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临床分虚实两类。
虚者为气血阴阳亏损,心神失养而致;
实者多由痰火扰心、水饮凌心及瘀血阻脉,气血运行不畅而引起。
虚实之间可以相互夹杂或转化。
本病多为本虚标实证,其本为气血不足,阴阳亏损,其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多虚实夹杂。
病因病机
1.心阴心血不足,心失所养
服苦寒之品,而内伐阳气,或因年老阳虚以及禀赋素弱等,皆可发生心阳虚的悸证。
”
6.气阴两虚,心虚胆怯
若素体心阳不足,复感温热邪毒,日久最易耗气伤阴而成气阴两伤,心气虚无以贯心脉而周行全身,心阳虚心失所养致成心悸、心慌、胸闷等症。
也有因心胆气虚而心失所主,胆气虚怯,而决断失常,则遇事易惊恐不安而致心悸。
如突受惊吓,突遇巨响,突见异物,或登高涉险,心惊神摇,不能自主,并逐渐加剧,而时时心悸不已。
如《济生方》所说:
“惊悸者,心虚胆怯之所致也。
诊断鉴别
(一)诊断
1.自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。
2.伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多梦,颤抖,乏力,头晕等。
中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,肢冷汗出,或见晕厥。
3.发作常有情绪激动、惊恐、紧张、劳倦过度,饮酒饱食等因素而诱发。
4.可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化、
5.测试血压,X线胸部拍片及做心电图,超声心动检查。
(二)鉴别
1.与真心痛鉴别真心痛以心前区或胸骨后剧痛为主症,可同时出现心悸,脉结代,严重者心痛不止,心痛彻背,唇甲发绀或手足青至节,呼吸急促,大汗淋漓甚至晕厥,病情危笃,通过心电图及做心肌酶学检查可进一步区别。
2.与奔豚鉴别奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。
《难经•五十六难》曰:
“发至小腹,上至心下,若奔豚状,或上或下无时”;
《金匮要略•奔豚气病脉证治》篇曰:
“病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。
本病与心悸的鉴别要点为:
心悸为心中剧烈跳动,发自于心;
奔豚乃上下冲逆,发自少腹;
心悸脉多见于结、代、促等象,奔豚多见沉脉;
另外,心电图可作进一步鉴别。
3.与卑惵鉴别《证治要诀•怔忡》描述卑惵症状为“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或倚门后。
见人则惊避,似矢志状”。
卑惵虽有心慌,其病因为“心血不足”,一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现,心电图检查一般无异常,是以神志异常为主的疾病。
辨证论治
(一)辨证要点
1.分清虚实虚者指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。
临床上一般心悸见有神疲、乏力、脉虚者,为心气虚;
见有头晕、色淡、脉细者,为心血虚;
气虚基础上出现畏寒肢冷、面白者为阳虚;
血虚基础上出现少寐多梦、五心烦热、脉细数者为阴虚;
舌紫斑、隐青,脉涩或结代者,多夹瘀;
脘腹痞满,舌苔厚腻,脉滑者,多夹痰。
临床常虚实夹杂,要仔细辨别。
2.辨惊悸、怔忡惊悸多因外因所致,因惊而悸,怔忡多内因而成,外无所惊;
惊悸发作有时,持续时间较短,病情较轻,为心之用病,治疗较易;
怔忡自觉心中惕提,动悸不安,稍劳即发,发作无时,持续时间较长,病情较重,多为心之体病,治疗较难;
二者之间可以相互转化,惊悸日久,可以导致怔忡,怔忡可以因惊而加重。
3.详辨脉象变化脉搏的节律异常为本病的特征性征象,故尚虚辨脉象,如脉率快速型心悸,可有一息六至之数脉,一息七至之疾脉,一息八至之极脉,一息九至之脱脉,一息十至以上之浮合脉。
脉率过缓型心悸,可见一息四至之缓脉,一息三至之迟脉,一息二至之损脉,一息一至之败脉,两息一至之夺精脉。
脉率不整型心悸,脉象可见有数时一止,止无定数之促脉;
缓时一止,止无定数之结脉;
脉来
代,几至一止之代脉,或见脉象乍疏乍数,忽强忽弱。
临床应结合病史、症状,推断脉症从舍。
一般认为,若脉呈数、促而沉细、微细,伴有面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡者,为虚寒之象。
脉见迟、结、代者,一般多属虚寒,其中结脉表示气血凝滞,代脉常由元气虚衰,脉气衰微所致。
凡久病体虚而脉象见弦滑搏指者为逆,病情重笃而脉象见散乱模糊者为病危之象。
4.结合辨病辨证对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断,以提高辨证准确性,如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇;
冠心病心悸,多为阳虚血瘀,或由痰瘀交阻而致;
病毒性心肌炎引起的心悸,初起多为风温干犯肺卫,继之热毒逆犯于心,随后呈气阴两虚,瘀阻络脉证;
风心病引起的心悸,多由风湿热邪杂至,合而为痹,痹阻心脉所致。
病态窦房结综合征多由心阳不振,心搏无力所致。
慢性肺源性心脏病所引起的心悸,则虚实兼夹为患,多心肾阳虚为本,水饮内停为标。
(二)治疗原则
心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者,治当补益气血,调理阴阳,以求气血调畅,阴平阳秘,配合应用养心安神之品,促进脏腑功能的恢复。
心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者,治当化痰,涤饮,活血化瘀,配合应用重镇安神之品,以求邪去正安,心神得宁。
临床上心悸表现为虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。
(三)分证论治
1.心虚胆怯
主症:
心悸不宁,善惊易恐,稍惊即发,劳则加重。
兼次症:
胸闷气短,自汗,坐卧不安,恶闻声响,少寐多梦而易惊醒。
舌象:
舌质淡红,苔薄白
脉象:
动数,或细弦。
分析:
心为神舍,心气不足易致神浮不敛,心神动摇,少寐多梦;
胆气怯弱则善惊易恐,恶闻声响。
心胆俱虚则更易为惊恐所伤,稍惊即悸。
心位胸中,心气不足,胸中宗气运转无力,故胸闷气短。
气虚卫外不固则自汗,劳累耗气,心气益虚,故劳则加重。
脉象动数或细弦为气血逆乱之象。
治法:
镇惊定志,养心安神
方药:
安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。
加减:
①时寐时醒者,加川连、肉桂、②梦中惊醒者,加生龙骨、生牡蛎。
③动则心慌气短者,加太子参、麦冬、五味子。
④恐惧不能独卧者,加炒枣仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。
⑤苔厚腻,脉滑者,加竹茹、枳壳、半夏、胆星。
2.心脾两虚
心悸气短,失眠多梦,思虑劳心则甚。
神疲乏力,眩晕健忘,面色无华,口唇色淡,纳少腹胀,大便溏薄。
舌质淡,苔薄白。
细弱
心脾两虚主要指心血虚,脾气弱之气血两虚证。
思虑劳心,暗耗心血,或脾气不足,生化乏源,皆可致心失血养,心神不宁,而见心悸、失眠多梦。
思虑过度可劳伤心脾,故思虑劳心则甚。
血虚则不能濡养脑髓,故眩晕健忘;
不能上荣肌肤,故面色无华,口唇色淡。
纳少腹胀,大便溏薄,神疲乏力,均为脾气虚之表现。
气血虚弱,脉道失充,则脉细弱。
补血养心,益气安神。
归脾汤。
加减:
①心烦,口干者,加玉竹、麦冬。
②腹胀,纳呆者,加生麦芽、生谷芽。
③心动悸,脉结代者,用炙甘草汤。
3.肝肾阴亏
心悸失眠,眩晕耳鸣。
形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,视物昏花,两目干涩,咽干口燥,筋脉拘急,肢体麻木,急躁易怒。
舌质红少津,苔少或无。
脉象细数。
肾水亏虚,水不济火,心火偏亢,心神不宁,故心悸失眠。
肾主骨生髓,肾阴不足,骨骼失养,故腰膝酸软;
脑海失充,则眩晕耳鸣。
肝开窍于目,主筋,肝阴不足,不能濡目,故视物昏花,两目干涩;
筋失所养,故筋脉拘急,肢体麻木。
阴虚火旺,虚火内蒸,则五心烦热,潮热盗汗;
肝火内炽,故急躁易怒。
阴液亏虚,不能上润,故咽干口燥。
舌质红,少苔,脉细数皆为阴虚之征。
滋补肝肾,养心安神
一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。
①口渴心烦,重用麦冬、沙参加石斛、玉竹。
②阴虚火旺,热象偏重者加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神。
③潮热盗汗加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇。
④便秘加瓜蒌仁。
⑤善惊易怒可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功。
⑥阴虚夹痰热者,加用黄连温胆汤。
⑦阴虚夹瘀热者,加丹参、丹皮、生地、赤芍等。
⑧阴虚而火不旺者,亦可用天王补心丹。
⑨口苦咽燥,热象较著,宜用朱砂安神丸。
4.心阳不振
心悸不安,动则尤甚,形寒肢冷。
兼次症:
胸闷气短,面色晄白,自汗,畏寒喜温,或伴心痛
舌质淡,苔白
虚弱或沉细无力
久病体虚,损伤心阳,心失温养,则心悸不安;
不能温煦肢体,故面色晄白,肢冷畏寒。
胸中阳气虚衰,宗气运转无力,故胸闷气短。
阳气不足,卫外不固,故自汗出。
阳虚则寒盛,寒凝心脉,心脉痹阻,故心痛时作。
阳气虚衰,无力推动血行,故脉象虚弱无力。
温补心阳。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤
①心阳欲脱者,加服黑锡丹。
②夹有瘀血者,加丹参、赤芍、桃仁。
5.水饮凌心
心悸眩晕,肢面浮肿,下肢为甚,甚者咳喘,不能平卧。
胸脘痞满,纳呆食少,渴不欲饮,恶心呕吐,形寒肢冷,小便不利。
舌质淡胖,苔白滑
弦滑或沉细而滑
阳虚不能化水,水饮内停,上凌于心,故见心悸;
饮溢肢体,故见浮肿。
饮阻于中,清阳不升,则见眩晕;
阻碍中焦,胃失和降,则脘痞,纳呆食少,恶心呕吐。
阳气虚衰,不能温化水湿,膀胱气化失司,故小便不利。
苔白滑,脉弦滑或沉细而滑,皆为水饮内停之象。
振奋心阳,化气利水。
苓桂术甘汤
浮肿甚者加真武汤。
6.血瘀气滞
心悸,心胸憋闷,心痛时作。
两胁胀痛,善太息,形寒肢冷,面唇紫暗,爪甲青紫。
舌质紫黯,或有瘀点,瘀斑。
涩,或结,或代。
阳气不足,无力鼓动血行,或寒凝经脉,或情志郁滞等,皆可致心血瘀阻,心脉不畅,而心悸不安。
气机阻滞,不通则痛,故心痛时作。
血瘀气滞,心阳被抑,故心胸憋闷。
脉络瘀阻,故面唇爪甲青紫,舌质紫黯,有瘀点、瘀斑,脉涩、结、代。
两胁胀痛、善太息为气郁不舒之征,形寒肢冷为阳虚寒凝之象。
活血化瘀,理气通络。
桃仁红花煎。
①气滞血瘀者,加柴胡、枳壳、木香;
②阴虚者加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子。
7.痰浊阻滞
心悸气短,胸闷胀满。
食少腹胀,恶心呕吐,或伴烦躁失眠,口干口苦,纳呆,小便黄赤,大便秘结。
舌苔白腻或黄腻。
弦滑。
痰浊阻滞心气,故心悸气短。
气机不畅,故见胸闷胀满。
痰阻气滞,胃失和降,故食少腹胀,恶心呕吐。
痰郁化火,则见口干口苦,小便黄赤,大便秘结,苔黄腻等热象;
痰火上扰,心神不宁,故烦躁失眠。
痰多,苔腻,脉弦滑为内有痰浊之象。
理气化痰,宁心安神。
导痰汤。
①纳呆腹胀,兼脾虚者,加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金。
②心悸伴烦躁口苦,苔黄,脉滑数,可加茵陈、苦参、黄连、竹茹。
或用黄连温胆汤。
8.邪毒犯心
心悸,胸闷,气短,左胸隐痛。
发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴。
舌质红,少津,苔薄黄。
细数,或结代。
外感风热,侵犯肺卫,故咳嗽,发热恶寒。
表证未及发散,邪毒犯心,损及阴血,耗伤气阴,心神失养,故见心悸,胸闷痛;
阴液耗损,口舌失润,故口干渴,舌少津;
气短,神疲乏力乃气虚表现。
舌质红,苔薄黄为感受风热之象,脉细数或结代为气阴受损之征。
清热解毒,益气养阴。
银翘散或生脉散加减。
加减:
①热毒甚者,加大青叶、板蓝根。
②症见纳呆,苔黄腻者,加茵陈、苦参、藿香、佩兰。
③口干渴,加生地、玄参。
参考文献:
《现代中医心病学》苏诚炼沈绍功主编
《惊悸怔忡专辑》朱邦贤编上海科学技术出版社
《古今中医心病方药集成》郑梅生主编
《心病辨治》长春中医学院主编
《冠心病的中西医治疗》王莎萍主编
《实用中医心血管病学》屈松柏
《中医内科学》中医教材
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