公共卫生健康体检表填写注解样板Word文档下载推荐.docx

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与同日期随访血压值一致

右侧

身高

cm

体重

kg

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

1、腰围一尺=2、体质指数超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

此项目65岁以上老年人填写

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

情感状态*

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。

如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。

其他酒换算：

白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒

1是2否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

填写无

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

据实填写，视力值不要太低

听力

1听见2听不清或无法听见

据实填写，眼底检查不需要填写

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

查

体

眼底*

1正常2异常

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

肺

桶状胸：

1否　　2是

呼吸音：

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

心率与脉率一致

腹部

压痛：

包块：

肝大：

脾大：

移动性浊音：

据实填写

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　

不需填写

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

妇科*

外阴

1未见异常2异常

阴道

宫颈

宫体

附件

其他*

辅

助

检

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×

109/L血小板______×

109/L

其他____________________________________

老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+++++不能填写2+3+等

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致

心电图*

老年人查体填写

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

B超*

宫颈涂片*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

老年人查体根据辨识结果填写

气虚质

1是2倾向是

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特秉质

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

高血压患者必须填写此项，在4后横线里填写高血压

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

神经系统疾病

1未发现2有

其他系统疾病

1未发现2有

糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写糖尿病

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

家庭

病床史

建/撤床日期

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致

格式一般用法为口服×

次/日，用量×

mg，用药时间具体到年或月

胰岛素为皮下注射×

单位，用药时间具体到年或月

服药依从性要与随访表上一致

此项必须真实为一票否决项。

2

3

4

5

6

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

只要体检结果有异常的都要写出

高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写

肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常

如尿潜血++

体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

健康指导

1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；

2、对于其它异常者，选择建议复查；

3、出现紧急疾病或收缩压高于180，舒张压高于110；

空腹血糖超过或小于选择建议转诊。

危险因素控制

1、根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。

2、注意体质指数超过24必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减至正常体重（要与随访表最高减5kg区别）。

大体计算为24乘身高两次再减一点，如某人身高为170，计算为24**=目标体重可以填69kg

3、高血压要建议低盐饮食。