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耻骨上膀胱区无局限性隆起,无压痛。
阴毛呈男性分布,阴茎成年型,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。
双侧精索无静脉曲张。
阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地中等,无触痛,双侧附睾正常。
双侧输精管光滑、不增粗。
直肠指诊:
前列腺3.0×
2.5cm,中央沟存在,表面光滑,无压痛及硬结。
检验 血常规:
Hb50g/L,RBC1.7×
1012/L,WBC3.7×
109/L,N86%,L14%。
mol/L,尿素氮28.6mmol/L,血钙2.25mmol/L,血磷0.294L(9.1mg)。
免疫球蛋白:
IgG9.25g/L,IgA1.88g/L,IgM0.6g/L.淋转65%,花结20%。
类风湿因子阴性。
抗核抗体阴性,狼疮细胞阴性。
血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。
血胆固醇3.2mmol/L(124mg/dl)。
血浆渗透压368mmol/kg。
HBsAg阴性。
尿常规:
蛋白 ,RBC10~25/HP,WBC10~15/HP。
尿比重1.010。
莫氏试验:
白/夜=1030/1250=0.82,比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。
尿渗透压385mmol/kg。
自由水清除率(CH2O)=0.93ml/h。
尿补体C3=0。
粪黄色,软,镜观无异常。
最后诊断(1992-6-9)
初步诊断
1.慢性肾炎,尿毒症
1.慢性肾为,尿毒症
2.肾性贫血
2.肾性贫血
入院病历
姓名
王军生
工作单位职别
淮南谢一矿工人
性别
男
住址
安徽淮南谢一矿新村15号
年龄
25
入院日期
1991-6-8
婚否
未
病史采取日期
籍贯
安徽合肥
病史记录日期
民族
汉
病情陈述者
本人
主诉 反复发作性浮肿、蛋白尿11年,加重伴尿少6个月。
现病史
患者自幼经常感冒,每月量少发病1次,每次均伴有咽痛及发热。
1991年1月咽痛发热,2天后出现眼观血尿,呈淡红色。
有颜面浮肿,腰部酸胀,尿量少约300ml/d。
在当地医院检查:
蛋白++,红细胞+++,白细胞+、颗粒管型+。
加用环磷酰胺效果不显。
改用中西医结合治疗3个月,尿蛋白微量,随之出院。
1984年10月起颜面及双下肢浮肿,食欲明显下降,乏力,消瘦,面色蜡黄,时有不自主的四肢末梢肌肉抽搐,行走时心慌不适,尿量逐渐减少至400ml±
/d。
无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。
外院查血压18.7/12.0kPa,血红蛋白65g/L,血肌酐928.2µ
mol/L,血尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%),曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。
因疗效差,于1985年1月转入上海东海医院。
该院查尿蛋白
,血肌酐1193.4mmol/L,尿素氮29.3mmol/L,曾行口服药物透析疗法。
并于4月2日行左前臂动-静脉内瘘术,5月3日开始血透,每周2~3次,共透析14次。
目前病情稳定,自感轻度头晕,尿量300ml±
末次肾功能检查为肌酐919.4µ
mol/L,尿素氮28.6mmol。
拟行同种异体肾移植术,故转入我院。
过去史
平素体弱,否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史。
幼年接种过牛痘苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:
双眼无红肿及迎风流泪,无双耳痛及流脓,无慢性鼻塞及流脓性分泌物史,无牙痛史。
有咽痛史,并诊断为“慢性扁桃体炎”,曾于1980年行扁桃体摘除术。
呼吸系:
无气急、胸痛、咳嗽、咯血史。
循环系:
无心悸、气短、发绀、呼吸困难,无心前区疼痛及高血压病史。
消化系:
无腹泻、便秘、便血,无反酸、嗳气、呕血史。
血液系:
无反复齿龈出血、皮下瘀血及鼻出血史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛史。
有少尿、颜面浮肿史。
运动系:
无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。
外伤及手术史:
1973年行扁桃体摘除术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史:
无
个人史
生于安徽合肥市,未到过其他地方。
无血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认毒物、放射性物质接触史。
家族史 父、母均健在,兄、妹各1人,均健康。
一般情况 体温36.8℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压20/12kPa(150/90mmHg),身高172cm,体重74kg。
发育正常,营养欠佳,慢性病容,贫血貌。
自动体位。
神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染,性差,无水肿、紫癜。
淋巴结 两侧颌下均可扪及1个约0.8×
0.7cm淋巴结,表面光滑,可移动,无触痛。
全身其他部位均未扪及肿大淋巴结。
头部
头颅:
无外伤、畸形,发黑,有光泽,分布均匀。
无秃发及疮疖。
眼部:
双眼睑及球结膜轻度水肿。
眼球无突出,运动自如。
巩膜无黄染,角膜透明。
双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。
粗测视力正常。
耳部:
双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突部无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
无畸形,鼻翼无扇动。
鼻前庭无异常分泌物,通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔:
口臭轻,口唇淡红,无疱疹及皲裂。
牙齿正常。
口腔粘膜无溃疡,无出血及色素沉着。
舌质淡红,舌苔白腻。
伸舌居中,无震颤。
扁桃体窝无扁桃体,咽部无充血。
颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,无异常搏动及颈静脉怒张,气管居中。
甲状腺不肿大,无震颤及血管杂音。
未触及肿块。
胸部
胸廓形态正常,双侧对称。
肋间平坦,运动正常。
肋弓角90º
。
胸壁无肿块及扩张血管。
双侧乳房对称,未见异常。
肺脏
视诊:
呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无胸膜摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线等10肋间,呼吸移动度4.5cm。
听诊:
呼吸音正常,语音传导双侧对称,无干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心脏 视诊:
心尖搏动在左第5肋间销骨中线内,心前区无隆起。
心尖搏动位置同上,无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
心脏略向左下扩大,如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.5
4.0
Ⅳ
7.5
Ⅴ
9.5
心率90/min,心律齐,各瓣音区心音无异常,心尖部有Ⅱ级吹风样收缩期杂音,不传导。
P2>A2,无心包磨擦音。
腹部 视诊:
腹壁对称,平坦,无静脉曲张及蠕动波。
脐部下凹。
腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
未扪及肿块、异常搏动及波动。
肝、胆囊、脾、肾均未触及。
肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。
脾浊音界位于第9~11肋间,宽5.5cm。
肝、脾区无叩击痛。
无过度回响及移动性浊音。
肠蠕动音弱,0~1/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况,未见肛裂、瘘管、外痔及皮疹。
直肠指诊见泌尿外科情况。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。
四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张,各关节无红肿、触痛及功能障碍。
股动脉及肱动脉搏动正常。
无枪击音,桡动脉搏动正常。
神经系统 四肢运动及感觉良好。
肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
泌尿外科情况
双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛及叩击痛,肾脏未扪及。
沿双侧输尿管走向区域无压痛,无条索状物。
触诊膀胱空虚。
阴毛呈男性分布,阴茎成年型。
尿道外口无红肿及分泌物。
沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。
阴囊皮肤色泽正常,无溃疡及瘘管。
睾丸在阴囊内,不肿大,质地中等,无触痛。
双侧附睾正常,无结节及触痛。
双侧输精管光滑、不增粗,无结节。
2.5cm,表面光滑、质地中等、界限清楚,中央沟存在,无触痛及硬结。
检验及其他检查
血常规:
109/L,N86%,L14%。
mol/L(10.4mg/dl),尿素氮28.6mmol/l(80mg)。
血钙2.25mmol/L(9.0mg/dl),血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。
IgG9.25g/L(925mg),IgA1.88mg/L(188mg),IgM0.6g/L(60mg)。
淋巴细胞转化离65%,花结20%。
类风湿因子阴性,抗核抗体阴性,狼疮细胞阴性。
血胆固醇3.2mmol/L(124mg)。
HBsAg
粪常规:
淡黄色,软,镜观无异常。
小结
患者男性,25岁。
因反复发作性浮肿、蛋白尿11年,加重伴少尿6个月而入院。
1981年1月因眼观血尿,颜面浮肿,蛋白尿
,诊断为“急性肾炎”。
1984年10月颜面及双下肢浮肿,尿量减至400ml/d。
查血肌酐928.2µ
mol/L(10.5mg/dl),尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%),诊断为“尿毒症”住东海医院,进行血液透析共14次。
末次检查肾功能,血肌酐919.4µ
体检除贫血外貌、球结膜轻度水肿外,余无特殊阳性发现。
诊断分析及诊疗计划
1991-6-8上午似诊慢性肾炎、尿毒症入院。
根据病史及各种检查分析,诊断可肯定。
(一)诊断分析
1.反复发作性浮肿,蛋白尿11年,伴少尿6个月。
1981年1月患“急性肾炎”,迁延不愈。
1984年10月起病情加重,尿量减少至约400ml/d。
2.1990年10月外院检查:
血肌酐928.2µ
mol/L,尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L。
表示到了慢性肾功能不全,尿毒症期。
3.其他尿毒症的临床表现:
乏力,消瘦,贫血,食欲差,四肢末端不自主抽搐,视物不清等。
(二)诊疗计划
1.进一步检查:
①查血、尿常规,出血、血凝时间;
②申请心电图及摄胸片。
2.治疗方案:
明日上午行同种异体肾移植术。
荆江/梅肾华
1991-6-8 术前小结
患者拟诊慢性肾炎、尿毒症,今日入院。
目前病情稳定,尿量每日约300ml。
末次肾功能血肌酐为919.4µ
mol/L,尿素氮28.6mmol/L。
患者精神状态良好,有信心接受肾移植术。
无胸痛、咳嗽,体温正常。
慢性肾为尿毒症诊断明确。
其主要依据为:
①反复发作性浮肿,蛋白尿11年,伴少尿6个月;
②1990年10月检查血肌酐928.2µ
mmol/L,尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L转入×
医院多次测定血肌酐919.4~2210µ
mol/L,尿素氮28.6~41.1mmol/L。
拟行手术 同种异体肾移植术。
麻醉方法 持续硬膜外麻醉。
术前准备 检测供、受者血型相符均为B型,淋巴细胞毒性试验3%。
血红蛋白70g/L。
出血、血凝时间在正常范围高限。
心电图大致正常。
胸片无异常。
尿蛋白++,RBC5~10/HP,WBC3~5/HP。
已备血600ml。
青霉素、普鲁卡因皮试均为阴性。
给予口服硫唑嘌呤200mg,硫糖铝4片。
输全身200ml。
明晨继服硫唑嘌呤100mg及硫糖铝4片,并灌肠一次。
麻醉前用药东莨菪碱0.3mg及安定10mg,术前30min肌注。
明晨按第145页附表1检查有关项目。
家属谈话:
今日已将术中、术后可能出现的并发症等问题,向其家属说明。
家属表示理解,已签字同意。
附表1 肾移植手术前、后辅助检查
项目
术
前
术后
1~7天
7~30天
30~90天
90~180天
180~360天
血常规
√
1、3、5天
2/周(1、5)
1/周
(1)
尿常规
1、2、3、4、5、6天
3/周(1、3、5)
肾功能
1/月
内生肌酐清除率
电解质
1/2周(5)
抗HBcIgM
肝功能
补体C3CH50
T细胞亚群
玫瑰花结率
MIF
真菌培养(咽、中段尿、痰)
1/周(3)
酌情
免疫球蛋白
细菌培养
出血、血凝时间
凝血酶原时间
肾图
1/周
1/2周
X线胸片
心电图
X线腹部平片
肾移植手术记录单
住院号151494
手术日期1991年6月9日
姓名 王军生 性别 男 年龄 25 手术开始 9:
10
手术结束 11:
20
诊断
慢性肾炎,尿毒症
手术
同种异体肾移植术
术者 明知礼荆江
梅肾华
麻醉 硬膜外
麻醉者
乐丽芳
受者血型 B 供者血型 B
供肾 左
右√
切口:
左 右√下腹弧形切口,长约20cm
暴露髂血管:
髂外静脉√
髂总静脉 腔静脉 髂内动脉√
髂外动脉 髂总动脉
血管吻合:
肾静脉与髂外静脉√
腔静脉端侧吻合
肾动脉与髂内动脉主干√ 髂内动脉分支 对端吻合√
肾动脉与髂总动脉 腹主动脉
端侧吻合
肾动脉片与髂外动脉 髂总动脉
腹主动脉吻合
肾静脉 分支 1支√
2支 3支
肾动脉 分支 1支 2支√ 3支
肾动脉裁剪(拼接)如图
肾动脉上极枝 直径2mm与主干作端侧吻合
血管缝合针线
静脉缝合(5-0√7-0)
动脉缝合(5-0√7-0)
血管缝合时间
静脉缝合(10min 0s)
动脉缝合(15min 0s)
肾血流恢复后明显排尿时间 2min 0s
输尿管支架管 有
无√ 无拔除 膀胱导尿管 有√ 无
3天拔除
肾周银夹:
4只 卷烟引流:
1根√2根 负压引流管:
手术总时间:
2h 20min
0s
术中用药:
琥珀氢化可的松
mg,甲基氢化泼尼松 1000mg
呋喃苯胺酸(速尿)100mg,20%甘露醇
250ml
供者 郑嘉禾
性别 男 年龄 23岁
供肾来自浙江省金华市
切肾日期 1985年6月8日
切肾者 明知礼 诸友华
供肾现场灌洗:
保存液HC-A方
供肾断血时间 6月8日 9:
00
灌洗液温度
2℃ 压力9.8kPa(1mH2O)用量 左 ml 右350ml
灌洗时间 左 min s 右 3min 40s
供肾放入冰箱时间
1991年6月8日9:
17
第二次灌洗修剪:
室温28℃
灌洗液温度2℃ 压力9.8kPa(1mH2O)
用量左 0ml 右800ml
时间左 0min 0s 右45min 0s 共计时间 0h 45min 0s
供肾热缺血时间10min30s
温缺血49min 15s 冷缺血32h 40min 15s
总缺血时间33h 50min 0s
配型情况:
淋巴毒性试验3%
附记
肾上极动脉拼接,供血良好 记录者 明知礼
1991-6-9 术后病程记录
今上午在持续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。
术程顺利,麻醉满意。
病人于12:
00安返病房。
血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg),一般情况良好。
切口无渗血,其负压引流管通畅,引出血色液体约20ml。
目前尿量480~1000ml/h,按多尿期输液方案顺序补液。
多尿期输液记录表
次序
药液
用量(ml)
执行时间
签名
1
平衡盐液
500
12∶30
张晓芳
2
10%葡萄糖注射液
13∶05
3
林格氏液
13∶40
4
5%葡萄糖注射液
14∶10
5
14∶40
6
10%葡萄糖酸钙注射液
10
15∶15
7
16∶50
刘志英
8
5%碳酸氢钠注射液
125
17∶05
9
17∶40
18∶20
11
19∶00
12
MG-3注射液
19∶45
*MG-3注射液(复方电解质葡萄糖注射液)每L含NaCl1.75g,KCl1.5g,乳酸钠2.24g,葡萄糖100g。
注:
维持补液记录表略
术后近期注意事项 ①注意血压、脉搏变化,防止术后继发性出血。
②注意负压球液量及色泽变化。
③确保导尿管通畅,注意每小时尿量及比重变化。
④术后前3天每日测定血清电解质量,及时高速输液方案。
荆江/梅贤华
1991-6-10
术后第1天。
病人血压平稳,体温38℃。
切口无渗血,负压引流约80ml。
24h内静脉补液14200ml,尿量为13500ml。
导尿管通畅。
今日给予口服硫唑嘌呤100mg,静脉滴注甲基氢化泼尼松500mg。
术后免疫抑制剂及有关药物使用如附表2。
病人已有虚恭,明日拟改进半流食。
荆江/梅肾华
同种异体肾移植术后治疗方案举例
(一)肾脏移植免疫抑制剂三联用药方案
药物及用法
手
术
日
术后各天药物剂量(mg)
术前日
9~15
16~30
31~45
46~60
61~90
91~180
181~360
>360
CsApo
MPVD
1000
Predpo
80
70
60
40
30
17.5
15
Azapo
200
100
50
注:
1.CsA(CyclosporinA环孢素A)MP(Methylprednisolone甲基氢化泼尼松,甲强的松
龙)Aza(Azathioprine硫唑嘌呤)
2.CsA术后第4日起口服量按8~10mg/kg•d)计算,并根据CsA全血浓度测定结果进行
必要的调整。
3.CsA停药前半个月,Aza改为2mg/kg•d)。
(二
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- 移植 病历