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(4)皮肤黄疸颜色:
鲜明、呈桔黄、金黄、橙黄红间接胆红素增高为主。
感染中毒性:
灰黄或暗黄色(直接胆红素增高为主)
梗阻性:
深黄。
(5)尿色浅黄,不染尿布,大便色黄。
(6)黄疸重者可出现神经系统症状:
神萎或激惹、嗜睡、反应低下、纳差厌食、病情进展快、继而出现尖叫、呼吸困难,肌张力增高,惊厥等核黄疸症状。
3、实验室检查
实验诊断:
生后24小时内出现黄疸,每天升高的胆红素>5mg/dl(85umoL/1)
足月儿血清胆红素>12mg/dl(204umol/1)
早产儿血清胆红素>15mg/dl(255umol/1)
实验室检查:
除一般常规检查外
(1)血清胆红素监测(TCB监测)
(2)疑有败血症感染作血培养,或分泌物培养。
疑有宫内感染者查IgM,尿找巨细胞包涵体。
(3)疑溶血病,抽血送Coomba试验,血色素及网织红细胞监测。
红细胞脆性试验:
增高:
遗传性球形红细胞增多症,自身免疫性溶血症。
降低:
地中海贫血、缺铁性贫血。
(4)肝功能
治疗原则:
1、病因治疗。
2、降低血清未结合胆红素。
(1)光疗。
蓝光照射24―48小时,注意保护双眼及会阴部。
(2)提高肝脏酶活力,以利胆红素结合,及时复温,维持正常体温,供应足够热卡,必要时静脉补葡萄糖,及时纠正窒息、酸中毒、低血糖等。
3、减少肝肠循环重吸收:
母乳喂养早吸吮、频繁吸吮,以促早排胎便及排便。
4、药物治疗:
(1)白蛋白1g/kg+10%GS静滴(酸中毒纠正后应用)。
或血浆10ml/kg静滴。
(2)地塞米松:
0.5mg—lmg/kg/d静滴或肌注,抑制溶血过程,系免疫抑制剂,视病情慎用。
(3)苯巴比妥:
5mg/kg/dBid—TidPo用药2—3天后显效,宜早用。
尼可刹米:
100mg/kg/dBid—TidPo用药2—3天后显效,宜早用。
(4)根据病因,酌情应用抗生素及其他药物。
(5)禁用抑制酶活力的药物及竞争白蛋白药物、磺胺类、新生霉素、氯霉素、红霉素、利福平、vitK3等。
(6)换血。
新生儿寒冷损伤综合征
新生儿硬肿症是指新生儿时期由于寒冷、感染、早产、窒息等多种原因引起的皮下脂肪变硬及水肿,常伴有低体温及多器官功能衰竭。
诊断要点
一、病史:
多见于寒冷季节,环境温度过低或保温不当者,但夏季亦可发生。
早产儿或低出生体重儿,有严重感染史、窒息史,入量不足史等更易患病。
二、检查
1、体格检查:
反应低下,哭声低,低温不升,硬肿为对称性,依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等,严重时肢体僵硬,不能活动。
多器官功能损害:
早期心率减慢,微循环障碍,严重时休克,心力衰竭,DIC,肺出血,肾功能衰竭等。
2、实验室检查:
根据需要检测动脉血气、血糖、钠、钾、钙、磷、尿素氮或肌酐,心电图,胸部X线摄片。
治疗原则
1、复温时的监护
(1)生命体征:
包括血压、心率、呼吸等。
(2)体温调节状态综合判定指标:
检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度及环境温度(室温或暖箱温度)以肛温为体温平衡指标,腋—肛温差为产热指标,皮肤温环境温差为散热指标。
(3)摄入或输入热量,液量及尿量监护。
2、复温方法:
(1)轻、中度,体温>30℃,产热良好(腋—肛温差为近值),用暖箱复温,患儿置入预热至30℃的暖箱内,通过暖箱的自控调温装置或人工调节箱温于30℃—34℃,使患儿体温6—12h内恢复正常体温。
乡村、基层医疗单位可用热水袋、电热毯包裹或母怀取暖等方法,如无效立即转上级医院。
(2)重度,体温<30℃或产热衰竭(腋—肛温差为负值)。
先以高于患儿体温1℃—2℃的暖箱温度(不超过34℃)开始复温,每小时提高箱温1℃,于12—24h内恢复正常体温。
必要时辅以恒温水浴疗法(水温39℃—40℃,脐部置消毒小纱布,用橡皮膏固定,头露水外,每次15min,每日1—2次),浴后立即擦干放入30℃—32℃暖箱内保温;
或用远红外线抢救台(开放或暖箱)快速复温,床面温度从30℃开始,每15min—30min升高体温1℃,随体温升高逐渐提高远红外线床的温度(最高33℃),恢复正常体温后置于预热至适中环境温度的暖箱中。
抢救台环境温度易受对流影响,可以塑料薄膜覆盖患儿上方。
3、热量和液体供给:
热量开始按每天50kcal/kg,并迅速增到100kcal/kg—120kcal/kg。
早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。
给予经口、部分或完全静脉营养,静脉滴注葡萄糖6mg/kg/min,液量按1mg/kcal给予,重症伴有尿少,无尿或明显心肾功能损害者,应严格限制输液速度和液量。
4、纠正器官功能紊乱:
(1)循环障碍:
有微循环障碍或休克体征及时扩容,纠酸以及用血管活性药。
(2)DIC:
DIC及高凝状态时,立即使用肝素,首剂1mg/kg,6小时后按0.5—1mg/kg给予,若病情好转,改为每日8hl次,逐渐停用,二剂肝素后应给予新鲜血或血浆。
每次20—25ml。
(3)急性肾功能衰竭:
尿少或无尿可给速尿,每次1—2mg/kg,并严格限制用量,无效者加用多巴胺或氨茶碱静脉滴注。
并发高钾血症应限制钾的摄入。
(4)肺出血:
一经确立早期给予气管内插管,进行正压呼吸治疗,2—3天后病情好转减低呼吸机参数或撤离。
5、控制感染:
可根据病情感染性质选用毒霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等,对新生儿肾脏有毒副作用的药物应慎用。
疗效评价
本病预后不良,病死率为25%—75%,视疾病的严重度、受害时间、潜在疾病、胎龄及出生体重不同而不同。
多数患儿死于复温时肺出血,或死于循环、呼吸及/或肾功能衰竭。
存活者未发现后遗症。
新生儿呼吸暂停
呼吸暂停是指呼吸停上超过20秒,多伴有心动过缓,心率<100次/分、青紫、肌张力减低。
呼吸暂停是一种严重现象,如不及时处理,长时间缺氧可引起脑损伤。
1、原发性:
早产儿由于呼吸中枢发育不成熟,常有呼吸暂停发生。
胎龄愈小,发病率愈高,早产儿在体温过高或过低时、咽喉部受到刺激时均易发生呼吸暂停。
2、继发性:
不少病理因素可引起呼吸暂停。
(1)组织供氧不足:
包括任何引起低氧血症的肺部疾患、严重贫血、休克、某些先天性心脏病。
(2)中枢神经系统疾病:
缺氧缺血性脑病、脑水肿、颅内出血、化脓性及膜炎等。
(3)代谢紊乱:
如低血糖、低血钙、低血钠、酸中毒、高胆红素血症并发核黄疸。
(4)母亲用过麻醉止痛药。
3、实验室检查:
需作红细胞压积、血红蛋白、血糖、血钙、电解质、血气分析、血培养。
治疗
1、对可能发生呼吸暂停新生儿应加强观察,有条件者可用监护。
2、呼吸暂停发作时应给托背弹足底等刺激,咽喉部有分泌物时应将其吸净,鼻导管给氧,严重者可用面罩加压呼吸。
3、调整环境温度,调至中性温度。
4、若呼吸暂停反复发作,给兴奋呼吸中枢药物氨茶碱首次剂量5mg/kg,20分钟内静脉注射,12小时后维护是2.5mg/kg,每隔12小时静点或灌肠一次;
枸椽酸咖啡因首次剂量20mg/kg,一日1—2次,口服或静滴。
5、用药物治疗无效时对频繁发作的呼吸暂停可使用鼻塞CPAP治疗,可用呼吸机作机械通气治疗。
新生儿红细胞增多症
新生儿红细胞增多症(polycythemiaofthenewborn)指在生后1周内,新生儿的静脉血HCT≥65%,外围血HCT≥70%或Hb>220g/L(或RBC>7×
1012/L时就可诊断,而HCT为主要诊断依据,生后12小时内可能会出现。
临床表现
心、肺、中枢神经、胃肠道及肾方面的症状。
如呼吸急促,PTC,心衰,肌张力增高,惊厥,呕吐,NEC,少尿,蛋白尿等。
对有症状者可采用分部换血治疗,以降低血粘稠度。
即换出一定血量(股股静脉血)。
代以静脉补充新鲜血浆或5%白蛋白,使HCT降至60%以下,换血量的计算公式如下,实际只需抽取计算量的1/2即可。
换血量(ml)
患儿静脉HCT-预期HCT
=——————————×
体重/kg×
血管内容量80-90ml/kg(极低体重儿100ml/kg)
患儿静脉HCT
新生儿出血症
新生儿出血症又称新生儿低凝血酶原血症,是由于维生素K及其依赖因子显著缺乏所致。
一、症史:
1、孕妇患慢性肝、胆疾病及其它出血性疾病。
2、孕妇服水杨酸类、双香豆素和其它抗凝药物或长期服用抗癫痫药物。
3、早产儿子和出生极低体重儿。
4、肝炎综合征或先天性胆道闭锁病儿。
5、长期腹泻或使用广谱抗生素抑制肠道菌群的生长,可影响维生素K合成。
(一)体检:
相应脏器出血的体征,继发性失血性贫血体征,严重症儿可有失血性休克体征。
(二)实验室检查:
1、周围血中血红蛋白含量,红细胞计数和红血球压积降低,试管法疑血时间延长,凝血酶原时间较正常对照组延长2倍以上可确认,出血时间和血小板计数正常。
2、消化道出血者大便隐血试验或呕吐隐血试验呈阳性。
3、头颅B超、头颅CT检查:
了解颅内出血的情况。
1、维生素K15mg缓慢静脉滴注,连用5—7天,出血严重者可加用止血敏等其他止血剂。
2、出血量多者应输入新鲜血10ml/kg,亦可输注新鲜血浆及凝血因子。
3、有消化道出血者应暂禁食,静脉补液。
4、休克者应抗休克治疗。
有效:
相应脏器出血停止,贫血纠正,血色素达正常值。
无效:
出血严重者出现失血性贫血,休克。
新生儿休克
休克是由多种原因所致的急性微循环功能不全综合证,由于不能提供足够的氧和营养物质来满足组织的需要,因而引起多器官系统的衰竭。
休克状态的标志是有效循环血容量的减少。
1、临床表现
休克前期——代偿期,此期血管通透性增加,儿茶酚胺分泌增加,心搏出量增加,表现为心率加快,呼吸增快、血压正常,但脉压差加大,体温正常或稍低。
休克期——失代偿期,心搏出量减少,循环血量减少。
表现为皮肤苍白、湿冷、发绀、呼吸、心率频率明显曾快、血压下降、体温不升,尿少甚至无尿,严重者出现DIC。
2、辅助检查:
(1)动脉血压<50mmHg/20mmHg,平均压<35mmHg,为低血压。
前臂内侧毛细血管充盈时间正常<3″,休克时延长。
(2)中心静脉压:
正常值4—7.1cmH20,如<4cmH20示回心血量不足。
(3)怀疑有DIC者查血小板,出凝血时间,凝血酶时间>20″,部分凝血活酶时间>100″,和纤维蛋白原定量<1.6g/L(160mg/dl)。
1、一般治疗:
应密切观察病儿,注意呼吸频率、节律、心率、动脉压、皮温、肛温、肤色、尿量等,注意保持患儿安静,减少搬动,体温不升者保温,高热者物理降温,缺氧者供氧。
2、各型休克的治疗特点
(1)低血容量休克,主要由于新生儿失血、失液引起。
①对失血引起休克,首选全血输入,其次为血浆(效果不如全血),首剂l0—20ml/kg,于30分钟输完,紧急处理后,再按计算量补充,即所需全血量(ml)=Hb缺失(g/dl)×
6×
体重(kg)。
②对失水引起的休克则分三段补液:
第一段:
给等张含钠液,一般用2∶1液(生理盐水∶等张碳酸氢钠)15—20ml/kg,于1小时内静滴,如酸中毒严重者可适量增加等张碳酸氢钠。
第二段:
给半张含钠液,3∶2∶1液(葡萄糖∶生理盐水∶等张碳酸氢钠)30—40ml/kg,于8—12小时内进入。
第三段:
(休克矫正后)给1/6张含钠液,5∶1(葡萄糖∶生理盐水)以6ml/kg/h速度进入。
于纠正酸中毒后补钙,见尿后补钾。
扩容有效的指标:
血压上升,心率平稳,皮肤灌注好,尿量>1ml/kg/h。
(2)心源性休克:
主要针对病因治疗,并纠正低血糖和低血钙。
①如心脏有器质性畸形,必要时行手术矫正。
输液应保持最低量,以免增加心脏负担。
②如休克继发于窒息性心脏综合症,治疗针对矫正缺氧和酸中毒,以及伴有低血糖和低血钙,然后再考虑应用洋地黄及异丙肾上腺素。
③继发于持续性肺动脉高血压者,则可试用妥拉苏林。
(3)感染性休克,必须选用有效的抗生素,积极控制感染,适当扩容,应用血管活性药物及其他支持疗法。
(4)窒息性休克,人工通气是主要的措施(见新生儿窒息、复苏)。
3、血管活性药物的应用
(1)多巴胺5—10ug/kg/min静滴。
可增加心肌收缩力,选择性扩张肾动脉、冠状动脉等。
(2)多巴酚丁胺2—10ug/kg/min静滴。
增加心搏出量及扩张外周血管。
剂量大时引起心律紊乱及心肌损害。
(4)硝普钠及酚妥拉明(1—5ug/kg/mim及0.1一0.2ug/kg/min)静滴都是血管扩张药,降低外周血管阻力。
新生儿心力衰竭
主要有以下五大类:
(1)循环系统:
先天性心脏病,动脉导管未闭,心内膜弹力纤维增生症,心肌炎、心律紊乱。
(2)呼吸系统:
重度窒息,肺透明膜病。
(3)中枢神经系统:
颅内出血,缺氧缺血性脑病。
(4)感染:
严重感染,感染性休克。
(5)其他:
低血钙、低血镁、低血糖、酸中毒,输液、输血过多、过快。
2、临床表现:
(1)气急为最早症状,安静时足月儿呼吸>60次/分以上,早产儿>60—80次/分以上。
(2)安静时心率>160—180次/分,严重时可慢到100--120次/分以下,可伴有心律不齐,心音低钝或奔马律。
(3)突然出现烦燥,呻吟,面色紫绀或苍白、多汗、呛咳、阵发性呼吸困难。
(4)颜面及手足背水肿,尿少、体重增加过速,全身水肿少见。
(5)肝肿大>3cm,或短期内进行性肝大1.5cm以上。
(6)肺部出现罗音或突然罗音增多。
以上1、2、5条最主要。
3、X线检查
(1)心影增大(在完全性肺静脉异位引流、肺静脉回流受阻心脏可不增大,早产儿可能是心室缺少膨胀力或肺部疾病致胸腔内压力增高,而减少体循环心脏可不增大)。
(2)搏动减弱。
(3)肺部瘀血。
4、心电图检查
(1)可有心动过速,心律不齐。
(2)低电压,S—T段压低>0.5mm。
(3)原发病相关的心电图变化。
1、及时治疗原发病
2、一般治疗
(1)给氧:
30—50%确诊为主动脉闭锁,主动脉缩窄或间断主动脉弓,应避免供氧或慎用氧,因氧使动脉导管闭锁,可以加重病情。
(2)减轻心脏负担
①合适的体位,头抬高30%左右。
②镇静:
鲁米那5—10mg/kg/次。
③喂养:
宜少量多餐,吃奶时不应使青紫加重,必要时鼻饲。
④控制总液量及钠量(大约正常的75%),24小时内均匀给予。
3、增加心排出量
(1)洋地黄的使用。
①增加心肌收缩力。
②减慢心率。
③降低心脏传导系统的兴奋性。
④由于心肌收缩力增强,心排出量增加,肾血流量增加,使肾滤过率增加,促使利尿也减轻心脏负担,从而可以消除心衰。
(2)洋地黄制剂的选择。
①危急者先用毒毛旋花子甙K、西地兰等,估计需较长时间使用者,用药后4—6小时后开始口服地高辛。
②病情允许可直接选用地高辛,注射用地高辛为口服量的2/3。
地高辛的用法及剂量:
年龄地高辛化量mg/kg
肌肉、静脉注射口服维持量
早产儿0—2周0.0250.030.005
2—4周0.030.040.008—0.010
新生儿0—1周0.030.04
1—4周0.040.05
地高辛可口服或静注,肌注不宜采用,因血清浓度不稳定,且注射部位可产生炎症反应。
紧急时先给首剂地高辛化量的1/3—1/2,余量分2—3次q4—8h给予,末次给后12小时后开始给维持量、为地高辛化量的1/5—1/4Bid(q12h给予)。
急性心衰也可注射西地兰,0.01—0.015mg/kg/次,间隔4—8小时后给予同量,一般用1—2次后12小时给地高辛维持,洋地黄化24小时内化完。
用药注意点:
①用药过程应密切观察患儿心衰是否改善,并根据变化随时调节剂量,以确定疗效。
②新生儿尤其是早产儿易引起洋地黄中毒,因此临床或心电图上发现任何洋地黄中毒的可疑征象均需用心电监护,并暂时停药。
新生儿呼吸衰竭
有导致呼吸功能衰竭的各种原发病史,常见有新生儿窒息、肺炎、肺透明膜病、胎粪吸入综合症、肺出血、颅内出血、先心病等。
本症多出现在各种原发病的极期。
2、临床表现
除有原发病的临床表现外,早期:
呼吸增快(>60次/分)
后期:
呼吸减慢(<20—30次/分),浅表,呻吟样呼吸、节律不整、双吸气、点头样呼吸、下颌呼吸、反复呼吸暂停等。
体征可见鼻扇、三凹征和青紫。
听诊呼吸音减低或可闻干、湿罗音,可有心动过速或过缓,心音低钝、血压下降、末梢循环障碍等症状。
严重者出现昏迷,抽搐等神经系统症状。
诊断标准:
(1)呼吸困难,在安静时呼吸频率持续超过60次/分,或低于30次/分,出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停,三凹征明显,伴有呻吟。
(2)青紫:
除外周性及其他原因引起的青紫。
(3)神志改变:
精神萎靡,反应差,肌张力低下。
(4)循环改变:
肢端凉,皮肤毛细血管再充盈时间延长(足跟部>4秒),心率<100次/分。
血气指标:
①Ⅰ型呼吸衰竭Pa02≤50mmHg
②Ⅱ型呼吸衰竭PaC02≤50mmHg,PaC02≥50mmHg
轻症PaC0250—70mmHg
重症PaC02>70mmHg
临床指标1、2项为必备条件,3、4为参考条件,无条件作血气分析时若具备临床指标1、2项,可临床诊断为呼吸衰竭,积极按呼衰处理。
3、辅助检查
(1)根据各种原发病做相应的检查,如胸片、B超、心电图。
治疗原则
1、治疗原发病。
2、氧疗。
3、改善通气,保持呼吸道通畅。
4、保温及支持疗法。
5、对症治疗。
6、预防与控制感染。
7、以上措施无效者考虑使用呼吸机。
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