疗碗内置酒精纱布、干纱布,快速手消毒液。
携用物至床边,核对病人,解释取得合作
取合适体位
装监测模块,标名为CVP,连接导线
将0.9%盐水(或肝素盐水)装入压力袋中与压力套装连接,压力300mmHg
压力套装各接头连接紧密,排气
戴无菌手套
消毒中心静脉导管主腔后,连接压力套装
冲洗管腔,确定方波
将压力传感器放置于腋中线第四肋间隙
脱手套,洗手,固定
将测压腔与压力传感器相通,观察波形并读数
压力传感器与大气相通后调零点
宣教,告知注意事项
助病人取舒适体位,询问需要,整理床单位
程序正确,动作规范,操作熟练
护患沟通有效,操作过程体现人文关怀、注意安全
换能器位置准确;
体现无菌观念;
能正确显示波形
在规定时间内完成,超时扣分(此操作完成时间11分钟)
总分
中心静脉导管维护操作评分标准
评估病人状况(中心静脉导管深度、通畅度、固定情况、置管日期),解释该项操作的相关事项,征得病人同意使之愿意合作(口述)
温湿度适宜、安静整洁,光线适中(口述)
无菌换药包(止血钳、镊子、棉球、弯盘、治疗碗2个)无菌镊子罐、无菌手套、0.5%碘伏、75%酒精、透明敷料、治疗巾、快速手消液、用物摆放合理
携用物至病床旁,核对、解释并取得合作。
协助患者取适宜体位,暴露导管穿刺部位的皮肤,换药部位下铺治疗巾
自下而上去除敷料,勿将导管拔除
评估中心静脉导管深度、穿刺点情况
按无菌操作方法打开并准备换药物品
消毒范围大于贴膜的面积(消毒待干时间予以口述)
止血钳和镊子使用符合外科换药要求
贴透明敷料时要先贴中心,压实后再向两边平铺
脱手套
注明贴膜更换日期、穿刺时间、护士签名
告知患者注意事项
无菌操作规范;
管路固定妥善;
动作轻柔,无管路滑脱
在规定时间内完成,超时扣分(此操作完成时间9分钟)
口腔护理操作评分标准
评估病人状况(有无义齿、口腔酸碱度),解释该项操作的相关事项,征得病人同意使之愿意合作(口述)
治疗车、医嘱单、0.9%氯化钠(或根据病情需求选择漱口液)、口腔护理包[内含:
镊子1把、弯血管钳1把、压舌板1个、棉球若干(清点棉球个数)、弯盘、纱布、无菌治疗巾]、棉签、手电筒、快速手消液。
备用:
吸水管、漱口水、石蜡油、PH试纸。
操作
携用物至患者床旁,核对并解释
抬高床头,协助病人正确卧位,头偏向一侧
铺治疗巾,置弯盘于病人口角处
湿润口唇,观察口腔情况
协助漱口(昏迷病人禁忌漱口)
嘱患者轻轻闭合牙齿,用压舌板撑开对侧颊部,用拧干的棉球擦拭对侧牙齿的外侧面
同法擦拭近侧牙外侧面
嘱患者张嘴,擦拭对侧上内侧面-上咬合面-下内侧面-下咬合面-颊部
同法擦拭近侧
擦拭患者上颚,嘱患者伸舌,擦拭舌面、舌下
擦拭过程中询问患者感受
棉球湿度适中,擦洗手法正确
清点棉球个数
协助病人漱口液漱口,根据病情正确用药
擦干口唇,根据口唇干燥情况,涂抹石蜡油
报告操作结束(操作计时结束)
动作轻柔,病人舒适、安全;
口腔清洁,无异味。
在规定时间内完成,超时扣分(此操作完成时间10分钟)。
氧气吸入操作评分标准
评估病人状况(缺氧状态、意识、鼻腔情况),解释该项操作的相关事项,征得病人同意使之愿意合作(口述)
温湿度适宜、安静整洁,光线适中;
禁止明火、避开热源(口述)
供氧装置一套(氧气筒、氧气表湿化瓶)、治疗车、治疗盘、扳手、鼻导管、蒸馏水或冷开水、棉签、治疗碗、纱布、弯盘、氧气记录卡、快速手消剂,手电筒,用物摆放合理
携用物至床前,严格核对病人,解释并取得合作
安装氧气表,湿化瓶
连接通气管、关流量表开关,打开总开关,检查各衔接部分是否漏气
检查鼻腔并用湿棉签清洁
取出鼻导管并连接
打开流量表开关,根据病情调节氧气流量(口述实际调整的流量)
湿润鼻导管,检查鼻导管是否通畅
将鼻导管轻轻插入病人鼻腔,深度适宜,固定鼻导管
观察吸氧情况并告知相关注意事项
洗手,氧气卡上记录用氧时间和流量
核对病人并做好解释
取下鼻导管,分离鼻导管,放入弯盘
关闭总开关,放出余气,再关闭流量开关
记录停氧时间
各导管连接正确,病人用氧有效、安全。
在规定时间内完成,超时扣分(此操作完成时间5分钟)。
床上擦浴操作评分标准
评估病人状况,解释该项操作的相关事项,征得病人同意使之愿意合作(口述)
治疗车上置:
50%乙醇,护肤品,指甲剪,弯盘,浴巾,毛巾二条,香皂,棉签,梳子,水桶二个(一个盛47—50℃热水,根据年龄、季节、生活习惯增减水温),脸盆二个,清洁衣裤,被服,另备便盆,屏风,会阴擦洗毛巾及盆。
携带用物至床边,核对后解释,需要时给予便器
关闭门窗,屏风遮挡,松开盖被,将患者移至床边,靠近护士
手套式缠绕毛巾,为病人洗脸及颈部
将大毛巾垫于擦拭部位下,根据病人的病情及清洁度,依次用涂皂液的湿毛巾擦洗,再用湿毛巾擦净皂液,拧干毛巾再擦洗,最后用大毛巾擦干
脱衣,擦拭双上肢、胸腹部
协助病人侧卧,背向护士,擦拭后颈背腰部
按摩骨突出部位,穿清洁上衣
更换脸盆、毛巾及热水
协助病人平卧,脱裤
擦拭双下肢、温水泡脚
换会阴擦洗用物,擦洗会阴部
擦拭完毕,更换清洁裤子
必要时更换被服,剪指甲,梳头(口述)
动作轻柔;
注意保暖;
观察病情。
在规定时间内完成,超时扣分(此操作完成时间20分钟)。
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